史楠

摘要：急性心肌梗塞（AMI），簡稱心梗，指在冠狀動脈出現(xiàn)閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持續(xù)性缺血，造成急性心肌壞死[1]。室顫指心臟的電信號出現(xiàn)異常，心肌處于一種類似抽筋的亂跳狀態(tài)，不能進行正常的收縮和舒張。電風暴（ES）指在24h內(nèi)室性心動過速或心室顫動反復(fù)≥2次，多伴有血流動力血障礙，需要立即電復(fù)律或電除顫等治療干預(yù)的危重性癥侯群。電風暴是最危險的致命性心律失常，也是心源性猝死的重要機制，臨床表現(xiàn)為突然起病、急劇惡化、死亡率高;反復(fù)發(fā)作性暈厥伴交感神經(jīng)興奮增高是本病特征;暈厥時常伴有意識喪失、胸部壓榨疼痛、呼吸困難、血壓下降、嘴唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢抽搐，甚至心臟停搏和死亡。冠狀動脈造影及PCI治療急性心肌梗塞有一定優(yōu)勢，但是術(shù)中ES時常發(fā)生，這與冠狀動脈病變嚴重程度、心肌缺血、醫(yī)生操作特點、冠狀動脈特點等諸多因素有關(guān)。所以，早發(fā)現(xiàn)并準確判斷患者發(fā)生室顫，立即進行高質(zhì)量的初級及高級生命支持CPR、電擊除顫、及時準確使用急救藥物，是搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：PCI;電風暴;室顫;電擊;除顫護理

本文以一例心肌梗塞患者，冠脈造影后并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），術(shù)中出現(xiàn)心室顫動風暴，給予除顫2次及胸外按壓等急救措施轉(zhuǎn)竇性心律，最終成功救治為例。現(xiàn)將搶救護理總結(jié)如下。

1病例介紹

1.1 一般資料

患者尤某，男，37歲，于2021年2月22日12時19分主訴“胸痛約45分鐘”入院。病例特點：①安靜狀態(tài)下突發(fā)胸痛，伴大汗淋漓，間斷加重，無左上肢及背部放射痛，無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、氣促等不適。心電圖示：竇性心律，V2-V6導聯(lián)ST段壓低并T波高尖。心肌酶：cTnl：0.005 ng/ml，MYO：14.5 ng/ml，CK-MB：2.06 ng/ml。②既往史：否認高血壓、糖尿病?肝病、腎病等病史。③入院檢查：體溫36.3℃，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓105/64 mmHg，其余查體未見明顯異常。12時30分予心梗一包藥后直送DSA手術(shù)室行PCI手術(shù)。

2護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 創(chuàng)建胸痛患者護理小組

急診科由護士長、主責護士以及當班護理人員組成。護士長為組長，負責護理項目支持與人員協(xié)調(diào)，并對小組成員實施?？婆嘤?，學習護理操作特征及具體方法等相關(guān)信息，促使組內(nèi)成員更為全面掌握護理措施及內(nèi)容。

2.1.2 術(shù)前檢查

患者入院后，小組成員應(yīng)陪同其完成血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖以及心肌標志物等常規(guī)檢查，并協(xié)助其建立靜脈通路，必要時給予其輔助通氣處理。

2.1.3 健康知識宣教

小組成員應(yīng)依據(jù)患者及家屬受教育程度，詳細介紹疾病發(fā)病機制、治療方式、護理措施以及注意事項等相關(guān)知識，并細致講解PCI治療全過程;鼓勵患者及家屬提出疑問，進行專業(yè)解答，從而提升患者及家屬相關(guān)知識認知水平，促使患者及家屬更快地接受PCI治療。

2.1.4 術(shù)前準備

DSA手術(shù)室護士接到急診手術(shù)電話，15min之內(nèi)到達DSA手術(shù)室。快速更換手術(shù)衣、洗手、戴帽子、口罩，準備術(shù)前藥物、器械、無菌手術(shù)包、搶救車、除顫儀（電極板均勻涂抹好導電糊）開機調(diào)好參數(shù)、心電監(jiān)護開機、氧氣調(diào)好流量;技師開DSA機器、空調(diào)、電腦等設(shè)備。

2.1.5 術(shù)前患者交接

DSA手術(shù)室醫(yī)生、護士與送患者的醫(yī)務(wù)人員做好交接。重點檢查患者神志、生命體征、靜脈通路、皮膚完整性、其他管道、已用及正在用的藥品、已經(jīng)給予的搶救措施、心梗一包藥是否給予、生化檢查、病例等相關(guān)資料，陪人家屬已到位。

2.1.6 患者過床后體位及心理護理

患者往往因?qū)CI術(shù)不了解而容易出現(xiàn)不良情緒。此時，要保持環(huán)境明亮、溫度濕度適宜，交接過程中與患者進行簡單的交流，鼓勵患者參與治療，給予安慰。介紹術(shù)中的配合事項，分散患者注意力，緩解患者緊張情緒。保持患者去枕平臥位，生命體征平穩(wěn)的給予患者更換病號服;如生命體征不穩(wěn)定則減少搬動，協(xié)助患者暴露胸口，把衣服從頭部繞道后頸，當發(fā)生ES時，直接拉開蓋單進行胸外心臟按壓及電擊除顫，提高搶救效率。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 基礎(chǔ)護理

給予鼻導管吸氧中流量氧氣吸入。心電監(jiān)護包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。準確測量生命體征，及時觀察，真實記錄。心電監(jiān)護電極片黏貼位置要避開除顫的解剖部位。常規(guī)貼3個導聯(lián)，即左前臂內(nèi)側(cè)、左肋緣下和右鎖骨下。監(jiān)測時間調(diào)至3～5 min/次。靜脈穿刺使用22 G或者20 G大號留置針，建立兩組靜脈通路無針連接，留置針連接三通開關(guān)方便術(shù)中迅速用藥;留置針使用透明敷料固定，輸液器管道妥善固定，并增加延長管，避免患者出現(xiàn)抽搐、強直拽出通路，造成非計劃拔管不良事件。

2.2.2 術(shù)中監(jiān)測

術(shù)中密切監(jiān)測生命體征，動態(tài)監(jiān)測心電圖變化來判斷手術(shù)對心臟的刺激。當造影劑注入冠狀動脈、指引導絲穿過閉塞處或球囊擴張時、使用抽吸導管抽血栓，會出現(xiàn)缺血再灌注心律，表現(xiàn)包括：①心率低于45次/min，持續(xù)2 min以上。②竇性停搏，持續(xù)2 min以上。③二度Ⅱ型房室傳導阻滯或三度房室傳導阻滯持續(xù)2 min以上。④室性早搏，包括頻發(fā)室性早搏（5次/min）或多源性室性早搏。⑤室性心動過速，包括加速性室性自主心律和陣發(fā)性室性心動過速。⑥心室顫動[1]。護士要熟練掌握心律失常心電圖，術(shù)中準確識別異常心電圖，及早給予急救措施。

2.2.3 術(shù)中搶救

室顫是最兇險的心律失常，醫(yī)生應(yīng)立即給予患者胸外心臟按壓，護士立即給予電擊除顫。發(fā)生室顫1 min內(nèi)除顫，患者存活率達90%。預(yù)見性準備好電除顫，電極板涂抹導電膏，出現(xiàn)室顫隨時除顫，有效提高搶救成功率。除顫前，電極板涂抹導電膏要均勻，如果沒有導電膏，可以用生理鹽水浸濕紗布塊鋪在除顫的解剖位置上，防止皮膚受傷。如果多次除顫后，除顫部位的皮膚出現(xiàn)發(fā)紅和腫痛，甚至破潰時，可涂抹匯通舒泰消炎預(yù)防，穿純棉寬松的衣服，保持皮膚清潔干燥。

2.2.4 術(shù)中管道管理

在嚴格無菌操作下，會為患者建立多條靜脈通路，再加上病情變化需要監(jiān)測生命體征、有創(chuàng)血壓、IABP等，管道很容易混淆、折疊、移位、脫落。通道應(yīng)用醒目的阿拉伯數(shù)字或者字母標記，并注明時間、責任人，15～30 min巡視1次，并有護理記錄，防止差錯發(fā)生。術(shù)中在建立靜脈通道時，一般選擇粗大的血管，護士要熟悉常規(guī)搶救藥物和專科搶救藥物作用、副作用、劑量、用法，注意藥物配伍禁忌，確保靜脈通路通暢，防止藥物外滲。

2.2.5 術(shù)中配合操作

術(shù)中，護士應(yīng)嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，強化對藥物毒副作用觀察與記錄;穿刺成功后，手術(shù)醫(yī)生實施肝素鈉靜脈注射，從而實現(xiàn)全身肝素化目的。手術(shù)開始后，護士將多巴胺與阿托品等常規(guī)搶救藥物吸入注射器內(nèi)，備用。

2.3 術(shù)畢護理

2.3.1 儀器管理

術(shù)畢，儀器與管道管理較術(shù)前更為繁雜，術(shù)后機體增加了穿刺部位、穿刺鞘、IABP管、IABP機以及臨時起搏器。術(shù)畢過床前，接患者臨床護士醫(yī)生與DSA手術(shù)室醫(yī)生護士應(yīng)協(xié)助患者實施吸痰處理，并掌握患者血壓、脈搏以及穿刺部位有無出血或血腫情況。針對存在出血或血腫者，應(yīng)及時采取對癥處理，妥善解決后再實施過床操作。注意所有管道理順固定，呼吸機、IABP機以及注射泵放置后不可影響患者正常過床，并由至少4名醫(yī)務(wù)人員共同實施患者過床操作。過床后再次查看所有管道與儀器，再次對患者實施吸痰處理，確保安全后，護送患者返回病房。

2.3.2 完善術(shù)中護理

醫(yī)生、護士應(yīng)詳細記錄患者術(shù)中使用藥物名稱、批次與劑量、排尿量、生命體征、留置管外露長度、肝素用量、導管器材與放置位置、患者術(shù)肢端血運以及心肌血流灌注等具體情況。

2.3.3 術(shù)后交接

手術(shù)室護士協(xié)助護送患者返回病房后，要與病房責任護士交接，讓病房責任護士能夠更好地掌握患者術(shù)中具體情況，以便后續(xù)對患者管道等方面實施專業(yè)護理操作。

3小結(jié)

PCI術(shù)是急性心肌梗塞金標準，術(shù)中會發(fā)生各種各樣的病情變化，醫(yī)生護士要準確識別異常情況給予處置。本例患者LAD近中斷閉塞，使用抽吸導管抽取LAD中的血栓后出現(xiàn)室顫，這種情況在術(shù)中比較常見，是缺血再灌注損傷的一種表現(xiàn)，病變心肌恢復(fù)血流時出現(xiàn)短暫的電生理活動紊亂，早發(fā)現(xiàn)早治療一般不會出現(xiàn)不良事件[2]。

因此，在進行高風險手術(shù)前，要未雨綢繆，及時識別心電監(jiān)護儀心電波形和數(shù)值的波動，掌握扎實的搶救技能，這樣在危險突然降臨時才不至于手忙腳亂。

參考文獻

[1] 周滔，周勝華，劉潔妮，沈向前，胡信群，方臻飛，趙延恕，唐建軍，劉啟明，李旭平，劉振江，呂曉玲.急診冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期發(fā)生電風暴的危險因素[J].中華心血管病雜志，2010，38（4）：337-341.

[2] 王國位，李夢琦，鐘文波，甘繼宏，王菊萍，馬麗群，任可，蘇海明，鄒山峰，秦永文.血栓抽吸對ST段抬高型心?；颊呒痹\PCI術(shù)中主要不良心臟事件的影響[J].解放軍醫(yī)學院學報，2019，40（7）：609-613.