孫墨淵 楊光耀 王秋苑 楊玉霞 賈宇東 劉又文

【摘要】文章總結(jié)了劉又文教授治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱的經(jīng)驗和用藥特點，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱屬于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”的范疇。劉又文教授認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱的發(fā)病原因在于患者術(shù)后臟腑肢體氣血耗傷導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻、氣血虧虛或感染邪毒，治療時針對上述病因采取活血化瘀、益氣補血以及清熱解毒的方法，取得了良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】劉又文;全髖關(guān)節(jié)置換;術(shù)后發(fā)熱;治療經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標(biāo)志碼】A【文章編號】1007-8517（2022）11-0070-04

ProfessorLiuYouwen′sExperienceintheTreatmentofFeverafterTotalHipArthroplasty

SUNMoyuan1YANGGuangyao1WANGQiuyuan1YANGYuxia2JIAYudong2*LIUYouwen2△

1.HenanUniversityofChineseMedicine，Zhengzhou450003，China;

2.LuoyangOrthopedic-TraumatologicalHospitalofHenanProvince（HenanProvinceorthopaedicHospital），Luoyang471002，China

Abstract：Thispapersummarizesprofessorliuwenagainaftertotalhipreplacementheatingtreatmentexperienceandthecharacteristicsofthedrug，feveraftertotalhiparthroplastybelongstothecategoryoftraditionalChinesemedicine“internalheat”，andprofessorwenliuthinksfeverbecausethehaircauseofdiseaseinpatientsaftertotalhiparthroplastybodybloodlosspostoperativeviscerainjuryleadingtobloodstasisresistance，deficiencyofqiandblood，orinfectionpathogenicpoison，Duringthetreatment，ProfessorLiuYouwentookthemethodsofactivatingbloodandremovingbloodstasis，supplementingqiandsupplementingblood，clearingheatanddetoxifying，andachievedgoodtherapeuticeffect.

Keywords：LiuYouwen;TotalHipArthroplasty;PostoperativeFever;TreatmentExperience

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換（totalhiparthroplasty，THA）的手術(shù)技術(shù)日益成熟，是治療股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折或股骨頭壞死的有效治療手段[1]。根據(jù)2017年發(fā)布的專家共識，THA適用于各種髖部疾病引起的髖關(guān)節(jié)功能顯著障礙[2]。但是THA術(shù)后發(fā)熱也逐漸成為了臨床中困擾醫(yī)護人員及患者的難題，據(jù)國外的一項研究[3]統(tǒng)計，行THA的患者約有36%出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱的癥狀。若患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱的癥狀，不僅會給患者生理上帶來痛苦，還會對其心理上造成傷害，影響了患者術(shù)后的快速康復(fù)，同時增加了患者經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)。由此可見，THA術(shù)后發(fā)熱已經(jīng)成為了臨床中亟待解決的難題。THA術(shù)后發(fā)熱屬中醫(yī)學(xué)中“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇。劉又文教授為河南省名老中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)毛天東教授，從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗豐富，擅長治療髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，效果顯著。筆者有幸跟隨劉又文教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療THA術(shù)后發(fā)熱的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同行。

1病因病機

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽盛則身熱?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中記載到“陰虛則內(nèi)熱?！眲⒂治慕淌谡J(rèn)為，內(nèi)熱的原因在于“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。行THA的患者多為髖部骨折或股骨頭壞死，高齡且體質(zhì)較差者占絕大多數(shù)，在感受跌撲損傷致病的同時又受到麻醉、手術(shù)及術(shù)中出血的影響，術(shù)后臟腑血脈俱虛，一旦手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)后護理不佳，則會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱。劉又文教授認(rèn)為，本病病機較為復(fù)雜，但總體病機為病人術(shù)后肢體臟腑氣血耗傷，體質(zhì)較差，或體內(nèi)瘀血阻滯、或氣血虛弱、甚或感染邪毒等各種因素導(dǎo)致陰陽失調(diào)而發(fā)熱。

1.1瘀血內(nèi)阻劉又文教授認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻是導(dǎo)致THA術(shù)后發(fā)熱的重要原因之一?！鹅`樞·癰疽》篇曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱?！睂τ谛蠺HA的患者，術(shù)前或因跌撲損傷造成髖部骨折，體內(nèi)已有瘀血產(chǎn)生，手術(shù)又不可避免的對部分皮膚、肌肉、筋膜以及骨骼等組織造成損傷，再者，創(chuàng)傷及手術(shù)會導(dǎo)致患者身體機能衰弱，營衛(wèi)之氣運化血液之力不足，瘀血阻滯于經(jīng)絡(luò)之中，產(chǎn)生內(nèi)熱，因此在術(shù)后易發(fā)生瘀血壅滯導(dǎo)致的發(fā)熱。

1.2氣血虧虛劉又文教授認(rèn)為，雖然患者在感受跌撲損傷時受傷的多為其肢體關(guān)節(jié)，但人體是個統(tǒng)一的整體，氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑、筋骨之間互相影響，正如《在體類要》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和。”因此，患者在損傷及行THA術(shù)后出現(xiàn)氣血虛弱，也是導(dǎo)致發(fā)熱的一個原因。對于行THA手術(shù)的患者在術(shù)中難免出血，若術(shù)后護理不當(dāng)則會導(dǎo)致術(shù)后慢性失血，以致肢體失去濡養(yǎng)，血本屬陰，陰血不足則無法制陽，《證治匯補·發(fā)熱》曰：“血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱?！蓖瑫r血能載氣，失血日久則氣虛，中氣不足則陰火內(nèi)生，故而發(fā)熱。劉又文教授認(rèn)為THA患者在術(shù)后氣虛和血虛常同時出現(xiàn)，因此把其統(tǒng)一歸為氣血虛弱導(dǎo)致的發(fā)熱比較合理，但在具體辨證時要有所側(cè)重，不能一概而論。

1.3感染邪毒雖然THA技術(shù)在臨床上已相對成熟，但若因患者術(shù)前體質(zhì)較差或手術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)時間過長等原因，造成患者傷口及假體感染邪毒，也是導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)熱的一個重要原因[4]。劉又文教授認(rèn)為，THA患者術(shù)后血脈俱虛，邪毒趁虛入侵，損傷其經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，并于瘀血相搏，正邪交爭，故而發(fā)熱。嚴(yán)重者可發(fā)為附骨疽，《外科大成》形容附骨疽“初起則寒熱交作，稍似風(fēng)邪;隨后筋骨作痛，不紅不熱，疼至徹骨。甚者不能曲伸”。中醫(yī)經(jīng)典書籍中對附骨疽的描述類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急、慢性骨髓炎，其病因病機是患者筋骨受損后復(fù)感邪毒入侵，邪熱蘊結(jié)，留滯于血脈骨骼筋肉中發(fā)而為疽。

2臨證經(jīng)驗

劉又文教授認(rèn)為中藥辨證用藥治療THA術(shù)后發(fā)熱效果較好，副作用小，有利于患者快速康復(fù)。因此根據(jù)THA術(shù)后發(fā)熱的特點，認(rèn)為由于患者在術(shù)后氣血耗傷，體質(zhì)較弱因此在治療本病時要準(zhǔn)確辨證、審慎用藥，根據(jù)患者自身情況辨證論治，攻邪與補虛相結(jié)合。

2.1瘀血內(nèi)阻型此證型多為患者受傷導(dǎo)致體內(nèi)瘀血聚集，圍手術(shù)期身體機能較弱，人體運化血液的能力衰退，又復(fù)感手術(shù)傷害，瘀血阻滯于筋脈肌肉經(jīng)絡(luò)中，故而發(fā)熱。臨床可見患者午后或入夜發(fā)熱，或自覺患肢發(fā)熱伴疼痛，痛處固定，口燥咽干，面色晦暗，舌質(zhì)紫黯或有瘀點，脈弦澀。治以活血化瘀，清熱消腫，方用桃紅四物湯加生地、牛膝、柴胡、丹參、甘草。具體組成為：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍各15g，牛膝、丹參各12g，柴胡9g，甘草6g。方中桃仁、紅花作為一組經(jīng)典對藥，有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效?！侗静菥V目》中記載桃仁功效為“桃仁行血”，同時也記載紅花的功效為“活血潤燥，止痛散腫，通經(jīng)”;當(dāng)歸、川芎活血補血，消腫止痛;生地熟地配合使用，既能清熱涼血，又能補益肝腎，填精益髓;赤芍、丹參清熱涼血，活血止痛;牛膝逐瘀通經(jīng)，引血下行，又能引藥直達患肢;柴胡退熱升陽，和解表里;甘草調(diào)和諸藥。配伍之后，共奏活血化瘀、清熱消腫之功效。

2.2氣血虧虛型此證型患者多為年老體弱，身體機能較差，氣血生化乏源，或遇跌撲損傷行THA手術(shù)治療，術(shù)后隱性失血較多，最終肢體失去濡養(yǎng)，氣血兩虛，陰液不足，無以制約體內(nèi)陽氣，故而發(fā)熱。臨床可見患者以低熱為主，或伴患肢隱痛，頭暈眼花，倦怠乏力，少氣懶言，面白少華，唇甲色淡，自汗，舌淡，苔薄白，脈細(xì)澀。治以益氣養(yǎng)血，補氣生血，方用當(dāng)歸補血湯加熟地、白芍、川芎、黨參、柴胡、白薇、甘草。具體組成為：黃芪30g，熟地、白芍、川芎、黨參各12g，柴胡、白薇9g，當(dāng)歸、甘草各6g。方中黃芪用量五倍于當(dāng)歸，一是用黃芪益氣固表，二是以黃芪大補肺脾之氣，以資生血之源，《藥性賦》中評價黃芪“溫分肉而實腠理，益元氣而補三焦”，為補虛之良藥;當(dāng)歸養(yǎng)血活血，善治血虛諸證，與黃芪配伍，氣血同補，虛熱自退;黨參補中益氣，養(yǎng)血生精;川芎補血活血行氣;白芍柔肝養(yǎng)血，善治血虛引起的四肢攣痛;熟地滋陰補血;柴胡和解表里兼有退熱功效;白薇善治清退虛熱，善治血虛發(fā)熱;甘草調(diào)和諸藥。方中諸藥各司其職，有益氣養(yǎng)血，營衛(wèi)并補，使有形之血生于無形之氣的特點。

2.3感染邪毒型此證型患者多因術(shù)后氣血耗傷，血脈俱虛，或因術(shù)中操作不當(dāng)，或因患者自身體質(zhì)較差，導(dǎo)致濕熱邪毒趁機入侵人體，與體內(nèi)瘀血結(jié)合，造成患肢假體或傷口出現(xiàn)感染，正邪交爭，故而發(fā)熱。臨床可見患者高熱寒戰(zhàn)，患肢紅腫灼熱，疼痛拒按，心煩口渴，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。治以清熱解毒，化瘀通絡(luò)，方用仙方活命飲去穿山甲加黃芪、土茯苓、川芎。具體組成為：金銀花、黃芪各15g，當(dāng)歸、赤芍、土茯苓、貝母、皂角刺、乳香、沒藥、川芎、天花粉各12g，陳皮、防風(fēng)、白芷各9g，甘草6g。方中金銀花性甘寒，《本草求真》中評價其為“外科治毒通行要劑”，功擅清熱解毒消癰;黃芪脫毒排膿，斂瘡生肌，又能益氣固表，與金銀花合用，解毒同時補氣，利于傷口恢復(fù);當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥、川芎補血活血，通絡(luò)消腫;土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)，擅治筋骨疼痛，癰瘍腫脹;天花粉、貝母清熱散結(jié)，消腫排膿;防風(fēng)、白芷勝濕止痛，除濕散結(jié)，又有解表功效，可透邪外出;皂角刺托毒排膿;陳皮理氣燥濕;甘草調(diào)和諸藥，此方配伍之后，體現(xiàn)其既能清熱解毒，化瘀通絡(luò)，又能補血活血，行氣燥濕的配伍特點。

3驗案舉隅

患者，男，65歲，2020年10月7日以“左側(cè)股骨頸骨折”為診斷收治入院，于2020年10月9日在全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后1天出現(xiàn)低熱，體溫37.8℃，伴患肢隱痛，頭暈眼花，倦怠乏力，食欲不振，面白少華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。血常規(guī)顯示患者紅細(xì)胞計數(shù)為3.53×1012/L;血紅蛋白計數(shù)為96g/L。西醫(yī)診斷：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬氣血虧虛型。治法：益氣養(yǎng)血，補氣生血。處方：黃芪30g，熟地12g，白芍12g，川芎12g，黨參12g，牛膝9g，杜仲9g，柴胡9g，白薇9g，當(dāng)歸6g，甘草6g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。服藥期間飲食以高蛋白、低脂肪為主，4天后患者體溫恢復(fù)正常，患肢疼痛明顯好轉(zhuǎn)，7天后復(fù)查血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白均正常，出院回家休養(yǎng)。

2020年10月30日復(fù)診：患者訴患肢疼痛較之前減輕，低熱、頭暈眼花等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但偶爾有倦怠乏力，食欲不振等癥狀，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。故在初診方基礎(chǔ)上加茯苓15g，山藥15g，同時加大黨參用量至20g，共7劑。患者服藥后訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適，后期隨訪患者情況穩(wěn)定。

按語：本案患者為65歲中老年男性，《素問·上古天真論》曰：“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”因此患者在步入中老年后天癸逐漸枯竭，肝腎虧虛，不僅腎主骨的能力衰弱，全身各個臟腑的機能都逐漸變差，患者又遭遇意外傷害導(dǎo)致股骨頸骨折，住院行手術(shù)治療期間需長期臥床，氣血生化乏源，最終導(dǎo)致肢體失于濡養(yǎng)，氣血兩虛，無法制約體內(nèi)陰液，故出現(xiàn)低熱，頭暈眼花，倦怠乏力，食欲不振，面白少華等癥狀，患者舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，符合氣血兩虛的舌象脈象表現(xiàn)。由于患者年齡較大，體質(zhì)虛弱，針對患者術(shù)后氣血虧虛，陽浮于外故而發(fā)熱的病因病機，劉又文教授以補氣生血的當(dāng)歸補血湯為基礎(chǔ)，配伍各種入肝、脾兩經(jīng)的益氣補血類藥物，滋養(yǎng)氣血生化之源的同時調(diào)理血海氣機，同時適當(dāng)加以補益肝腎的藥物以強筋壯骨。方中當(dāng)歸與黃芪合用，使有形之血生于無形之氣，氣血雙補，以退虛熱，且黃芪用量五倍于當(dāng)歸，以滋生血之源，同時大補肺脾之氣;川芎、白芍、熟地三藥合用，兼具了補血理氣止痛;同時調(diào)理全身氣機，柴胡、白薇清退虛熱的同時疏肝理氣;患者年老體弱肝腎虧虛，故用杜仲、牛膝補肝腎強筋骨，牛膝還有引血下行，引藥下行之功效，可引導(dǎo)藥效直達病所;黨參、甘草與諸藥合用，既能發(fā)揮其補中益氣的功效，還能健脾和中，以滋氣血生化之源，且甘草還能調(diào)和諸藥。二診患者癥狀明顯減輕，但仍有氣虛癥狀，故用原方加茯苓山藥健脾益氣，服藥后患者癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪未有不適。

4小結(jié)

隨著我國社會老齡化現(xiàn)象日益加重[5]以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，THA已成為一種常見的、成熟的骨科手術(shù)，但THA術(shù)后發(fā)熱也逐漸成為阻礙患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素，THA術(shù)后發(fā)熱在診斷上難度不大，但如何準(zhǔn)確辨證的同時合理用藥，是其治療方面的一大難點。本文從理、法、方、藥等各個角度闡述了劉又文教授治療THA術(shù)后發(fā)熱的經(jīng)驗，本病致病因素復(fù)雜，但總體與患者術(shù)前感受損傷，術(shù)后肢體臟腑氣血虧虛有關(guān)，辨證時要從患者整體的身體情況入手，同時準(zhǔn)確把握其病因病機，充分考慮各種病理產(chǎn)物對患者病情的影響，以免貽誤病情。在治療方面，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)中藥在治療THA術(shù)后發(fā)熱方面的優(yōu)勢，在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上根據(jù)患者自身情況審慎用藥，攻補兼施，在最大程度上減輕患者痛苦的同時，把患者的身體狀況調(diào)理到一個相對健康的狀態(tài)。

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（收稿日期：2021-10-08編輯：黃麗君）

基金項目：河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題（2021ZY2231）。

作者簡介：孫墨淵（1993-），男，漢族，碩士研究生在讀，醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治腰髖疾病的臨床研究。E-mail：smy14@qq.com

通信作者：賈宇東（1984-），男，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治腰髖疾病的臨床研究。E-mail：jiayudong2ci@126.com

指導(dǎo)老師：劉又文（1963-），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治腰髖疾病的臨床研究。E-mail：liuyouwen543@sina.com