嚴靜 柯夢楠 汪朝 劉婧妍 葛來安

【摘要】文章介紹葛來安主任治療慢傳輸型便秘的診療思路、治法方藥及臨證經(jīng)驗。該病的基本病機為脾胃虛弱、陰液不足、肝氣郁滯和氣機不暢。葛來安主任認為其證候多為脾虛氣滯兼陰虛證，注重標本兼治，治療上應(yīng)以養(yǎng)陰潤腸、健脾理氣為要。葛來安主任臨床診療立足于辨病辨證，根據(jù)多年臨證經(jīng)驗自擬養(yǎng)陰健脾潤腸方，臨床上可隨證加減，療效頗佳，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】慢傳輸型便秘;脾虛氣滯兼陰虛證;養(yǎng)陰健脾潤腸方

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2022）11-0081-03

慢傳輸型便秘（slowtransitconstipation，STC）屬慢性功能性便秘的一種類型，其在臨床上發(fā)病率較高，它是由于大腸傳導(dǎo)功能障礙、腸內(nèi)容物難以通過所導(dǎo)致而出現(xiàn)糞質(zhì)干硬、排便周期延長甚至排便困難的疾病[1]，可伴有腹部脹痛、食欲欠佳、口干噯氣等癥狀。目前STC的發(fā)病機制尚未明確，大多數(shù)研究者認為其與飲食、藥物、精神、腸道病變、排便動力等因素相關(guān)，臨床上常使用促胃腸動力劑、瀉藥、腸道菌群調(diào)節(jié)劑、微生態(tài)制劑等藥物治療[2]。但運用這些藥物只能暫時緩解便秘的癥狀，停藥后很容易再次發(fā)作，且過度濫用西藥極易導(dǎo)致胃腸道功能失調(diào)，繼而出現(xiàn)惡性循環(huán)，甚至并發(fā)其它癌性病變。同時，長期服用上述藥物容易造成STC患者對藥物的高心理依賴性，嚴重影響其心理健康和生活質(zhì)量，且它們所帶來的藥物不良反應(yīng)及治療費用高等問題也不容輕視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)也更加深入地認識到慢傳輸型便秘的多種診療思想，在治療STC上中醫(yī)藥有著得天獨厚的優(yōu)勢，它強調(diào)整體觀念，主張抓住病因病機，根據(jù)患者個人體質(zhì)的差異，從而合理地辨證用藥，具有毒副作用小、心理依賴性不高、治療費用低廉等特點。

葛來安主任中醫(yī)師系全國名中醫(yī)何曉暉教授的學(xué)術(shù)繼承人，在20余年的臨床診療中涉及中醫(yī)內(nèi)科方向，尤其擅于治療脾胃肝膽方向的疾病，其在慢傳輸型便秘方面有著獨到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將葛來安主任治療STC經(jīng)驗總結(jié)如下。

1病因病機

中醫(yī)將慢傳輸型便秘歸屬于“便秘”“大便難”“秘結(jié)”“脾約”“后不利”等疾病范疇[3]。葛來安主任在多年的臨床診療中，將各代醫(yī)家對便秘的認識與發(fā)病特點相結(jié)合，認為飲食不節(jié)、情志不舒、素體脾虛、感受外邪等可作為便秘的主要病因，其病位主要在大腸，與脾、肺、肝、腎、胃等臟腑密切相關(guān)。如《素問·舉痛論篇》曰：“熱氣留與小腸……則堅干不得出，故痛而閉不通矣”，認為便秘與腸中實熱之邪相關(guān)?！兜は姆āぴ锝Y(jié)》曰：“腸胃受風(fēng)、涸燥秘澀，此證以風(fēng)氣蓄而得之。”認為胃腸感受風(fēng)邪后易導(dǎo)致便秘。《景岳全書·雜證謨曰》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行……此陽虛而陰結(jié)也;下焦陰虛則精血枯燥……此陰虛而陰結(jié)也?！睂⒈忝胤譃殛幗Y(jié)與陽結(jié)，指出和機體陰陽虧虛相關(guān)。

葛來安主任認為慢傳輸型便秘具有病程較長、容易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等特點，其病證多屬本虛標實[4]。并指出本虛多是指脾虛，若脾胃虧虛，難以健運，則無力散精、布精，氣機升降失常，大腸傳導(dǎo)失司，腸道積滯受阻，從而發(fā)生便秘;而標實則多為氣滯，若情志抑郁不舒，則肝氣郁滯不行，氣機失于調(diào)達，不能正常疏泄，則大便停滯不得下。因此，葛來安主任將便秘的基本病機概括為脾胃虛弱、陰液不足、肝氣郁滯、氣機不暢。同時，葛來安主任也受到《難經(jīng)·八難》中“氣者，人之根本也”的啟發(fā)，認為能夠推動和調(diào)控人體各種生理活動的根本在于氣機，因此在用藥時注重調(diào)暢氣機，并且正如“百病皆由脾胃衰而生也”所蘊含的脾胃乃后天之本的思想，在治療便秘時亦注重調(diào)理脾胃，強調(diào)治療便秘應(yīng)以扶正與祛邪并重。葛來安主任在多年的臨床經(jīng)驗中不斷總結(jié)發(fā)現(xiàn)，便秘的病因病機復(fù)雜多樣，辨證分型也包含了很多兼雜證，他認為脾虛氣滯兼陰虛證是STC臨床最常見的證型之一，此類患者大多是由于素體脾胃虛弱，難以運化水谷精微，加之久病難愈易生抑郁，日久則損傷津液，耗傷陰津，久之大腸濡潤不佳，進而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。另外，筆者認為現(xiàn)代人的生活節(jié)奏日益加快，且工作壓力不斷增大、心理負擔(dān)加重、經(jīng)常性熬夜、飲食習(xí)慣不健康等均在一定程度上加快STC的發(fā)展。

2治法方藥

2.1辨證論治《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》中將便秘分為實秘和虛秘，臨床上治療便秘大多采用調(diào)和氣血陰陽、清熱生津、理氣溫中等方法通利大便，但葛來安主任根據(jù)臨床經(jīng)驗，對慢傳輸型便秘的治療注重健脾及理氣，并在此基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰潤腸之品，同時，也認為治療STC應(yīng)以虛實為綱，再結(jié)合其病因病機，將養(yǎng)陰潤腸、健脾理氣作為其基本治則。STC中最常見的證型之一為脾虛氣滯兼陰虛證，癥見：大便干結(jié)或糞便質(zhì)地不硬，但排出困難，臨廁費力，神疲乏力，少氣懶言，易汗出。甚則腹脹，噯氣頻作，伴口干少津，或五心煩熱，或潮熱盜汗，舌淡紅，苔薄白，脈弦細或弱。治療上當(dāng)以健脾理氣、養(yǎng)陰潤腸為法，常用自擬方養(yǎng)陰健脾潤腸方加減治療，藥物組成：白術(shù)、黨參、肉蓯蓉、枳實、萊菔子、麥冬、陳皮、生地、火麻仁、當(dāng)歸、蘆薈、炙黃芪。方中白術(shù)、炙黃芪、黨參健脾補氣;麥冬、生地養(yǎng)陰生津;火麻仁、當(dāng)歸、蘆薈加強潤腸通便功效;萊菔子、枳實、陳皮降氣除滿、調(diào)暢氣機。加減應(yīng)用：氣虛明顯者可重用黨參、炙黃芪，或改用太子參，血虛明顯者可重用當(dāng)歸補血，可酌情加用熟地黃、何首烏等，陰虛明顯者可重用生地、麥冬，或加用沙參、阿膠等。陽虛明顯者可重用肉蓯蓉，或加杜仲、牛膝、肉桂等。

2.2慎用峻下藥大多數(shù)便秘患者都嘗試過服用番瀉葉、大黃等具有瀉下通腑功效的中藥，但是不斷運用瀉下藥來通大便，最終會導(dǎo)致人們對瀉下藥產(chǎn)生耐藥性，可能會出現(xiàn)依賴性，而且存在著很多副作用，這嚴重影響人們的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代研究[5]表明，大黃、番瀉葉等通便藥物中包含蒽醌苷類成分，可使結(jié)腸上皮細胞凋亡，進而導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)腸黑病變甚至結(jié)腸癌的發(fā)生。葛來安主任認為治療便秘應(yīng)當(dāng)遵守“急則治其標，緩則治其本”的原則，在病情危重且辨證為實熱證時可運用通腑藥物以急下存陰，但通腑藥物不宜久用，久用易致臟腑功能嚴重損害，而病情較緩時則應(yīng)注重治本，通過扶正以達到祛邪的目的。另外，葛來安主任認為“標本兼治”在臨床上運用范圍較廣，大多數(shù)便秘患者都可運用這一指導(dǎo)思想。

2.3外治法葛來安主任認為可以通過中藥灌腸的方法來輔助通便，如運用大黃、芒硝、枳實等中藥灌入腸道內(nèi)，使中藥在腸道內(nèi)吸收，從而潤滑腸道、促進腸道的蠕動，從而達到通便的效果，但此方法僅適用于腸胃積熱等實證的患者，虛秘及寒證的患者慎用灌腸法。同時，針灸的效果也很顯著，可運用針灸的治療方法以通利大便，例如便秘一般取背俞穴、腹募穴、下合穴為主，常選大腸俞、天樞、支溝等穴位。實證宜瀉，虛證宜補，寒證可加用艾灸以溫通散寒，腸燥可加合谷、曲池以泄熱。另外，還可選用中藥蒸臍療法[6]以促進藥物在臍部（神闕穴）的吸收從而達到通便、調(diào)和陰陽的目的，此時選用的蒸臍方可依據(jù)患者整體情況選用，因蒸臍療法需要暴露臍部以艾條進行熏蒸，實熱證患者應(yīng)慎用。

2.4注重飲食生活調(diào)理葛來安主任認為便秘患者應(yīng)保證每日心情舒暢，切忌飲食及生活作息混亂，養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣及規(guī)律生活作息以減少甚至避免便秘的發(fā)生。飲食原則：一是三餐需定時定量、規(guī)律進食，避免吃夜宵，可選擇食用清淡、易消化的食物，盡量避免進食油膩、生冷、辛辣刺激等食物，從而促進腸道消化吸收相平衡，避免出現(xiàn)腸道功能紊亂;二是便秘患者可適量補充水果、蔬菜、谷類等富含植物纖維食物以加速食物的運轉(zhuǎn)[7]，增加糞容量，使排便順利，如可食用香蕉、火龍果等有助于腸道蠕動且具備通便作用的水果。生活調(diào)理：一是堅持每日早晨定時排便，養(yǎng)成排便好習(xí)慣，且蹲廁時間應(yīng)控制在5～8min左右，不宜過長，不管早晨有無便意，都應(yīng)養(yǎng)成晨起定時蹲廁的習(xí)慣，這一習(xí)慣養(yǎng)成后可在大腦中形成穩(wěn)定的排便條件反射，繼而發(fā)出心理暗示以促進腸道蠕動，從而可以幫助解決便秘問題;二是便秘患者應(yīng)堅持每日適當(dāng)運動，從而提高自身免疫力，另外，可行腹部按摩操以幫助腸道蠕動，切忌飯后久坐、蹲廁過久等行為。

3驗案舉隅

患者雷某，男，48歲，公務(wù)員。于2020年6月9日初診，主訴：反復(fù)便秘6月余，再發(fā)加重1月，患者訴6月前無明顯誘因出現(xiàn)大便硬結(jié)難解，當(dāng)時2～3日解1次干便，便量正常，當(dāng)時未予重視，近一月來患者便秘程度較前明顯加重，遂立即前往江西省人民醫(yī)院就診，查電子結(jié)腸鏡未見明顯異常，診斷為“慢傳輸型便秘”，予口服枯草桿菌活菌膠囊及乳果糖大便情況未見明顯好轉(zhuǎn)，后患者自行購買番瀉葉口服以通便，藥后癥狀緩解，停藥后大便情況如前?，F(xiàn)癥見：大便硬結(jié)難解，約4～5日解1次，色黑，量偏少，呈羊糞狀，不夾血液及黏凍，努爭乏力，解大便時易汗出，解后覺腹舒，不覺口干口苦，無胃痛胃脹，四肢乏力明顯，活動后易出現(xiàn)氣短，小便正常，納可，入睡困難，多夢，易驚醒，夜寐欠佳。舌體偏干，舌質(zhì)淡暗，苔白稍膩，邊有齒印，脈細弦。查體：心肺未見明顯異常;腹平軟，無壓痛、反跳痛。四診合參，診斷為便秘，證屬脾虛氣滯兼陰虛證，治療當(dāng)以養(yǎng)陰潤腸、健脾理氣為法，方選用養(yǎng)陰健脾潤腸方加減治療，具體方藥如下：白術(shù)35g，黨參15g，薏苡仁20g，生地30g，麥冬20g，玄參10g，當(dāng)歸10g，火麻仁30g，肉蓯蓉30g，芒硝8g，枳實15g，懷牛膝10g，酸棗仁20g。14劑，日1劑，以水煎服150mL，于晚上9點一次性服藥，再于第二天早晨7點定時蹲廁。囑患者平時飲食要清淡，保證每日喝水量在1500～2000mL左右，多食新鮮蔬菜及水果。2020年6月23日二診，患者上述癥狀減輕，大便硬結(jié)難解、排便費力、量少等癥狀緩解，排便時間間隔縮短為3日行1次，量較前稍多，無口干口苦，四肢乏力減輕，食納可，夜寐好轉(zhuǎn)，小便正常，舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，脈細弦。用藥：按初診方去薏苡仁、芒硝，加用杏仁10g。14劑，服用方法及注意事項如前。2020年7月6日三診，患者排便稍費力，糞質(zhì)變軟，大便1～2日行1次，解大便時無汗出，無腹痛腹脹，無頭暈乏力，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。按二診方續(xù)服7劑。囑患者平時注意飲食和生活調(diào)理。后隨訪1年，全身無明顯不適，諸癥消失，未訴復(fù)發(fā)。

按語：患者中年男性，曾借助通瀉藥物以緩解便秘癥狀，一定程度上會損害人體津液;患者素體脾胃虧虛，難以健運，氣機升降失常導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，從而大便硬結(jié)難解;脾氣虛則見努爭乏力、汗出氣短;陰虛津少可見舌體偏干;情志抑郁不舒，則肝氣郁滯大便不行，故見大便量偏少、夜寐欠佳、脈弦;氣滯則血阻，舌質(zhì)淡暗提示體內(nèi)有瘀血。四診合參，屬脾虛氣滯兼陰虛證，治以養(yǎng)陰潤腸、健脾理氣為主，選用葛來安主任自擬養(yǎng)陰健脾潤腸方加減治療，初診方中選用白術(shù)、黨參健脾補氣;生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰生津;火麻仁、當(dāng)歸、肉蓯蓉、芒硝加強潤腸通便功效;枳實降氣除滿、調(diào)暢氣機;薏苡仁祛濕健脾;懷牛膝活血、引血下行;酸棗仁養(yǎng)血安神。二診時患者大便情況有所好轉(zhuǎn)，可在初診方中去薏苡仁、芒硝等以防峻下傷陰，并加用杏仁以潤燥緩?fù)ù蟊?。三診時患者大便基本轉(zhuǎn)好，可繼續(xù)服用二診方7天使腸腑功能恢復(fù)正常，以穩(wěn)固療效。葛來安主任在多年的臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，采用晚上9點一次性服藥的方法，藥物可以在睡眠期間起效，促進胃腸動力，再于第二天早晨7點定時蹲廁，則可以起到良好的療效。

4小結(jié)

STC是一種臨床常見病、多發(fā)病，目前對其發(fā)病機制尚不清楚，但慢傳輸型便秘的病程長、治療過程緩慢，正在不斷地影響人們的日常生活質(zhì)量。

目前西醫(yī)對STC的治療主要有口服西藥、外科手術(shù)等方法，但療效均欠佳。葛來安主任在慢傳輸型便秘的治療上，謹守標本兼治的原則，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認為脾虛氣滯兼陰虛為STC常見的證型之一，認為便秘主因有脾胃虛弱、陰液不足、肝氣郁滯、氣機不暢。治療上以養(yǎng)陰潤腸、健脾理氣作為其基本治則，并指導(dǎo)便秘患者合理進行飲食、生活調(diào)理，根據(jù)不同患者的情況選用中醫(yī)外治法，患者停止治療后不易復(fù)發(fā)，從而提高患者預(yù)后生活質(zhì)量、減輕心理負擔(dān)，全面調(diào)理整體情況，療效顯著。

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（收稿日期：2021-10-08編輯：黃麗君）

基金項目：江西省南昌市科技計劃項目（編號：20192BBGL70036）。

作者簡介：嚴靜（1996-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)脾胃肝膽。E-mail：13247089852@163.com

指導(dǎo)老師：葛來安（1968-），男，漢族，博士，主任醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向為脾胃肝膽。E-mail：13970998757@163.com