崔書丹

摘 要：醫(yī)療保險檔案是關(guān)系民生的重要資源，信息共享有助于為廣大民眾提供更便捷、更高效的醫(yī)療保險服務(wù)，對提高人們幸福感和促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義?，F(xiàn)階段醫(yī)療保險檔案利用率偏低，部分信息資料不完善，數(shù)字化系統(tǒng)不健全，在一定程度上制約了檔案的利用與服務(wù)。應(yīng)采取有效的創(chuàng)新措施，提高醫(yī)療保險檔案的服務(wù)能力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險檔案;信息共享;服務(wù)創(chuàng)新;大數(shù)據(jù)

醫(yī)療保險檔案能夠客觀反映醫(yī)療保險事業(yè)的服務(wù)水平和質(zhì)量，是參與醫(yī)療保險、繳費及享受待遇的重要憑證，事關(guān)醫(yī)療保險檔案相關(guān)人的切身利益，能夠在多個領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。因此，應(yīng)借助現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展契機(jī)，從共享視角出發(fā)，重視醫(yī)療保險檔案信息資源的開發(fā)利用，發(fā)揮其利用價值，更好地服務(wù)廣大參保人員，服務(wù)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。本文試對這一問題進(jìn)行探討。

1醫(yī)療保險檔案功能與利用現(xiàn)狀

醫(yī)療保險檔案管理是整個檔案管理系統(tǒng)的重要組成部分，事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，對于推動我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展起著重要作用。多數(shù)有關(guān)單位能將醫(yī)療保險檔案管理作為本單位管理工作的重要組成部分，積極引進(jìn)現(xiàn)代信息技術(shù)，優(yōu)化管理流程，不斷提高管理效率。與此同時，醫(yī)療保險檔案管理中還存在一些不足和問題。

1.1醫(yī)療保險檔案的功能與價值

醫(yī)療保險檔案是在醫(yī)療保險工作開展過程中所形成的大量文字、圖表、數(shù)據(jù)、圖像、圖片等各種形式的文件材料。這些檔案資料是開展醫(yī)療保險工作最原始的記錄，是整個醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的歷史反映。從醫(yī)療保險檔案的范圍看，主要包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理保險的單位、參保個人和開展零售業(yè)務(wù)的藥店等多個主體。這些主體所形成的眾多檔案資料都是醫(yī)療保險檔案需要收集的對象，所涉及的主體多，材料復(fù)雜，對醫(yī)療保險檔案管理工作提出了更高要求，需要醫(yī)療保險檔案管理部門建立更為立體式的檔案收集體系，進(jìn)一步提升檔案收集的專業(yè)性和全面性。醫(yī)療保險檔案幾乎涉及醫(yī)療保險事業(yè)相關(guān)的所有內(nèi)容，因此具有非常強(qiáng)的實用性功能，是參保人員享受醫(yī)保待遇和獲取相應(yīng)保障的關(guān)鍵憑據(jù)，是我國公共福利事業(yè)進(jìn)步的重要體現(xiàn)，有助于社會平穩(wěn)運行。醫(yī)療保險檔案利用與服務(wù)相關(guān)工作開展至關(guān)重要，只有進(jìn)一步重視和加強(qiáng)醫(yī)療保險檔案信息資源的共享、開發(fā)和利用，才能更好地發(fā)揮醫(yī)療保險檔案的使用價值，進(jìn)而為參保人員帶來更多醫(yī)保服務(wù)。

1.2醫(yī)療保險檔案利用與服務(wù)現(xiàn)狀

從我國醫(yī)療保險檔案管理工作發(fā)展的脈絡(luò)看，醫(yī)療保險檔案創(chuàng)建時間還相對短，雖然正在積極推進(jìn)醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)，但在醫(yī)療保險檔案利用與服務(wù)過程中還存在利用效率不高、規(guī)劃組織不夠系統(tǒng)、共享力度不足等現(xiàn)實困境。

1.2.1醫(yī)療保險檔案利用率不高。由于醫(yī)療保險檔案管理工作很難直接創(chuàng)造效益，因此一些個單位對醫(yī)療保險檔案管理工作重視不足，部分醫(yī)療保險檔案管理人員專業(yè)能力相對低，在醫(yī)療保險檔案開發(fā)利用方面仍然采用傳統(tǒng)工作方式，很難實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案的合理開發(fā)和利用。加之長年累月的醫(yī)療保險檔案沒有得到系統(tǒng)梳理，因此短時間想要提升醫(yī)療保險檔案利用效率是不現(xiàn)實的。部分單位在醫(yī)療保險檔案管理過程中相關(guān)制度機(jī)制建設(shè)不規(guī)范，很多不同類型的醫(yī)療保險檔案混亂存放，不注重醫(yī)療保險檔案信息隱私保護(hù)，在醫(yī)療保險檔案信息利用方面并沒有與業(yè)務(wù)部門取得聯(lián)系，也沒有結(jié)合相關(guān)課題開展醫(yī)療保險檔案信息的整合、開發(fā)和利用，在一定程度上影響了醫(yī)療保險檔案信息價值的發(fā)揮。

1.2.2醫(yī)療保險檔案資料信息不完善。醫(yī)療保險檔案對于個人、社會都有重要作用，但當(dāng)前部分單位在醫(yī)療保險檔案信息資源收集方面的相關(guān)工作開展并不順利，雖然國家出臺了相關(guān)法律法規(guī)，積極推進(jìn)醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)，但一些單位及醫(yī)療保險檔案工作人員仍然受到習(xí)慣性思維影響，在醫(yī)療保險檔案收集方面還存在著不合規(guī)情況，部分醫(yī)療保險檔案管理人員對于紙質(zhì)檔案和電子檔案收集并沒有進(jìn)行仔細(xì)對比，導(dǎo)致了紙質(zhì)檔案與電子檔案收集出現(xiàn)了偏差。特別是在醫(yī)療保險電子檔案收集并沒有形成相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化制度機(jī)制，也沒有相應(yīng)的審核流程，很多醫(yī)療保險檔案內(nèi)容的真實性和完整性難以確認(rèn)。同時醫(yī)療保險檔案在訪問過程中缺少相應(yīng)的登記和審查環(huán)節(jié)，部分醫(yī)療保險檔案數(shù)據(jù)很容易被篡改，無法發(fā)揮其醫(yī)療保險檔案應(yīng)有的憑證價值。

1.2.3醫(yī)療保險檔案管理系統(tǒng)不規(guī)范。規(guī)范、完善的檔案管理信息系統(tǒng)是檔案利用的重要前提和保障。信息共享視角下，醫(yī)療保險檔案利用與服務(wù)需要以信息化為基礎(chǔ)，但當(dāng)前部分單位醫(yī)療保險檔案管理還存在不規(guī)范問題。一是醫(yī)療保險檔案管理系統(tǒng)文件傳輸不合理，醫(yī)療保險檔案與其他文件系統(tǒng)混傳，一旦在傳輸過程中出現(xiàn)醫(yī)療保險檔案信息丟失，很可能會對參保人員甚至參保單位造成非常不利影響。二是醫(yī)療保險檔案管理系統(tǒng)亟待升級。部分單位對醫(yī)療保險檔案管理系統(tǒng)重視不足，沒有充分認(rèn)識到醫(yī)療保險檔案信息資源共享的價值和作用，相應(yīng)地在醫(yī)療保險檔案管理系統(tǒng)、硬件設(shè)施建設(shè)和軟件升級方面資金投入不足，人員配置不完善，醫(yī)療保險檔案管理系統(tǒng)管理不規(guī)范，容易出現(xiàn)醫(yī)療保險檔案信息缺失等問題，在一定程度上影響了醫(yī)療保險檔案信息資源建設(shè)及利用。

2基于信息共享優(yōu)化醫(yī)療保險檔案利用與服務(wù)的實踐要點

信息共享視角下優(yōu)化醫(yī)療保險檔案開發(fā)利用，一方面，應(yīng)充分認(rèn)識信息共享的重要性和必要性，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療保險檔案信息，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療保險檔案信息在收集、管理、開發(fā)、利用過程中能夠有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。另一方面，將大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能技術(shù)運用到醫(yī)療保險檔案利用與服務(wù)過程中，充分發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案信息更大范圍內(nèi)的共享和利用。

2.1加大信息共享力度

相關(guān)單位應(yīng)重視醫(yī)療保險檔案信息共享，并為醫(yī)療保險檔案信息共享創(chuàng)造有利條件。一是加大縱向業(yè)務(wù)協(xié)同。醫(yī)療保險檔案除了要服務(wù)參保人員和業(yè)務(wù)部門之外，還應(yīng)該與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)同。從目前情況看，各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間還沒有實現(xiàn)有效對接，也就無法實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案信息的快速共享和有效銜接，降低了醫(yī)療保險檔案信息資源的利用率。應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計，為醫(yī)療保險檔案在縱向業(yè)務(wù)協(xié)同方面提供制度依據(jù)。還應(yīng)制定醫(yī)療保險檔案信息共享標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)端口的有效銜接，確保醫(yī)療保險檔案信息的快速傳遞和共享。二是實現(xiàn)區(qū)域性醫(yī)療保險檔案信息共享。打造具有區(qū)域特色的信息共享模式，實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案跨區(qū)域、跨層級信息共享。相關(guān)部門應(yīng)充分認(rèn)識到醫(yī)療保險檔案信息共享面臨的復(fù)雜環(huán)境，既要注重人才保障，也要確保持續(xù)的技術(shù)資金投入，這樣才能夠確保醫(yī)療保險檔案信息與個人數(shù)據(jù)信息的相互銜接，確保醫(yī)療保險檔案在區(qū)域內(nèi)快速傳遞，提升醫(yī)療保險檔案信息共享水平。

2.2統(tǒng)一規(guī)范檔案信息

數(shù)字時代背景下，為切實提升醫(yī)療保險檔案管理水平，實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案資源的合理開發(fā)和利用，相關(guān)單位應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)檔案歸檔標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療保險檔案歸檔的全面性和準(zhǔn)確性。一方面，制定統(tǒng)一的歸檔標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)紙質(zhì)醫(yī)療保險檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)型，并將確認(rèn)好的醫(yī)療保險檔案數(shù)據(jù)錄入到醫(yī)療保險檔案數(shù)據(jù)庫中，確保每一個參保人員信息都準(zhǔn)確、真實有效。在醫(yī)療保險檔案信息錄入過程中，對每一個參保人的信息進(jìn)行認(rèn)真核對，明確參保信息的保存期限和保管范圍。另一方面，加強(qiáng)對醫(yī)療保險檔案數(shù)據(jù)的日常維護(hù)。在建立醫(yī)療保險檔案數(shù)據(jù)庫之后，技術(shù)部門應(yīng)加大技術(shù)投入，抵抗黑客攻擊和病毒感染，切實保障醫(yī)療保險檔案信息的安全性。還應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)療保險檔案信息相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)時代發(fā)展趨勢，從便于醫(yī)療保險檔案信息管理角度出發(fā)，調(diào)整醫(yī)療保險檔案管理相關(guān)技術(shù)參數(shù)。

2.3強(qiáng)化大數(shù)據(jù)技術(shù)運用

當(dāng)前大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能技術(shù)在檔案管理中得到了廣泛應(yīng)用，有關(guān)部門和單位也應(yīng)該將先進(jìn)的信息技術(shù)手段運用到醫(yī)療保險檔案管理和服務(wù)工作中。一是實現(xiàn)現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)療保險檔案管理工作的深度融合。當(dāng)前醫(yī)療保險檔案管理已經(jīng)從傳統(tǒng)的人工管理模式向信息化管理模式推進(jìn)，特別是很多單位在醫(yī)療保險檔案管理過程中投入了足夠的人力、技術(shù)和財力，加快了醫(yī)療保險檔案管理的信息化進(jìn)程。在這一背景下應(yīng)引進(jìn)更為先進(jìn)的信息技術(shù)，建立醫(yī)療保險檔案數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案相關(guān)信息的有效整合，并結(jié)合國家相關(guān)政策要求，積極推進(jìn)醫(yī)療保險檔案智能化管理。二是實現(xiàn)現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)療保險檔案服務(wù)工作的有效銜接。應(yīng)充分認(rèn)識現(xiàn)代信息技術(shù)對于醫(yī)療保險檔案信息服務(wù)的支撐作用，實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案管理系統(tǒng)與其他平臺的有效對接，無論是在異地就醫(yī)、參保登記，還是在醫(yī)療費用結(jié)算等方面都可以依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，減少中間環(huán)節(jié)，讓參保群眾在業(yè)務(wù)服務(wù)上盡量少跑腿，通過“一站式”服務(wù)打造，既方便人民群眾，也能夠提升醫(yī)療保險檔案的服務(wù)質(zhì)量。此外，在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的支持之下，還應(yīng)實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案在一定范圍內(nèi)的高效共享，為醫(yī)保政策落實提供科學(xué)依據(jù)與技術(shù)手段。

3基于信息共享優(yōu)化醫(yī)療保險檔案利用與服務(wù)的制度措施

新形勢下，廣大人民群眾對于醫(yī)療保險檔案利用與服務(wù)提出了更高要求，特別是在信息共享視角下，醫(yī)療保險檔案管理部門在檔案信息資源開發(fā)與利用過程中完善相應(yīng)制度機(jī)制，為醫(yī)療保險檔案信息開發(fā)利用和信息共享提供扎實的保障。同時，有關(guān)部門應(yīng)充分認(rèn)識醫(yī)療保險檔案的價值，增強(qiáng)各部門的協(xié)同服務(wù)成果，切實保障醫(yī)療保險檔案信息安全。

3.1完善檔案管理制度

醫(yī)療保險檔案管理工作是一項基礎(chǔ)工作，涉及醫(yī)療保險登記、定點機(jī)構(gòu)認(rèn)定、參保人員相關(guān)業(yè)務(wù)辦理以及醫(yī)療費用審核等多項業(yè)務(wù)，所形成的檔案信息五花八門。為了推進(jìn)醫(yī)療保險檔案管理工作，有必要完善檔案管理制度機(jī)制，為醫(yī)療保險檔案開發(fā)利用與信息共享提供扎實的制度保障。一方面，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險檔案管理需要完善醫(yī)療保險檔案收集制度、醫(yī)療保險檔案歸檔制度、醫(yī)療保險檔案移交制度、醫(yī)療保險檔案保密制度、醫(yī)療保險檔案保管制度、醫(yī)療保險檔案鑒定銷毀制度等。另一方面，加大對醫(yī)療保險檔案管理人員的教育培訓(xùn)，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險檔案管理人員的能力和素質(zhì)，更好地踐行各項制度機(jī)制，切實提升醫(yī)療保險檔案管理質(zhì)量，維護(hù)好參保人的合法權(quán)益。

3.2增強(qiáng)各部門的協(xié)同服務(wù)

醫(yī)療保險檔案信息共享需要多個部門參與，信息共享的最終目的還是服務(wù)社會、服務(wù)參保人員。因此，有必要增強(qiáng)各部門的協(xié)同服務(wù)能力。一方面，政府部門應(yīng)從宏觀層面出發(fā)，由醫(yī)保局牽頭成立醫(yī)療保險檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組，衛(wèi)生管理部門、醫(yī)保部門、行政執(zhí)法部門以及其他相關(guān)部門作為工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，定期召開醫(yī)療保險檔案管理工作協(xié)調(diào)會議，對醫(yī)療保險檔案信息共享以及管理工作存在的具體問題進(jìn)行系統(tǒng)分析，對涉及各個部門的工作責(zé)任要嚴(yán)格落實，切實保障醫(yī)療保險檔案信息共享相關(guān)工作全面推進(jìn)與協(xié)同。另一方面，各個部門也應(yīng)該主動作為，圍繞醫(yī)療保險檔案信息共享出謀劃策，特別是要積極配合醫(yī)療保險檔案管理部門開展相關(guān)服務(wù)工作，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險檔案信息服務(wù)效能，充分發(fā)揮醫(yī)療保險檔案的信息價值和作用。

3.3強(qiáng)化檔案信息安全管理

醫(yī)療保險檔案信息涉及參保人員的個人隱私，因此必須強(qiáng)化對醫(yī)療保險檔案信息的安全管理。一方面，充分認(rèn)識加強(qiáng)醫(yī)療保險檔案信息安全管理的重要性和必要性，無論是信息化建設(shè)，還是技術(shù)引進(jìn)都要以安全作為底線，切實保障引進(jìn)的技術(shù)能夠保護(hù)檔案信息安全。同時要將醫(yī)療保險檔案信息安全工作與管理服務(wù)工作放在同等重要位置，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險檔案管理人員的安全防范意識。另一方面，重視醫(yī)療保險檔案日常維護(hù)，醫(yī)療保險檔案信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫是安全防護(hù)重點，安排專人負(fù)責(zé)相關(guān)安全防護(hù)工作，為相關(guān)服務(wù)器安裝更高級的防火墻，對重要數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，對共享數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，切實保護(hù)醫(yī)療保險檔案信息安全，防止數(shù)據(jù)丟失和泄密。

總之，醫(yī)療保險檔案管理對于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起著重要作用，醫(yī)療保險檔案信息只有更好地共享，才能體現(xiàn)出醫(yī)療保險檔案的信息價值，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險檔案服務(wù)效能。新時代，醫(yī)療保險檔案管理部門在檔案信息利用開發(fā)過程中，應(yīng)采用科學(xué)手段，采取不同方式實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案利用與服務(wù)的效率雙提升，加大對醫(yī)療保險檔案管理人員的教育培訓(xùn)，提高其專業(yè)素養(yǎng)，服務(wù)醫(yī)療保險檔案相關(guān)工作開展。

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（作者單位：吉林省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心）