胡玉庭

摘要：非計(jì)劃性拔管（以下簡(jiǎn)稱UEX）指的是意外或者患者有意識(shí)拔除氣管插管，包含患者的自我拔管和意外脫管，是ICU護(hù)理中的常見問題，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間，還會(huì)增加患者住院時(shí)間，增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文針對(duì)ICU成人氣管插管患者非計(jì)劃性拔管護(hù)理開展分析，針對(duì)UEX的危險(xiǎn)因素、UEX的預(yù)防對(duì)策、UEX后的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行綜述，從而為臨床護(hù)理ICU成人氣管插管患者非計(jì)劃性拔管提供理論參考。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù);氣管插管;非計(jì)劃性拔管;護(hù)理綜述

非計(jì)劃性拔管是臨床常見護(hù)理不良事件，不僅會(huì)增加患者的痛苦，使得病情加重，還會(huì)增加院內(nèi)感染的概率，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。通過綜述ICU成人氣管插管患者非計(jì)劃性拔管護(hù)理進(jìn)展，可以為臨床UEX提供理論參考，促進(jìn)護(hù)理水平的提升。

1 ICU成人氣管插管患者UEX護(hù)理的危險(xiǎn)因素分析

主要包含了意識(shí)障礙、ICU環(huán)境、時(shí)間、鎮(zhèn)定措施及護(hù)理操作等多種因素?，F(xiàn)綜述如下。

1.1 意識(shí)障礙因素

研究發(fā)現(xiàn)，UEX與患者意識(shí)障礙有著很大的關(guān)聯(lián)性?；颊咭庾R(shí)存在障礙的情況下，如果未能及時(shí)采取肢體約束措施，就會(huì)出現(xiàn)UEX情況[1]。并且患者的GCS昏迷指數(shù)越高，則患者出現(xiàn)UEX的概率越大?；颊咛幱诨杳栽陝?dòng)狀態(tài)下，一般會(huì)掙脫約束帶，并拔出氣管導(dǎo)管。其中，譫妄是導(dǎo)致患者出現(xiàn)自行拔管的關(guān)鍵因素，并且有晝輕夜重的特征。如夜半執(zhí)勤護(hù)理人員未能及時(shí)約束患者，就會(huì)導(dǎo)致UEX的發(fā)生[2]。

1.2 ICU環(huán)境因素

ICU的環(huán)境極為特殊，一般限制家屬探視?；颊唛L(zhǎng)期處于ICU中，會(huì)出現(xiàn)緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，甚至部分患者會(huì)認(rèn)為自身病癥難以醫(yī)治，而產(chǎn)生放棄治療的想法，導(dǎo)致在治療期間不配合護(hù)理工作，出現(xiàn)UEX情況[3]。

1.3 時(shí)間因素

結(jié)合相關(guān)研究來看，夜間發(fā)生UEX概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于白天。大部分患者發(fā)生UEX是在睡眠狀態(tài)下，研究中針對(duì)夜間UEX概率進(jìn)行時(shí)間段記錄，發(fā)現(xiàn)夜間23：00～02：00，以及晨間6：00～8：00是患者拔管的高發(fā)時(shí)段[4]。同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐來看， UEX密集發(fā)生的時(shí)段還有護(hù)理人員夜間換班前后的1 h。

1.4 鎮(zhèn)定措施因素

氣管插管期間，維系插管基礎(chǔ)的因素在于達(dá)到一定鎮(zhèn)靜深度，或抑制患者的迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等，讓患者經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間刺激而提升適應(yīng)性。氣管插管患者如果不采取持續(xù)鎮(zhèn)靜，會(huì)造成導(dǎo)管壓迫刺激局部咽喉鼻黏膜，或患者因失音而造成恐懼，無法表達(dá)自己的需求。在這種情況下，患者往往會(huì)自行拔管。

1.5 導(dǎo)管固定因素

在經(jīng)口插管后，患者口腔黏膜受到刺激，導(dǎo)致唾液量增加，從而降低了膠帶布的黏連性。如護(hù)理人員未及時(shí)清理患者口鼻，患者在移動(dòng)時(shí)會(huì)有很大概率導(dǎo)致導(dǎo)管也移動(dòng)，從而出現(xiàn)UEX[5]。

1.6 護(hù)理操作因素

護(hù)理人員進(jìn)行吸痰、口腔護(hù)理及翻身等動(dòng)作時(shí)不標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者導(dǎo)管牽拉過度而出現(xiàn)UEX;在搬運(yùn)患者過程中，因?yàn)樽o(hù)理人員的操作不到位，出現(xiàn)呼吸器的牽拉，致使UEX出現(xiàn)。

1.7 健康宣教因素

ICU患者的病情較為嚴(yán)重，對(duì)于全身的管道認(rèn)知性不足，并缺乏一定的自我保護(hù)意識(shí)，常會(huì)因?yàn)闄C(jī)體不適而自行拔管，或在活動(dòng)時(shí)不注意而出現(xiàn)管道脫落。在臨床護(hù)理中，疼痛是導(dǎo)致UEX出現(xiàn)的最高因素[6]。重癥患者因?yàn)殚L(zhǎng)期處于被迫體位，咽喉氣管水腫，再加上外傷疼痛，會(huì)因煩躁、難以忍受而自行拔管。此外，吸痰刺激、咽喉不適也是導(dǎo)致UEX高發(fā)的因素。

1.8 其他因素簡(jiǎn)述

年齡、性別因素：部分研究者通過調(diào)查UEX患者的性別、年齡發(fā)現(xiàn)，男性、老年屬于UEX高發(fā)群體，這可能與老年患者的腦代謝緩慢有關(guān)。經(jīng)口插管獨(dú)立因素：患者因長(zhǎng)期張口，出現(xiàn)不適、不耐受，從而發(fā)生UEX。機(jī)械通氣不合理因素：長(zhǎng)期延長(zhǎng)通氣置管會(huì)增加UEX發(fā)生的概率。結(jié)合相關(guān)研究來看，關(guān)于機(jī)械通氣問題，大部分患者是有準(zhǔn)備性的拔管，這也是很多患者離開呼吸機(jī)也能自主呼吸的因素。

2 ICU成人氣管插管患者UEX的預(yù)防對(duì)策

2.1 加強(qiáng)ICU人員的準(zhǔn)入制度

在護(hù)理期間，要求專業(yè)護(hù)理人員全面了解患者的心理、生理及社會(huì)需求，充分分析潛在的護(hù)理問題，并制定科學(xué)護(hù)理計(jì)劃，開展合理的護(hù)理措施。在護(hù)理期間，要求ICU護(hù)理人員具備?？茖?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有處理ICU復(fù)雜情況的豐富經(jīng)驗(yàn)，并針對(duì)預(yù)防UEX情況發(fā)生制定針對(duì)性措施，減少UEX的出現(xiàn)概率[7]。

2.2 加強(qiáng)ICU人員的技術(shù)培訓(xùn)管理

加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)是有效降低UEX的辦法之一。部分研究者對(duì)于UEX發(fā)生概率和護(hù)理人員的實(shí)習(xí)期、工作時(shí)間進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)期護(hù)士、工作不足一年護(hù)士是UEX發(fā)生的高發(fā)階段。因?yàn)檫@些護(hù)士往往缺乏臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，忽視了氣管插管的危險(xiǎn)因素。

結(jié)合相關(guān)報(bào)道來看，通過實(shí)施護(hù)士培訓(xùn)，有效控制了UEX的出現(xiàn)概率?？梢娮o(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)士管理與培訓(xùn)，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的直觀能動(dòng)性，挖掘人員潛力，從而提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。在具體措施中，可以通過加強(qiáng)ICU護(hù)理人員知識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)UEX的發(fā)生開展針對(duì)性的講解教育，并構(gòu)建正規(guī)、科學(xué)、系統(tǒng)的制度，約束護(hù)理人員行為，將崗前培訓(xùn)、考核融入日常工作中，作為護(hù)理人員晉升的評(píng)價(jià)條件[8]。

2.3 開展預(yù)見性護(hù)理模式

在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)后，循證護(hù)理學(xué)也相應(yīng)產(chǎn)生，為當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理提供了充分的依據(jù)，同時(shí)也將成為未來主導(dǎo)護(hù)理工作的關(guān)鍵內(nèi)容之一。在臨床氣管插管護(hù)理中，采用循證醫(yī)學(xué)預(yù)防，開展UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

依靠以往的UEX預(yù)防策略開展臨床護(hù)理操作有很大的不足，防范意識(shí)及思路應(yīng)當(dāng)著重體現(xiàn)在優(yōu)化工作流程及探究科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上。充分建立風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估指標(biāo)，針對(duì)UEX進(jìn)行系統(tǒng)全面的分析，并開展預(yù)見性護(hù)理，從而保證患者的置管安全，減少UEX發(fā)生的概率。同時(shí)在循證醫(yī)學(xué)指引下，透過新穎的視角提高UEX的防范措施。充分確認(rèn)UEX危險(xiǎn)因素，并借助評(píng)估工具來預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)程度，從而為醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)見性護(hù)理提供依據(jù)。

2.4 合理開展鎮(zhèn)靜措施

開展合理鎮(zhèn)靜是避免UEX發(fā)生的關(guān)鍵手段。結(jié)合相應(yīng)評(píng)分來看，護(hù)理工作的開展應(yīng)根據(jù)臨床癥狀來選擇最科學(xué)的鎮(zhèn)靜方案。針對(duì)意識(shí)清醒、煩躁，但需要長(zhǎng)期留置氣管插管患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑采取靜脈注射鎮(zhèn)靜劑，從而緩解患者的不適癥狀，減少呼吸肌的做功。針對(duì)術(shù)后疼痛、心態(tài)消極、氣管置管不耐受、體位不適患者，也要及時(shí)開展鎮(zhèn)靜措施，保證患者術(shù)后疼痛、消極情緒的消除，提升患者舒適度。同時(shí)在護(hù)理中采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)，并建立護(hù)理評(píng)估量表，組織部門護(hù)理人員學(xué)習(xí)，建立統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]。對(duì)采用鎮(zhèn)靜劑的患者，將鎮(zhèn)靜級(jí)別控制在3～4級(jí)，使得其與呼吸機(jī)同步，提升適應(yīng)性，避免UEX情況的發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)健康宣教護(hù)理

針對(duì)意識(shí)清醒的患者，可以加強(qiáng)氣管插管的知識(shí)宣教，幫助患者理解并意識(shí)到插管的重要性。護(hù)理人員要主動(dòng)為患者講解人工氣道的意義、目的、必要性，以及暫時(shí)性和自行拔管的危險(xiǎn)性，同時(shí)幫助患者理解病情，從而增強(qiáng)其戰(zhàn)勝病痛的信心。教會(huì)患者使用非語言溝通技巧，如眼神、手勢(shì)、點(diǎn)頭示意、書寫等，以便在出現(xiàn)短暫失語時(shí)能及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員和家屬溝通。

此外，音樂療法也是降低UEX概率的關(guān)鍵措施。

2.6 提升護(hù)理操作規(guī)范性

ICU插管患者護(hù)理工作具有特殊性，患者的口腔護(hù)理必須有至少兩名護(hù)理人員操作，并針對(duì)UEX危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)提醒。在患者翻身前，優(yōu)先檢查患者呼吸肌管道的固定情況，采用輕柔緩慢的翻身操作，并注意患者的手部等活動(dòng)。主治醫(yī)生在床邊進(jìn)行攝片時(shí)，要將氣管插管進(jìn)行及時(shí)固定，并提醒相關(guān)人員注意插管位移等問題。在搬運(yùn)患者期間，護(hù)理人員要采取專業(yè)措施對(duì)患者的頭頸部管道進(jìn)行保護(hù)，并保持頭部及軀干位置平行，不宜將頭抬至過高或過低。在途中，應(yīng)當(dāng)采用簡(jiǎn)易呼吸肌，采用30～40cm延長(zhǎng)管，連接氣管插管接口和簡(jiǎn)易呼吸肌，從而提升便攜性、靈活性，避免出現(xiàn)過度牽拉而導(dǎo)致脫管。

2.7 其他護(hù)理措施

科學(xué)掌握撤管時(shí)機(jī)。在撤管時(shí)，要制定科學(xué)的計(jì)劃，在患者的呼吸衰竭及原發(fā)病未進(jìn)行控制前，醫(yī)護(hù)人員要充分思考撤機(jī)計(jì)劃，期間還要避免重新置管。通過計(jì)劃撤機(jī)，可以有效減少機(jī)械通氣的時(shí)間，降低患者的住院花費(fèi)，相應(yīng)的也能減少UEX的發(fā)生概率。

將UEX發(fā)生率納入ICU質(zhì)量管理體系。ICU管理者要充分更新管理觀念，提升對(duì)UEX危害性的認(rèn)識(shí)，控制醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量，并積極結(jié)合具體情況制定有效的護(hù)理干預(yù)措施，從而提升ICU患者的護(hù)理質(zhì)量。

選擇合適的插管途徑和有效的固定方法。針對(duì)需要長(zhǎng)期置管患者，要盡量將經(jīng)口插管更換為經(jīng)鼻插管。根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)的固定措施，例如采用新型口導(dǎo)管固定器，以及自鎖式氣管插管固定器，可以有效克服傳統(tǒng)技術(shù)缺陷，減少位移、脫管等現(xiàn)象的發(fā)生。

合理利用人力資源。護(hù)士長(zhǎng)要注重科學(xué)制定排班時(shí)間，保證能力強(qiáng)弱互補(bǔ)。對(duì)于躁動(dòng)患者或者UEX概率較高患者，要及時(shí)增加護(hù)理人員，并在交班期間加強(qiáng)交流患者信息。

適當(dāng)約束患者。大部分UEX患者因?yàn)橐庾R(shí)不清、手腳亂動(dòng)、煩躁不安、咽部不適等癥狀會(huì)出現(xiàn)無意識(shí)拔管現(xiàn)象，所以要給予患者一定的約束性。

3結(jié)束語

綜上所述，UEX關(guān)系著ICU患者的生命健康和有效治療，尤其是氣管插管所發(fā)生的UEX事件會(huì)增加患者窒息、感染性肺炎、氣管損傷等概率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間;同時(shí)頻繁置管還會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛。本文針對(duì)UEX的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提出了相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以有效降低UEX的發(fā)生率，提高ICU患者的護(hù)理質(zhì)量。

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