[ 摘要 ]黨的十八大以來，我國醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進并取得顯著成就，短時間內建立起世界上規(guī)模最大、覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保險體系。2020年，中央文件指出，我國要加快構建多層次醫(yī)療保險體系，并強調商業(yè)健康保險要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用?！盎莪偙！闭窃诖吮尘跋庐a(chǎn)生。本文旨在根據(jù)“惠瓊?！钡陌l(fā)展現(xiàn)狀，分析海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險情況，同時說明惠瓊保對多層次醫(yī)療保障體系的補充作用，并對其發(fā)展過程中存在的問題提出相應的建議。

[ 關鍵詞 ]多層次醫(yī)療保障體系;城市定制保險;惠瓊保

中圖分類號：F84

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1672-0407.2022.06.003

2020年10月29日發(fā)布的《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二O三五年遠景目標的建議》提到，我國要加快構建多層次醫(yī)療保障體系，并強調商業(yè)健康保險要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用。但是，就目前情況來看，我國商業(yè)健康保險覆蓋面較窄，投保比率較低?，F(xiàn)有的商業(yè)健康保險的投保要求較為嚴格且保險費用較高，無法滿足廣大居民的多層次健康保障需求。隨后，城市定制型保險成為促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的嘗試。2020年以來，城市定制型保險產(chǎn)品呈爆發(fā)式增長，已有超過60個城市推出近百款城市定制醫(yī)療保險，參保人數(shù)超過2500萬。作為銜接基本醫(yī)保的醫(yī)療補充險“惠瓊保”，是由地方政府背書、保險公司承保，面向基本醫(yī)療保險參保人員的普惠型補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，相比一般商業(yè)醫(yī)療保險，能對社保保障不足的群體和部分范圍予以補充，具有較高的社會價值。

1 海南“惠瓊?！钡那闆r

1.1 參保情況

自2020年10月30日至2021年01月31日，總參保人數(shù)超過90萬，其中，45歲以下為大多數(shù)，占比60%，80歲以上的老人有13751位。實際參保年齡區(qū)間是0-107歲。?？谑袨椤盎莪偙！逼占奥首罡叩牡貐^(qū)。截至2021年12月31日，最高理賠為64.53萬元。

1.2 參保人群

“惠瓊?！眳⒈Ｈ巳号c海南省基本醫(yī)保一致，所有海南省基本醫(yī)保參保人（包括城鄉(xiāng)居民、企事業(yè)單位職工、公務員等）都可參保，不分年齡，不限職業(yè)。相較于商業(yè)的百萬醫(yī)療保險，參保人群的范圍更廣泛，商業(yè)百萬醫(yī)療保險的參保對象一般來說都會有年齡、職業(yè)、性別以及是否有既往癥等的限制。

1.3 參保價格

海南省首推的“惠瓊保（2021版）”有兩種保障方案：A款——2020年繳費標準為每人每年59元，保險報銷最高可至110萬元。B款——2020年繳費標準為每人每年88元，包含樂城特藥險，保險報銷最高可至210萬元。海南省推出的“惠瓊保（2021版）”吸引了許多海南人民。

2 海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的情況

2.1 人均住院費用

中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2021數(shù)據(jù)顯示，2020年海南省住院病人人均醫(yī)藥費為11645.1元，其中，藥費為3244.6元，檢查費為955.3元，手術費為802.3元。公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費用為11871.8元，包括醫(yī)藥費3279.8元，檢查費947.6元，手術費770.4元。

2.2 人均門診費用

中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2021數(shù)據(jù)顯示，2020年海南省門診病人次均醫(yī)藥費為324.6元，其中藥費為128.6元，檢查費為61.2元。其中，公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費為304.9元，包括藥費132.3元，檢查費為60.3元。

2.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

在一個年度內首次發(fā)生醫(yī)療費用（含門診慢性特殊性疾病和住院）的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準為：一級定點醫(yī)療機構100元，二級定點醫(yī)療機構300元，三級定點醫(yī)療機構350元。一個年度內起付線累計計算。對于特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設起付線。住院費用超過基本醫(yī)療保險封頂線部分，如滿足相關條件，超出部分可在大病醫(yī)療保險進行報銷。

2.4 報銷比例

2.4.1 海南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷三重保障

第一重保障：普通門診。報銷比例分別為：一級及以下定點醫(yī)療機構報銷60%;二級定點醫(yī)療機構報銷50%。最高限額：年度累計最高支付限額為300元，計入統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額。每日最高支付限額為40元。

第二重保障：門診慢性特殊疾病、住院。報銷比例分別為：一級定點醫(yī)療機構報銷90%;二級定點醫(yī)療機構報銷75%;三級定點醫(yī)療機構報銷65%。最高限額：年度累計最高支付限額為15萬元。

第三重保障：大病保險。報銷比例為60%～90%，分段報銷。最高限額：年度累計最高支付限額為30萬元。

2.4.2 海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不能報銷的部分

2.4.2.1 自費部分。比如一些進口藥、新藥，屬于丙類藥的，還有一些大型檢查。自費部分不報銷，需要個人全部承擔。

2.4.2.2 自付部分。需要個人部分負擔約20%，剩余計入社保報銷的范圍進行比例報銷。

2.4.2.3 普通疾病導致的門診全部不能報銷。

2.4.2.4 重大疾病導致的門診超過每月定額部分，不能報銷。

2.4.2.5 起付線以下不報銷，封頂線以上部分基本醫(yī)療保險不報銷。

3 “惠瓊?！睂Ｄ铣青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補充作用（以“惠瓊保B款”為例）

3.1 對于醫(yī)保內住院、門特門慢醫(yī)療

假設被保險人醫(yī)療費用為2萬元，則“惠瓊保”不予以報銷;若被保險人醫(yī)療費用為5萬元，則報銷2.4萬元：（5萬元-2萬元）×80%=2.4萬元;若被保險人醫(yī)療費用為10萬元，則報銷6.4萬元：（10萬元-2萬元）×80%=6.4萬元;若被保險人醫(yī)療費用為20萬元，則報銷14.4萬元（（20萬元-2萬元）×80%=14.4萬元）;若被保險人醫(yī)療費用為30萬元，則報銷22.4萬元：（30萬元-2萬元）×80%=22.4萬元;被保險人合理醫(yī)療費累計超過45的部分，按100%報銷比例予以報銷。若被保險人醫(yī)療費用為100萬元，則報銷55萬元：100萬元-45萬元=55萬元。若投保人在一年可以報銷的金額累計加起來超過100萬元，那么最多也只能報銷100萬元。

3.2 對于醫(yī)保外住院自費藥

無論投保人自付費用多少，“惠瓊?！倍冀o予報銷，免賠額都為2萬元，并且報銷比例都為50%;但投保人一年可以報銷的金額累計加起來超過10萬元，那么最多也只能報銷10萬元。如城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用為2萬元，則不予以報銷;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用為45萬元，則報銷21.5萬元：（45萬元-2萬元）×50%=21.5萬元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用為100萬元，則報銷49萬元：（100萬元-2萬元）×50%=49萬元。

3.3 對于特藥醫(yī)療

無論投保人自付費用多少，“惠瓊保”都予以報銷，并且無免賠額，百分之百報銷，但投保人一年可以報銷的金額累計加起來超過100萬元，那么最多也只能報銷100萬元。如城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用為2萬元，則報銷2萬元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用為100萬元，則報銷100萬元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用為200萬元，則報銷100萬元。

4 現(xiàn)存問題與建議

在現(xiàn)代優(yōu)越的生活條件下，健康是最具普遍性的民生訴求。筆者認為每個人都應該有一份屬于自己的健康保障。這是因為每個人都有遭受病患的可能，在大病面前，保險顯得十分重要，如果沒有為自己投保一份保險，那么在患病時就會顯得很無力。但只有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是遠遠不夠的，而傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險對于海南大多數(shù)老百姓來說，保費還是相對偏高。此時，大家就可以選擇由政府主導、保險公司推出的“惠瓊?！薄！盎莪偙！弊鳛橐豢顬榉瞻傩斩瞥龅钠栈菪捅ｋU，盡管存在一些短板，但還是具有低價格、廣覆蓋、普惠性等特點，對于有效防止因病致貧、因病返貧具有積極意義。尤其對于老人及有過重大疾病史的人群有重要的意義。

4.1 存在的問題

4.1.1“惠瓊?！碑a(chǎn)品可持續(xù)性不長

“惠瓊保”采取的是“一年一審核，一年一續(xù)?！钡哪Ｊ?，未來可能在續(xù)保方面存在問題。首先，該產(chǎn)品的投保人大都為非健康群體，這樣會給保險公司帶來利潤持續(xù)虧損的可能，那么保險公司有可能就會增加未來年份保費以及縮小保險責任范圍，這就會影響保險需求，在次年，投保人可能就沒有意愿續(xù)保。其次，若保險公司認為“惠瓊保”不能為他們帶來利潤，也有可能主動下架此產(chǎn)品，這樣也會導致產(chǎn)品的可持續(xù)性不長。最后，由于“惠瓊?！碑a(chǎn)品受眾面較大，且由海南省政府背書，若“惠瓊保”產(chǎn)品的續(xù)保出現(xiàn)問題，對于政府的公信力和保險行業(yè)的形象都會造成一定的影響。

4.1.2 融合機制不完善

“惠瓊保”作為一種由保險公司來承保的產(chǎn)品，還是主要以營利為目的，這樣就不能進行政策性醫(yī)療保險的統(tǒng)籌安排。社會保障部門和保險公司合作經(jīng)驗不足，兩種制度的融合會影響“惠瓊?！钡耐茝V。再者由于缺乏市場數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，“惠瓊?！钡氖袌龈偁幙赡軐е卤ｋU公司在前期研發(fā)、中期營銷、后期核保理賠等方面的惡性競爭，破壞市場秩序。

4.1.3 參保率不足

“惠瓊?！钡亩ㄎ皇腔踞t(yī)療保險的補充，是多層次醫(yī)療保障體系的一部分。截止至2021年1月31日，“惠瓊?！眳⒈Ｈ藬?shù)為75萬人，而海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為689.7萬人，“惠瓊?！碑a(chǎn)品的參保率僅為10.8%左右，這與海南省基本醫(yī)療保險接近百分百的參保率迥然不同，要想使之真正成為基本醫(yī)療保障的補充力量，還需要多方的共同努力。參保率不足可能是由于以下原因造成：保險公司自身償付能力不足、產(chǎn)品實際保障能力不強、投保人的范圍不廣等等。

4.2 建議

4.2.1 提高保險可持續(xù)性

一些疾病能夠在基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后再利用“惠瓊保”進行理賠，但一般來說這類疾病治療期都比較長，是不能夠在一個年度內完成的，所以“惠瓊?！碑a(chǎn)品所提供的一年期并不能夠滿足這類病人的需求，再加上保險公司在產(chǎn)品說明書中也沒有明確承諾次年續(xù)保，這樣的做法就會對居民參保的積極性有一定的影響。因此，保險公司應該在自身承受范圍內盡可能延長保障期或者明確地承諾投保人保證續(xù)保，以此來增強投保人對產(chǎn)品可持續(xù)性的信心。同時保險公司也應該借助保險科技，利用大數(shù)法則來測定前一年度該產(chǎn)品的運營情況，以此來調整后續(xù)續(xù)保的保費，保證“惠瓊?！钡慕】甸L期運行。

4.2.2 提高參保率

保險是以大數(shù)法則為數(shù)理基礎的，這就需要有較高的參保率，這樣才能分散風險，保證保險公司持續(xù)穩(wěn)定地向既定目標進行。筆者認為可以從以下幾個方面提高參保率。首先是發(fā)揮政府的主導作用，政府動員行政組織力量，與保險公司共同推廣“惠瓊保”產(chǎn)品，提高參保率，使“惠瓊保”真正成為基本醫(yī)療保險的補充。其次，保險公司要運用科學的方法，合理制定保險費率，不能只照顧到非健康人群，也要顧及健康人群的利益，這樣才能在次年的時候讓健康人群不退保，從而繼續(xù)保持并提高參保率。

4.2.3 加強政府多部門之間的聯(lián)系

與傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險不同，“惠瓊保”的參與主體較為復雜，除了保險公司和健康服務公司等主體，還會涉及政府的有關部門。對于政府參與程度較高的“惠瓊?！表椖浚缯畢⑴c指導或者主導的產(chǎn)品，監(jiān)管工作的復雜性和重要性更高。因此，為了保證“惠瓊保”監(jiān)管工作的效率和質量，醫(yī)保部門也應當充分履行自身職責，以指導和引導項目運營的方式，推動構建系統(tǒng)全面的“惠瓊保”監(jiān)管體系。如在“惠瓊?！闭桨l(fā)布前，醫(yī)保局等有關部門可以在確保隱私與數(shù)據(jù)安全的前提下，將居民的基本醫(yī)保數(shù)據(jù)等資源脫敏后提供給保險公司等項目經(jīng)營主體，幫助其深入了解本地的經(jīng)濟狀況、人口結構、老齡化程度和醫(yī)保政策等情況，進而推動合理定價，提高經(jīng)營的穩(wěn)定性。

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[ 作者簡介 ]曾洵，女，海南海口人，北京工商大學，碩士在讀，研究方向：健康保險。