李雪平 胡躍林 嚴(yán)維強 劉海娟 劉天艷 唐斌

摘要：目的 對腹瀉兒童患者中傷寒沙門菌耐藥監(jiān)測分析，為臨床提供合理的用藥指導(dǎo)。方法? 通過對我院2020年7月～2022年1月1003例兒童腹瀉患者進行大便培養(yǎng)，篩查傷寒沙門菌。對分離后的菌株進行藥敏試驗，并對相關(guān)結(jié)果以及患者的臨床資料進行了解和研究。結(jié)果 在1003例腹瀉兒童臨床樣本中，共分離78株傷寒沙門菌，陽性率為7.8%。78株傷寒沙門菌中，血清分型有鼠傷寒沙門菌血清型39例、沙門菌D群17例、沙門菌屬7例、沙門菌雞血清型4例、沙門菌E群2例、腸炎沙門菌血清型1例、沙門菌B群某種6例、沙門菌倫敦血清型1例、沙門菌首都柏林血清型1例。上述菌株在進行藥敏試驗期間，其與氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明耐藥性相對較高，耐藥率依次為87%、74%、38.9%。藥敏試驗進行期間還發(fā)現(xiàn)，上述菌株對阿米卡星藥物未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)耐藥性情況。結(jié)論 加強對傷寒沙門菌的耐藥監(jiān)測，醫(yī)護人員應(yīng)在患者治療期間對藥敏試驗結(jié)果進行充分了解，以此為基礎(chǔ)對治療方案進行調(diào)整，以防止傷寒沙門菌耐藥狀況加重而給患兒和家屬帶來不必要的麻煩。

關(guān)鍵詞：兒童腹瀉;傷寒沙門菌;臨床耐藥監(jiān)測

傷寒沙門菌是一種常見菌株，其可以從人、動物體內(nèi)進行分離獲得。該菌株具有較多的血清型，致病性也具有較為明顯的特異性。在該菌屬之中，部分專門對動物致病的病菌，也存在部分對人和動物都可致病的菌種。在開展研究期間發(fā)現(xiàn)，沙門菌可能導(dǎo)致多種感染性疾病的發(fā)生。病情較輕的患者，可能出現(xiàn)自愈性胃腸炎;感染較重疾病的患者，可能出現(xiàn)致死性傷寒。本研究通過對傷寒沙門菌進行臨床耐藥監(jiān)測回顧分析，以便指導(dǎo)臨床合理用藥。

1材料與方法

1.1 菌株來源

從2020年7月～2022年1月1003例本院就診的住院腹瀉感染患兒的大便標(biāo)本中，刷選出78株傷寒沙門菌，患兒年齡0～9歲。

1.2 儀器與試劑

藥敏紙片、vitek-32型全自動微生物鑒定系統(tǒng)（生物梅里埃，法國）、傷寒沙門菌的血清鑒定試劑、編碼管、SS平板、麥康凱平板，衛(wèi)生部提供的質(zhì)控菌株CMCC（B）50071。

1.3 方法

首先標(biāo)本采集。大便不能被尿液等其他的東西污染，收到樣本應(yīng)立即鏡檢，后續(xù)再做細菌培養(yǎng)等項目。最好是早晨的大便，便完后用竹簽取少量置無菌培養(yǎng)管中。為提高檢出率，要采集新鮮糞便作培養(yǎng)，以提高陽性率。雖然糞便含有多種雜菌，但也應(yīng)盡量采用無菌容器。當(dāng)疑為細菌性痢疾、腸炎、腸結(jié)核和頑固性腹瀉時，應(yīng)在急性期采集，最好在用藥之前，以提高檢出率;腸熱癥患者應(yīng)在兩周以后采集理。采用自然排便法或直腸拭子法，挑取有膿血、粘液的糞便2～3 g 置于無菌容器中送檢。隨后對標(biāo)本進行分離的培養(yǎng)以及菌株的鑒定，將大便標(biāo)本接種在血平板、SS平板、麥康凱平板上，在35℃厭氧孵育箱里培養(yǎng)24～48 h。在此基礎(chǔ)上，在接種板上選擇光滑、圓形、濕潤、半透明、邊緣整齊的菌落。選擇全自動微生物鑒定系統(tǒng)，對培養(yǎng)的菌種進行鑒定處理。最后，將美國臨床以及實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2008年頒布的有關(guān)抗菌敏感試驗相關(guān)規(guī)定開展藥敏試驗操作。（1）采取血清鑒定型，鑒定出各種血清型的比率。（2）采用儀器測定所分離菌株對氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南、厄他培南、環(huán)丙沙星（腸道內(nèi)外）、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、左旋氧氟沙星的敏感、中介及耐藥率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用WHONET5.4軟件記率、計算，并分析相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

傷寒沙門菌血清分離出的例數(shù)，見表1。

3討論

本次采用回顧性分析的研究模式，對被納入研究之中患兒的臨床資料進行統(tǒng)計，并對其糞便標(biāo)本進行病原微生物檢驗[1]。1003例兒童細菌性腹瀉患兒的年齡范圍在0～7歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①符合《細菌鑒定手冊》之中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患兒存在相關(guān)臨床癥狀;③患兒糞便培養(yǎng)之中存在細胞生長。符合上述2條或2條以上就可確診為細菌性腹瀉[2]。潛伏期數(shù)小時至數(shù)天、數(shù)周。多急性起病，少數(shù)起病較緩慢。臨床表現(xiàn)輕重不一，其中胃腸道癥狀最為明顯，在發(fā)病之后會持續(xù)出現(xiàn)納差、惡心等一系列癥狀，同時伴隨著嘔吐、腹脹、腹痛等。在病情較為嚴(yán)重的情況下，還會出現(xiàn)多次腹瀉、畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等一系列癥狀。隨著病情的加重，患兒在大量丟失水分的情況下，會出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、休克等。病程為數(shù)天至1～2周，常為自限性，少數(shù)可復(fù)發(fā)。不同細菌所致腹瀉的臨床類型不同[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒存在臟器功能嚴(yán)重不全;②患兒存在其他嚴(yán)重病變或者并發(fā)癥;③患兒臨床資料不完整;④患兒存在內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病[4]。在開展本次研究中，對被納入研究之中的所有患兒開展病源微生物調(diào)查，此過程中完全按照《全國臨床檢驗操作過程》之中的相關(guān)方式以及方法進行細菌的培養(yǎng)和分離[5]。在對患兒糞便標(biāo)本進行采集之后，將患兒糞便標(biāo)本制作成圖片并進行染色，隨后使用顯微鏡對標(biāo)本進行觀察[6]。在SS、血平板及麥康凱培養(yǎng)基中置入標(biāo)本，調(diào)節(jié)溫度為37℃并對標(biāo)本進行持續(xù)培養(yǎng)，再次檢測培養(yǎng)基中可疑菌落，然后應(yīng)用生化反應(yīng)檢測以及血清凝集試驗進行生物類型檢測[7]。之后對糞便樣品進行藥敏檢驗，在35℃溫度下進行菌株培養(yǎng)，持續(xù)培養(yǎng)18～20h后取出，對抑菌圈直徑狀況進行測量，然后依照抑菌圈直徑對細菌耐藥性進行判斷，確保各項操作嚴(yán)格依照操作標(biāo)準(zhǔn)進行[8]。對患兒病原微生物檢測情況進行統(tǒng)計，并分析分離出的各類病原微生物分布狀況，分析氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南、厄他培南、環(huán)丙沙星（腸道內(nèi)外）、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、左旋氧氟沙星等藥物的耐藥情況[9]。

傷寒沙門菌又稱傷寒桿菌，是革蘭氏陰性桿菌，傷寒桿菌在自然界中活力比較強，在水中可以存活2到3周，在糞便中可以存活1到2個月[10]。傷寒桿菌主要以動物為寄存宿主，比如雞、鴨、鵝、牛、豬、羊等，這些都可以成為傳染源，人類感染傷寒桿菌主要是食物傳播，飲水傳播，還有直接接觸傷寒病人所污染的用具。傷寒桿菌感染后主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉或便秘的癥狀，在臨床上表現(xiàn)為持續(xù)高熱、相對緩脈、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大等，預(yù)防傷寒桿菌感染要加強食品安全，同時隔離傷寒桿菌病人，治療主要是應(yīng)用抗生素和對癥治療。

傷寒沙門菌感染可以累及人體的多個組織和器官出現(xiàn)損害，癥狀具體如下：（1）常見的臨床表現(xiàn)有最初是發(fā)熱，常伴有全身的不適、乏力、咳嗽、咽痛等臨床表現(xiàn)，隨著病情的進展發(fā)熱可以高達39-40℃以上;（2）此外，病人還可以出現(xiàn)腹脹、便秘、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，以及精神恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聽力減退，甚至出現(xiàn)昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;（3）有的病人可以累及心臟，出現(xiàn)心律不齊等循環(huán)系統(tǒng)癥狀;（4）部分病人還可以出現(xiàn)皮膚的皮疹。

小兒細菌性腹瀉病理機制十分復(fù)雜，病原主要侵犯小腸黏膜絨毛，引起絨毛脫落，排列紊亂，導(dǎo)致腸上皮功能障礙，腹瀉嚴(yán)重時可能導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良，從而影響到患兒的生長發(fā)育，嚴(yán)重的引發(fā)死亡。本實驗挑選1003例兒童細菌性腹瀉患兒，通過的性別、年齡、病程、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉及體重等對本市細菌性腹瀉的流行病學(xué)進行調(diào)研，進一步分析和研究其病原微生物檢驗結(jié)果，同時對分離出來的細菌進行藥敏分析，以期為臨床診療提供實驗室依據(jù)。

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