齊眉 王紅 劉娟

摘 要：為深入貫徹教育部提出的“醫(yī)教協(xié)同”教育理念，切實(shí)推進(jìn)基礎(chǔ)與臨床的融合，本文基于國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的改革報(bào)道并結(jié)合山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院專業(yè)必修課 “醫(yī)學(xué)微生物學(xué)”多年來通過帶教老師培訓(xùn)、病例融入、PBL+課程整合、移動課堂資源構(gòu)建等舉措，在一定程度上打破了基礎(chǔ)與臨床的“脫節(jié)”，以期為“新醫(yī)科”背景下國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開展課程改革提供借鑒與參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)教協(xié)同;課程整合;PBL;醫(yī)學(xué)微生物學(xué)

傳統(tǒng)高等醫(yī)學(xué)教育采用基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)三段式模式，長期處于基礎(chǔ)知識與臨床實(shí)踐脫節(jié)的困境。2014年，教育部頒布了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的意見》，提出“推進(jìn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程整合，完善以能力為導(dǎo)向的評價體系，嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)管理，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力”。2017年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“推動基礎(chǔ)與臨床融合、臨床與預(yù)防融合，加強(qiáng)面向全體醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，規(guī)范臨床實(shí)習(xí)管理，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官/系統(tǒng)的整合式教學(xué)和基于問題的小組討論式教學(xué)”。由此可見，基礎(chǔ)與臨床的深度融合不僅是醫(yī)學(xué)教育的必然發(fā)展趨勢，更是新形勢下基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育要切實(shí)貫徹的刻不容緩的目標(biāo)。

1952年，美國凱斯西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院建立了以器官系統(tǒng)為中心的課程整合模式，率先將基礎(chǔ)與臨床進(jìn)行融合，揭開了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重大教學(xué)改革的序幕。1969年加拿大 Mcmaster 大學(xué)首創(chuàng)的PBL（基于問題的學(xué)習(xí)）教學(xué)法將基礎(chǔ)與臨床進(jìn)行了更密切的聯(lián)系。我國于20世紀(jì)八九十年代相繼引入PBL及整合課程教學(xué)模式[1-2]，之后越來越多的醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)展開了以“PBL+課程整合”為主的基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的教學(xué)改革探索。本文以山東大學(xué)“醫(yī)學(xué)微生物學(xué)”在基礎(chǔ)與臨床融合方面進(jìn)行的教學(xué)改革探索為例，就我們的探索模式及在探索過程中產(chǎn)生的思考與建議總結(jié)如下。

一、國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在“基礎(chǔ)與臨床融合”方面進(jìn)行的探索

國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床融合的教學(xué)探索舉措主要包括早期接觸臨床、PBL、課程整合等，早期的探索以單一學(xué)科或單一模式為主，目前主要傾向于多學(xué)科、多種模式的融合。

1.早期接觸臨床

教育部在2008年版和2016年版《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》中均提出“提倡醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床”[3-4]。早期接觸臨床是醫(yī)學(xué)教育的必然發(fā)展趨勢，也是新形勢下培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才不可或缺的實(shí)施路徑。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院借鑒國際醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)驗(yàn)，從1994年起即在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)“早期接觸臨床”課程，通過分段式的課程設(shè)計(jì)，針對不同階段學(xué)生的特點(diǎn)和需求，采用專題講座、討論、觀摩醫(yī)療活動及社區(qū)家庭隨訪等方式方法，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合[5]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1995年開始實(shí)行“早期接觸臨床”制度，利用暑假安排七年制低年級醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)之前進(jìn)行為期兩周的“早期接觸臨床”短學(xué)期教學(xué)[6]。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部自2004年起開始組織臨床八年制一二年級的學(xué)生赴各附屬醫(yī)院開展早期接觸臨床教學(xué)實(shí)踐，并將其納入必修課程體系[7]。武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2009年起開始嘗試早期接觸臨床實(shí)踐活動，安排學(xué)生到醫(yī)院和社區(qū)的相關(guān)科室見習(xí)、觀摩[8]。華中科技大學(xué)自2015年起，在臨床醫(yī)學(xué)五年制醫(yī)學(xué)生第2、3學(xué)年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)階段，每1～2周安排1個單元時間跟導(dǎo)師開展醫(yī)療見習(xí)，并按要求完成學(xué)生日志[9]。吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院通過邀請臨床醫(yī)師參與授課、帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)查房等方式將早期接觸臨床引入理論教學(xué)中[10]。山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院等院校也通過“開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”“預(yù)見習(xí)”等方式開展了早期接觸臨床教學(xué)改革[11-12]。此外，針對單一學(xué)科開展的早期接觸臨床的課程改革也陸續(xù)得到實(shí)施，如復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)與組織學(xué)胚胎學(xué)系邀請臨床專家參與局解課程的教學(xué)或開設(shè)專題講座，同時組織教師到相關(guān)臨床科室參與病例討論和臨床查房，增強(qiáng)基礎(chǔ)教學(xué)的臨床知識含量[13];中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院在生理學(xué)理論教學(xué)中進(jìn)行了早期接觸臨床的探索和實(shí)踐[14]。

總之，目前我國在“早期接觸臨床”方面的實(shí)施途徑主要集中于“開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”“預(yù)見習(xí)”“社區(qū)實(shí)踐”等，實(shí)施對象以一、二年級低年級為主，實(shí)施頻率一般為1次/周或假期集中2周等。就教學(xué)效果而言，雖然目前的模式對增進(jìn)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)知、增強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力等有所助益，但在低年級學(xué)生醫(yī)學(xué)知識儲備較少、實(shí)施頻率較低的情境下，要想達(dá)成促使學(xué)生建立正確的臨床思維及掌握臨床基本技能的目的尚遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

2.PBL+課程整合

美國西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出的醫(yī)學(xué)整合課程模式，其中心是以人體各器官系統(tǒng)作為各學(xué)科知識重組的依據(jù)，實(shí)現(xiàn)各學(xué)科的交叉融合，從而促使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合。PBL（problem-based learning，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）的基本理念——“以病例為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心”與“以學(xué)科為基礎(chǔ)、以教師為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)理念有很大差別，其優(yōu)勢在于有助于學(xué)生批判性思維和解決問題能力的獲得，可培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識[15]。我國PBL的引入早于課程整合模式，是在1986年由上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)率先引入的[16]。我國整合課程模式的引入是在1999年，由中國醫(yī)科大學(xué)借鑒美國哈佛大學(xué)的課程模式啟動了該校的課程改革，與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院等院校一起，成為國內(nèi)首批開展課程整合的醫(yī)學(xué)院校[2]。

我國PBL教學(xué)模式在整合課程模式引入前以單一學(xué)科為主。整合課程模式引入后，PBL逐漸融入整合課程中，形成了目前以課程整合+PBL為主的組合教學(xué)模式。在課程整合方式上，大多數(shù)院校以器官系統(tǒng)為中心展開，如中國醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南方醫(yī)科大學(xué)等。山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2009年始試點(diǎn)學(xué)科整合教學(xué)模式，將組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、診斷學(xué)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整合，按照器官系統(tǒng)的順序重新編排，形成了系列課程“人體結(jié)構(gòu)與功能1～4”;在此基礎(chǔ)上于2010年開設(shè)“感染免疫與相關(guān)疾病”整合課程，將醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、人體寄生蟲學(xué)、傳染病學(xué)以及藥理學(xué)（抗生素）、病理學(xué)（傳染病病理）等關(guān)聯(lián)較密切的學(xué)科內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)整合;第三門整合課程“細(xì)胞分子與遺傳學(xué)”開設(shè)于2015年，主要涵蓋“生物化學(xué)”“分子生物學(xué)”“細(xì)胞生物學(xué)”和“醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)”四門課程。

PBL是圍繞完整的臨床病例展開討論的教學(xué)活動，涉及基礎(chǔ)、臨床、檢驗(yàn)、影像等多門類知識體系，從理論上講能在較大程度上促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床的融合，切實(shí)助益教學(xué)效果的提升。但在實(shí)際實(shí)施過程中很多院校都出現(xiàn)了不少問題，如部分學(xué)生積極性不高（敷衍應(yīng)付）、部分帶教老師知識儲備不足、高質(zhì)量病例匱乏等，這在很大程度上制約了PBL的效果呈現(xiàn)。

課程整合打破了學(xué)科界限，加強(qiáng)了學(xué)科間的交叉融合，尤其是基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的整合（如病原生物學(xué)與傳染病學(xué)的整合）促進(jìn)了知識的相互滲透與補(bǔ)充，再輔以PBL教學(xué)手段，在一定程度上使基礎(chǔ)與臨床幾乎完全脫節(jié)的困境得以改善。但實(shí)踐過程中除了PBL出現(xiàn)的問題外，課程整合的架構(gòu)及授課老師的布局等方面也面臨不少難題，而且這些難題的解決可能需要現(xiàn)有管理機(jī)制的聯(lián)動改革。因此，目前國內(nèi)PBL+課程整合的教學(xué)改革成效還需要更為深入的探索和優(yōu)化。

3.臨床技能訓(xùn)練中心/平臺的構(gòu)建

為擺脫理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)之間脫節(jié)的困境，提高醫(yī)學(xué)人才勝任力，很多院校陸續(xù)構(gòu)建了臨床技能訓(xùn)練中心/平臺。建設(shè)較早的復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院臨床技能學(xué)習(xí)中心于2003年4月建成并投入使用，教學(xué)功能單位充分模擬實(shí)際醫(yī)療環(huán)境，設(shè)有心、肺、腹部聽觸診訓(xùn)練室、重癥模擬監(jiān)護(hù)病房、診療室、候診室，并購置大量先進(jìn)的臨床教學(xué)模型和價值昂貴的電子人模擬系統(tǒng)，使醫(yī)學(xué)生能夠早期接觸臨床基礎(chǔ)[17]。北京大學(xué)臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心建成于2009年，包括“基本技能平臺”“綜合訓(xùn)練平臺”“專科訓(xùn)練平臺”“網(wǎng)絡(luò)平臺”和“OSCE考核中心”。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院臨床技能模擬訓(xùn)練中心于2012年啟用，達(dá)到了國家全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考站設(shè)置的要求，配備了SimMan第三代綜合模擬病人、ALS高級生命支持模擬人、多媒體監(jiān)控和網(wǎng)絡(luò)直播教學(xué)系統(tǒng)等具有國際水準(zhǔn)的現(xiàn)代化模擬教學(xué)和培訓(xùn)設(shè)施。目前，大部分醫(yī)學(xué)院?；蚋綄籴t(yī)院都籌建了針對臨床技能訓(xùn)練的中心或平臺，并不斷加以改進(jìn)，為醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床以及臨床技能的掌握和提升提供了基礎(chǔ)保障。

很多院校的臨床技能訓(xùn)練中心最初主要用于“全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽”的備賽（以下簡稱“臨床技能競賽”）?！芭R床技能競賽”是根據(jù)《教育部 財(cái)政部關(guān)于實(shí)施高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程的通知》（教高〔2007〕1號文件）、《教育部 財(cái)政部關(guān)于批準(zhǔn)2008年大學(xué)生競賽資助項(xiàng)目的通知》（教高函〔2009〕7號文件）等文件精神，于2010年由教育部、財(cái)政部、衛(wèi)生部主辦的“開創(chuàng)性”大型活動，旨在牢固樹立臨床技能培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)工作中的核心地位，建立科學(xué)化規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的臨床技能訓(xùn)練體系，推動臨床實(shí)踐教學(xué)模式的改革，培養(yǎng)具有國際競爭力的、全面發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。隨著教學(xué)理念的提升及教學(xué)改革的發(fā)展，臨床技能培訓(xùn)中心/平臺在不斷改進(jìn)過程中，其定位也得以不斷提升，目前已成為連接基礎(chǔ)與臨床的重要橋梁，在運(yùn)行模式不斷完善的前提下，必定會發(fā)揮越來越大的作用。

二、“醫(yī)學(xué)微生物學(xué)”課程教學(xué)中 “醫(yī)教協(xié)同”模式探索

1.早期模式：帶教老師培訓(xùn)+“小”病例融入

為了打破基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的局面，我們在教學(xué)過程中一直進(jìn)行探索和嘗試。20世紀(jì)，在PBL和整合課程還未引進(jìn)國內(nèi)的時候，授課中基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合在很大程度上取決于授課老師個人的臨床知識積累，有行醫(yī)經(jīng)歷的老師可以在一定程度上做到基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，沒有醫(yī)學(xué)背景的老師相對結(jié)合較少。但無論是否具有行醫(yī)經(jīng)歷或醫(yī)學(xué)背景，授課老師基本都處于與臨床一線脫節(jié)的局面。為了幫助帶教老師提高對感染性疾病的臨床認(rèn)知，我們采取了以下應(yīng)對舉措：①集體備課時，除了授課知識點(diǎn)的溝通外，加強(qiáng)相關(guān)臨床知識的交流，幫助年輕老師或沒有臨床背景的老師建立臨床認(rèn)知;

②購買跟臨床感染相關(guān)的參考書，提升老師對臨床感染局勢的了解;③定期邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床老師（尤其是傳染病學(xué)老師）開展講座或交流，助益老師對臨床現(xiàn)狀的了解。

除了采取臨床培訓(xùn)舉措外，我們針對重要的臨床情境進(jìn)行了病例設(shè)計(jì)，旨在加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系，加深學(xué)生對重要感染類型的理解和認(rèn)知。如針對二重感染設(shè)計(jì)的“小”病例：“患者，男，37歲，3周前因淋病服用鹽酸四環(huán)素治療，1周后癥狀消失，繼續(xù)服藥1周鞏固治療效果。3天前又出現(xiàn)尿道不適去醫(yī)院就診，診斷為金黃色葡萄球菌引起的尿道炎。請分析患者第2次尿道炎發(fā)作的原因?！蓖ㄟ^病例，讓學(xué)生認(rèn)識到合理使用抗生素的重要性。再如針對目前臨床發(fā)生率逐年上升的機(jī)會性感染設(shè)計(jì)的病例：“患兒，男，3月齡，因肺炎入院。X線表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性病變。物理檢查：患兒面容痛苦、呼吸急促、口唇輕度發(fā)紺;體重、身高及頭圍明顯低于同齡兒;雙側(cè)腋下、腹股溝及頸部淋巴結(jié)均可觸及腫大（直徑1～2cm）。其他信息：患兒母親為愛滋病患者。思考問題：①患兒疑為HIV感染，如何進(jìn)行診斷？②可能導(dǎo)致患兒肺部感染的病原體有哪些？③如果患兒被確診為HIV感染，除肺炎外，將來還可能合并發(fā)生的感染性疾病有哪些？④如果患兒被確診為HIV感染，你打算如何對他進(jìn)行治療？”通過這個病例一方面可培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析應(yīng)用能力，另外可加強(qiáng)學(xué)生對機(jī)會性感染的認(rèn)知和記憶，鞏固他們的臨床知識體系。

“小”病例雖然沒有全面覆蓋完整的病史、檢查指標(biāo)、治療措施等臨床信息，但對培養(yǎng)學(xué)生的分析應(yīng)用能力，一定程度上加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系還是不容置疑的。

2.2010年至今：整合課程+PBL模式為主

醫(yī)學(xué)微生物學(xué)以病原微生物為研究對象，是一門與臨床聯(lián)系密切的實(shí)踐性專業(yè)基礎(chǔ)課。病原微生物引起的感染性疾病是臨床各個科室每天都要面對或預(yù)防的高發(fā)事件，其中流感、新冠肺炎、病毒性肝炎、艾滋病等傳染病更是關(guān)乎公共衛(wèi)生安全。因此，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的講授離不開臨床疾病，尤其是傳染病?；诖耍覀冇?010年將醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、免疫學(xué)、人體寄生蟲學(xué)、傳染病學(xué)等整合成一門整合課程“感染免疫與相關(guān)疾病”，教學(xué)方式采取“理論+實(shí)驗(yàn)+傳染病見習(xí)+PBL”的綜合形式。最初開設(shè)于臨床八年制專業(yè)進(jìn)行試點(diǎn)教學(xué)，2019年始涵蓋臨床“5+3”專業(yè)，擬于2022年涵蓋包括臨床五年制在內(nèi)的所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。這種基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科相融合的整合課程在較大程度上是真正的基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，學(xué)科之間可以相互支撐、相互補(bǔ)充，便于學(xué)生對知識的全面理解和掌握，同時也可以使學(xué)生早期接觸臨床知識，培養(yǎng)臨床意識，在學(xué)生中進(jìn)行的調(diào)查問卷結(jié)果也得到了肯定答案[18]。值得一提的是，傳染病見習(xí)通過理論與實(shí)際的結(jié)合不僅有助于加深學(xué)生對理論知識的理解和掌握，還可通過“床邊教學(xué)”使學(xué)生近距離接觸問診、典型體征、診斷、治療以及病例書寫等完整的疾病診療過程，助益學(xué)生對臨床診療過程的了解和熟悉;另外，部分臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的見習(xí)帶教老師還可通過分享疾病診療的思維歷程，幫助學(xué)生早期建立正確的臨床思維模式。學(xué)生見習(xí)后的反饋結(jié)果顯示，傳染病見習(xí)讓他們對麻疹、炭疽、百日咳、病毒性肝炎、腎綜合征出血熱、艾滋病等獲得了教材和課堂之外的實(shí)踐性認(rèn)知。有學(xué)生反映在見習(xí)中見到了“傳說中”（我們在授課中再三強(qiáng)調(diào)的機(jī)會性感染）的PCP（肺孢子菌肺炎）病例，印象非常深刻。還有學(xué)生反映學(xué)到了問診的“真諦”，一開始讓患者帶偏了，聊起了大天;后來在帶教老師的指導(dǎo)下，明白了問診切忌跟著患者的思路走，要有自己清晰的脈絡(luò)軸。

3.通過“移動課堂資源”拓展學(xué)生的臨床知識體系

學(xué)生利用課堂時間能接觸到的知識畢竟是有限的。信息技術(shù)已經(jīng)滲透到社會各個方面的今天，“移動學(xué)習(xí)：引爆互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)的革命”已成為眾多教育從業(yè)者的共識[19]。我們利用“移動學(xué)習(xí)”靈活性強(qiáng)的特點(diǎn)，將跟理論相關(guān)的臨床知識、病例、微生物學(xué)檢測新技術(shù)及課堂容納不下的病例分析等通過MOOC、SPOC、雨課堂、微信群等進(jìn)行發(fā)布，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，拓展學(xué)生對臨床知識的了解和認(rèn)知，同時培養(yǎng)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力，為他們的終身學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。例如，為了加強(qiáng)學(xué)生對目前臨床上發(fā)病率逐年升高的“機(jī)會性感染”的了解，我們通過網(wǎng)絡(luò)期刊庫（知網(wǎng)等）或附屬醫(yī)院病例庫篩選出合適的病例報(bào)道（器官移植患者、自身免疫疾病患者、艾滋病患者等發(fā)生的包括肺孢子菌、白假絲酵母菌、新生隱球菌、人巨細(xì)胞病毒等的機(jī)會性感染），利用網(wǎng)絡(luò)推介給學(xué)生。再如通過網(wǎng)絡(luò)推介質(zhì)譜技術(shù)和G–實(shí)驗(yàn)等課堂上通常很少提及的知識，增進(jìn)學(xué)生對臨床微生物檢測現(xiàn)狀的了解，拓展他們的臨床知識儲備。

三、思考與建議

1.端正態(tài)度

“人之為學(xué)有難易乎？為之則難者亦易矣，不為則易者亦難矣！”《為學(xué)》中的這句名言闡述了態(tài)度的重要性。做任何事情，成敗都離不開端正、積極的態(tài)度，教學(xué)改革更是如此。PBL、課程整合的教學(xué)理念是毋庸置疑的，但是實(shí)施效果卻大相徑庭，這在很大程度上是由老師和學(xué)生的態(tài)度決定的，態(tài)度認(rèn)真、積極的學(xué)生相對收獲較大。雖然國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)改革中出現(xiàn)不少問題、面臨諸多困擾[20-21]，但態(tài)度端正是改革取得成效的必要前提。學(xué)生和老師的態(tài)度都需要正確引導(dǎo)，這一點(diǎn)對教學(xué)改革的推進(jìn)及有效實(shí)施是非常必要的，否則非但達(dá)不到既定目標(biāo)，反而適得其反。山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院一般在整合課程開課前開會對新生進(jìn)行一次全體引導(dǎo)，將整合課程（包括PBL）的理念和實(shí)施模式介紹給大家，幫助他們做好“心理建設(shè)”。即便如此，我們在教學(xué)過程中仍然發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)生表現(xiàn)出對新教學(xué)模式的排斥，主動學(xué)習(xí)能動性較差，個別學(xué)生甚至向老師建議取消PBL。由此可見，對學(xué)生的引導(dǎo)不是一蹴而就的，需要帶教老師及時發(fā)現(xiàn)問題并及時、適時地對他們進(jìn)行心理疏通和態(tài)度引導(dǎo)，使教學(xué)活動能順利推行。另外，帶教老師對PBL、整合課程的理解及態(tài)度同樣關(guān)乎教學(xué)改革的推進(jìn)和成效。對老師尤其是教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較少的年輕老師及時進(jìn)行培訓(xùn)和引導(dǎo)也是保證教學(xué)效果的必要環(huán)節(jié)。年輕老師的科研任務(wù)較為繁重，很難在教學(xué)和科研兩者間達(dá)到平衡。因此對他們在態(tài)度上進(jìn)行引導(dǎo)、在業(yè)務(wù)上進(jìn)行培訓(xùn)，是促使他們成為合格帶教老師必不可少的環(huán)節(jié)。我們對此采取的舉措包括聽課、集體備課、講座等形式。另外，為了進(jìn)一步提升教學(xué)效果，我們目前在醞釀“PBL帶教老師準(zhǔn)入制度”，旨在通過促進(jìn)老師對PBL教學(xué)的重視和投入，為最大限度發(fā)揮教學(xué)改革的功效奠定基礎(chǔ)。

2.鼓勵、吸納臨床醫(yī)師從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)

目前，國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)教學(xué)仍然以基礎(chǔ)老師帶教為主，少數(shù)院校吸納臨床老師參與基礎(chǔ)PBL帶教。這種長期存在的狀況在很大程度上是造成基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的重要原因之一。很多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)從業(yè)者認(rèn)識到了這一點(diǎn)，也在嘗試進(jìn)行變革。如前所述，吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院、中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院等嘗試在基礎(chǔ)教學(xué)過程中邀請臨床醫(yī)師參與。山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院開設(shè)的整合課程“人體結(jié)構(gòu)與功能”也嘗試邀請臨床醫(yī)師共同參與教學(xué)。然而，這些嘗試多以個別課程組的“單打獨(dú)斗”為主，缺乏穩(wěn)定的、可持續(xù)的、貫穿全程的教學(xué)體系和機(jī)制，因此很難獲取理想的教學(xué)效果。

臨床醫(yī)師帶教基礎(chǔ)課程的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：

（1）臨床醫(yī)師掌握臨床一線資料，了解臨床發(fā)展現(xiàn)狀，在授課過程中能真正將基礎(chǔ)與臨床融合在一起。以“醫(yī)學(xué)微生物學(xué)”為例，講授肝炎病毒時，我們基礎(chǔ)課老師由于沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏對臨床現(xiàn)狀的了解，在多數(shù)情況下只能干巴巴地“照本宣科”;當(dāng)有學(xué)生拿現(xiàn)實(shí)中朋友或親戚的乙肝五項(xiàng)檢測結(jié)果咨詢時，我們的解答也“底氣不足”。反之，臨床老師可結(jié)合臨床實(shí)際對乙肝五項(xiàng)的臨床意義、檢測指標(biāo)的選擇、不同感染類型的臨床呈現(xiàn)及預(yù)后等進(jìn)行生動而實(shí)際的解析，這對提升學(xué)生的聽講興趣及加強(qiáng)記憶等會起到顯著作用，同時可切實(shí)改善基礎(chǔ)與臨床的脫節(jié)困境。

（2）有利于幫助學(xué)生建立正確的臨床思維模式。臨床思維模式的發(fā)展和完善需要長期的臨床實(shí)踐，這是目前管理機(jī)制下基礎(chǔ)課老師無法達(dá)到的。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師在行醫(yī)過程中通過不斷的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的積累，逐漸形成了“抽絲剝繭”“透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)”的臨床思辨能力。這些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)在他們授課過程中就會變成巨大的“光亮”，發(fā)散到每一位學(xué)生身上。此外，臨床老師積累的大量真實(shí)病例也對基礎(chǔ)與臨床的融合及學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)有較大助益。

（3）通過臨床醫(yī)師的個人“輻射”，對學(xué)生發(fā)揮全面影響。“德藝雙馨”的臨床醫(yī)師在授課過程中不僅可對學(xué)生的診療思維能力、醫(yī)患溝通能力、法律素質(zhì)能力等方面發(fā)揮引導(dǎo)作用，還可通過言談舉止對學(xué)生的品質(zhì)和氣質(zhì)起到正面影響，有利于學(xué)生的全面發(fā)展。當(dāng)然，部分臨床醫(yī)師也存在教學(xué)上的短板，如教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相對較少、基礎(chǔ)理論體系掌握不夠全面和系統(tǒng)等，建議采取講課技巧培訓(xùn)、加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、實(shí)施準(zhǔn)入制度等措施來解決。

目前，臨床醫(yī)師參與基礎(chǔ)教學(xué)可行性的提高尚有待管理機(jī)制的優(yōu)化和變革。期望醫(yī)學(xué)院校在基礎(chǔ)與臨床的教學(xué)管理上加強(qiáng)統(tǒng)籌，切實(shí)促進(jìn)二者的深度融合。

3.全程接觸臨床很有必要

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用科學(xué)專業(yè)，沒有臨床實(shí)踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生、發(fā)展及完善。對醫(yī)學(xué)生來講，只有理論沒有實(shí)踐的情形下是不可能做到“理論聯(lián)系實(shí)際”的，完整、正確的臨床思維模式的建立更是無從談起。接觸臨床是把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，而且僅僅形式上的早期接觸臨床是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，適時、對口的持續(xù)接觸臨床才能真正達(dá)到“實(shí)踐”的目的。隨著整合課程在國內(nèi)的陸續(xù)開展，預(yù)見習(xí)、見習(xí)也相應(yīng)被提上了日程，在一定程度上加大了基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，但需要提升的空間依然很大。以下是我們的幾點(diǎn)建議：

（1）加大對口見習(xí)力度。目前，不少院校在本博或本碩的培養(yǎng)方案中設(shè)置了階段性對口見習(xí);臨床五年制的培養(yǎng)方案在近兩年也逐步納入本碩的本科培養(yǎng)方案，增加了預(yù)見習(xí)和見習(xí)設(shè)置。預(yù)見習(xí)一般設(shè)置在大一或大二，旨在助益學(xué)生對醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)知。見習(xí)是在整合課程的學(xué)習(xí)過程中穿插進(jìn)行，根據(jù)階段性學(xué)習(xí)內(nèi)容（呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等）安排對口見習(xí)，一般針對每個授課系統(tǒng)安排一次見習(xí)（大約半天）。但是，由于缺乏成熟的見習(xí)計(jì)劃和完善的管理機(jī)制等原因，目前國內(nèi)的見習(xí)效果并不理想[22]。要想把見習(xí)做到實(shí)處，頻次、內(nèi)容、目標(biāo)、方式、考核、帶教老師的選擇等都需要全盤考量，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)加大見習(xí)力度可望有效提高見習(xí)效果。

（2）實(shí)施專人負(fù)責(zé)制及階段性見習(xí)導(dǎo)師制。除了上面提到的見習(xí)短板外，見習(xí)缺乏專人負(fù)責(zé)及帶教老師的“一次性”使用也是造成見習(xí)好比“走過場”的原因之一。建議按學(xué)生比例劃分見習(xí)小組，每組配備1名固定的見習(xí)導(dǎo)師，負(fù)責(zé)制定見習(xí)方案并及時引導(dǎo)學(xué)生的整個見習(xí)過程;另外，結(jié)合學(xué)習(xí)及見習(xí)內(nèi)容再實(shí)施階段性見習(xí)導(dǎo)師制，由對口導(dǎo)師帶領(lǐng)階段性見習(xí)及考核。

（3）充分發(fā)揮臨床技能訓(xùn)練中心/平臺的作用?，F(xiàn)階段，多數(shù)院校的臨床技能訓(xùn)練中心/平臺對低、中年級學(xué)生的開放程度明顯不足。究其原因，“人手不夠”是造成這種局面很重要的原因之一。在短期內(nèi)無法解決人員配備的情況下，可以通過設(shè)置助學(xué)崗位（招納高年級臨床實(shí)習(xí)學(xué)生）或臨時崗位（招聘附屬醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師）來緩解人員不足帶來的影響。另外，為了充分發(fā)揮中心/平臺的臨床技能培訓(xùn)作用，健全、合理的管理制度如預(yù)約制度、固定開放制度、定期指導(dǎo)制度等的制定和嚴(yán)格執(zhí)行也是必不可少的。

4.通過頂層設(shè)計(jì)切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床的深度合作

“醫(yī)教協(xié)同”不是帶教老師有心、用心去做就能達(dá)到目的這么簡單的事情，諸如臨床醫(yī)師參與基礎(chǔ)教學(xué)、PBL案例編寫、預(yù)見習(xí)及見習(xí)的完善、臨床技能訓(xùn)練中心/平臺的開放等多個環(huán)節(jié)均牽涉政策、機(jī)制、財(cái)政等方方面面的協(xié)調(diào)以及學(xué)科與學(xué)科、學(xué)院與學(xué)院、學(xué)院與醫(yī)院等不同部門間的協(xié)同。因此，改革的決策部門與管理部門一定要腳踏實(shí)地對改革涉及的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行充分調(diào)研和考量，必要時通過政策和機(jī)制的調(diào)整來保障改革的實(shí)質(zhì)性開展和循序漸進(jìn)。

四、學(xué)生調(diào)查問卷

為了解早期接觸臨床（醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、預(yù)見習(xí)等）、課程整合+PBL等教學(xué)改革模式的教學(xué)效果，以及學(xué)生的想法和建議，我們在結(jié)課班級隨機(jī)進(jìn)行了問卷調(diào)查（表1），共收回問卷103份。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，學(xué)生對各項(xiàng)的認(rèn)同感均超過了80%，其中“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂授課中適當(dāng)融入臨床病例”一項(xiàng)獲得的認(rèn)同感最高，達(dá)到98%。這對我們今后的工作開展是很大的激勵。與預(yù)期差別較大的反饋結(jié)果是“臨床醫(yī)師帶教基礎(chǔ)課”一項(xiàng)，選擇非常有利的學(xué)生占比不到一半（47.57%），可能跟臨床醫(yī)師帶教現(xiàn)狀有關(guān)（臨床任務(wù)繁忙，教學(xué)投入有限，較大比例老師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足等），提示加大臨床老師教學(xué)培訓(xùn)力度很有必要?？偟膩碚f，現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)學(xué)院校普遍實(shí)施的“早期接觸臨床”和“課程整合+PBL”教學(xué)模式得到了大部分學(xué)生的肯定。在此基礎(chǔ)上通過預(yù)見習(xí)力度的調(diào)整、臨床老師的聯(lián)動和融入、網(wǎng)絡(luò)資源庫的構(gòu)建等進(jìn)一步的改革舉措，可望有效助推基礎(chǔ)與臨床的實(shí)質(zhì)性融合。

五、結(jié)語

從1986年引入PBL始，我國醫(yī)學(xué)院校對“醫(yī)教協(xié)同”教學(xué)模式的探索與實(shí)施已歷經(jīng)30多年，經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)均收獲良多。“前事不忘，后事之師”，期待假以時日，在決策、設(shè)計(jì)、管理、教、學(xué)等各方的共同努力下，“醫(yī)教協(xié)同”的理念能在我國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中得以深入貫徹和實(shí)施，切實(shí)為“健康中國”建設(shè)提供強(qiáng)大的人才保障。

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[責(zé)任編輯：楊裕南]