摘 要：長期護(hù)理保險(xiǎn)雖有一定發(fā)展，但距社會(huì)需求仍有較大差距。長期護(hù)理保險(xiǎn)長服務(wù)周期和主體多元特征，導(dǎo)致實(shí)施過程中易出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，威脅著長期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。因此本文分析了上述風(fēng)險(xiǎn)類型、影響因素等內(nèi)容，并給出相應(yīng)防范對(duì)策，以期促進(jìn)吉林省長期護(hù)理保險(xiǎn)的健康可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：吉林省;長期護(hù)理保險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn);對(duì)策

我國頒布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的的指導(dǎo)意見》文件后，試點(diǎn)城市成功從2016年的14個(gè)增加到現(xiàn)在的49個(gè)，雖然試點(diǎn)工作有序推進(jìn)，但運(yùn)行中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)（道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)），影響著長期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于健康保險(xiǎn)范疇，相對(duì)而言，國外學(xué)者對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的研究起步早，且比國內(nèi)學(xué)者深入。德國、日本、美國等國家將長期護(hù)理保險(xiǎn)作為應(yīng)對(duì)老齡化問題的一項(xiàng)戰(zhàn)略措施相繼推出。德國自 1995 年實(shí)施《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》以來，學(xué)術(shù)界圍繞保費(fèi)繳納主體、私人護(hù)理保險(xiǎn)公司的角色等問題爭論不斷;日本強(qiáng)調(diào)國民自立，2000 年實(shí)施的《介護(hù)保險(xiǎn)法》旨在通過社會(huì)保險(xiǎn)的形式為老年人照護(hù)服務(wù)提供費(fèi)用支撐，規(guī)定 40 歲以上國民強(qiáng)制參與介護(hù)保險(xiǎn)，65 歲以后享受服務(wù)。但面對(duì)人口老齡化逐漸嚴(yán)峻的形勢，學(xué)術(shù)界不斷提出建議，例如 Tadashi Fukui和 Yasushi Iwamoto議提高繳費(fèi)率以積累充足基金;Naoki? Ikegami 和 John? Creighton? Campbell 建議應(yīng)從機(jī)構(gòu)護(hù)理轉(zhuǎn)為在宅護(hù)理。美國開放、自由，學(xué)者 Murray 更多的關(guān)注長期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)市場的作用，認(rèn)為長護(hù)險(xiǎn)應(yīng)由雇主作為工作福利為雇員購買，借此吸引和留住企業(yè)員工。在長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)營管理方面，Wagerhe 和 Creelman分析了美國社會(huì)保險(xiǎn)幾十年運(yùn)營實(shí)踐，提出了改善護(hù)理管理現(xiàn)狀的六條策略。關(guān)于老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度資金需求和供給研究，主要是從需求影響因素來加以研究，而對(duì)需求實(shí)證研究較少。而在供給方面研究，多是停留在老年人護(hù)理服務(wù)體系中供給方面微觀研究，很少上升到制度層面或是從風(fēng)險(xiǎn)分析的角度進(jìn)行進(jìn)一步研究。

一、道德風(fēng)險(xiǎn)及其防范對(duì)策

受道德風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)屬性影響，長期護(hù)理保險(xiǎn)在實(shí)施過程中無法避免道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生并且是潛在風(fēng)險(xiǎn)中破壞性及強(qiáng)的一類風(fēng)險(xiǎn)，道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生也將影響長期護(hù)理保險(xiǎn)健康發(fā)展的正常運(yùn)行，并阻礙其在全國范圍內(nèi)的推廣。道德風(fēng)險(xiǎn)指長期護(hù)理保險(xiǎn)合同訂立之后，參保人可能出現(xiàn)松懈身體狀況關(guān)注、過度醫(yī)療或者隱瞞身體狀況、獲取過度服務(wù)，以及來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療、醫(yī)患合謀虛假報(bào)案等。道德風(fēng)險(xiǎn)主要來源于政府、服務(wù)需求方以及服務(wù)供給方。長期護(hù)理保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)影響主要表現(xiàn)在影響增加長期護(hù)理保險(xiǎn)基金給付風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響長期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展;造成失能老人的服務(wù)需求供給缺失、損害失能人員身體健康狀況、降低居民主動(dòng)參保意愿，進(jìn)而影響護(hù)理服務(wù)需求方需求滿足程度;降低服務(wù)機(jī)構(gòu)信譽(yù)，導(dǎo)致利益受損、造成護(hù)理資源不合理配置，阻礙服務(wù)提升，進(jìn)而影響長期護(hù)理服務(wù)供給方服務(wù)供給積極性。

道德風(fēng)險(xiǎn)的防范可以從拓寬保險(xiǎn)籌資渠道，建立基金共付機(jī)制;優(yōu)化給付方式，明確服務(wù)給付項(xiàng)目;統(tǒng)一失能評(píng)估鑒定機(jī)制，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)完善的失能等級(jí)評(píng)估體系，健全第三方評(píng)估機(jī)制;暢通信息溝通渠道，建立信息共享機(jī)制，強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制。減少長期護(hù)理保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，為長期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展保駕護(hù)航。

二、逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)及其防范對(duì)策

逆向選擇是指長期護(hù)理保險(xiǎn)合同訂立之前，由于投保人與保險(xiǎn)公司之間的信息不對(duì)稱，使得處于信息優(yōu)勢的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的影響因素主要有三個(gè)方面，一是長期護(hù)理保險(xiǎn)意識(shí)存在偏差，有待加強(qiáng);二是核保不完善。核保是防范投保人逆向選擇的主要卡口，但有由于各種原因長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估體系以及細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)不清，保險(xiǎn)公司基層具有醫(yī)療知識(shí)和保險(xiǎn)知識(shí)的專業(yè)核保人員大量缺乏，核保質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。三是保險(xiǎn)行業(yè)缺乏信息共享，增加了核保成本支出以及隱瞞、欺詐事件發(fā)生。四是相關(guān)法律條款為有效保護(hù)被保險(xiǎn)人的長期利益，增加了投保人逆選擇發(fā)生的可能性。比如新《保險(xiǎn)法》引入了“不可抗辯條款”，防止保險(xiǎn)公司濫用合同解除權(quán)，但同時(shí)也降低了投保人的隱瞞成本，增加了投保人逆向選擇發(fā)生的可能性。

逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的防范首先應(yīng)結(jié)合吉林省具體省情制定相應(yīng)的法律法規(guī)，細(xì)致規(guī)范參保者的參保流程、明確長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估體系以及細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、政府、服務(wù)需求方以及服務(wù)供給方的權(quán)利與責(zé)任以及社會(huì)和政府各方的長效監(jiān)督機(jī)制等，使長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施有據(jù)可依，切實(shí)保障參保人員的切身利益。二是完善個(gè)人檔案信息，并錄入個(gè)人護(hù)理檔案相關(guān)系統(tǒng)，有針對(duì)性的進(jìn)行優(yōu)化管理，降低逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)，防止出現(xiàn)“非健康人群驅(qū)逐健康人群”現(xiàn)象。

三、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)及其防范對(duì)策

長期護(hù)理保險(xiǎn)涉及的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)來源主要分成兩類：一類是由投保方風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)和市場風(fēng)險(xiǎn)等構(gòu)成的外部風(fēng)險(xiǎn);一類是由產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、承保風(fēng)險(xiǎn)、理賠風(fēng)險(xiǎn)等構(gòu)成的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容本文認(rèn)為涉及的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)主要有純粹風(fēng)險(xiǎn)（保險(xiǎn)標(biāo)的健康風(fēng)險(xiǎn)偏離定價(jià)假設(shè)，屬于客觀風(fēng)險(xiǎn)范疇，可以預(yù)測控制，但無法完全規(guī)避）、設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)（保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)計(jì)不合理，絕大部分產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)可以避免）、引致風(fēng)險(xiǎn)（逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)，廣泛性、隱蔽性和互相關(guān)聯(lián)性是其主要特點(diǎn)）和關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)療技術(shù)、社保政策、法律制度變化等對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營帶來的不利影響）四個(gè)方面。

經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)防范的首要問題是探索合理的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)管理模式，發(fā)揮政府、服務(wù)需求方以及服務(wù)供給方的積極性，利用各主體自身優(yōu)勢，共同制訂推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行。目前各試點(diǎn)城市風(fēng)險(xiǎn)防控體系已經(jīng)基本建立，但急需統(tǒng)一失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容及支付標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建失能預(yù)防體系，在參保人方面、服務(wù)機(jī)構(gòu)方面、護(hù)理等級(jí)評(píng)估方面、經(jīng)辦部門等方面，盡快建立相應(yīng)的防范機(jī)制。

四、財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)及其防范對(duì)策

按全國老齡辦和中國老齡科學(xué)研究中心專題研究的比例，我國部分失能和完全失能老年人占總體老年人口的19.5%以及期中完全失能老年人占總體老年人口的6. 05%測算可以發(fā)現(xiàn)，截止目前，吉林省部分失能和完全失能老年人將達(dá)到108萬人左右，完全失能老年人將達(dá)到33.6萬人左右。吉林省失能老年人規(guī)模、長期護(hù)理需求均呈現(xiàn)上升態(tài)勢，長期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)壓力逐年提升，財(cái)務(wù)機(jī)制將成為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的關(guān)鍵，亟需解決財(cái)務(wù)制度不健全，籌資水平和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不明確的問題。

財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)防范的措施主要有：第一，選擇財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)低的試點(diǎn)方案進(jìn)行推廣。第二，注重長護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)收入與支出水平之間的匹配程度。第三，加強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)可持續(xù)性的中長期評(píng)估。

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