關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別,一起來看《甲狀腺癌診療指南(2022年版)》怎么說。
超聲檢查簡便無創(chuàng),用于甲狀腺結(jié)節(jié)檢查特異性和敏感性較高,能清晰地顯示結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息,是甲狀腺首選的影像學(xué)檢查,推薦所有臨床觸診或機(jī)會(huì)性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行高分辨率頸部超聲檢查。
頸部超聲檢查應(yīng)確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、囊實(shí)性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系,同時(shí)評(píng)估頸部有無異常淋巴結(jié)及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。
甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的為:微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1。
其他惡性征象包括:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常超聲征象等。
頸部淋巴結(jié)異常征象主要包括:淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流,此外還包括淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。
對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進(jìn)行評(píng)估,有助于規(guī)范甲狀腺超聲報(bào)告,建議在有條件的情況下采用。超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可作為補(bǔ)充手段,但不建議常規(guī)應(yīng)用。
細(xì)針抽吸活檢(FNAB)利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺,獲取細(xì)胞成分,通過細(xì)胞學(xué)診斷病灶性質(zhì)。超聲引導(dǎo)可提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率,同時(shí)有利于穿刺過程中對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)及判斷穿刺后有無血腫,推薦作為進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。
FNAB可分為加負(fù)壓和無負(fù)壓FNA,臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用。為提高FNAB的準(zhǔn)確性,可采取下列方法:在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材;在超聲提示可疑征象的部分取材;在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材,同時(shí)可進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。
1.甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下FNAB(US-FNAB)的適應(yīng)證:直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),超聲評(píng)估有惡性征象者,推薦進(jìn)行US-FNAB;直徑≤1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),不推薦常規(guī)行穿刺活檢,但若存在以下情況之一,可考慮US-FNAB:
●超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象;
●超聲所見頸部淋巴結(jié)異常;
●童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;
●有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史;
●氟- 1 8 -氟代脫氧葡萄糖(18FFDG)顯像陽性;
●血清降鈣素水平異常升高。
2.US-FNAB的排除指征:經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié);超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。
3.甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的禁忌證:具有出血傾向,出、凝血時(shí)間顯著延長,凝血酶原活動(dòng)度明顯減低;穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官;長期服用抗凝藥;頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者;拒絕有創(chuàng)檢查者;穿刺部位感染,須治療后方可穿刺。女性月經(jīng)期為相對(duì)禁忌證。
對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。
●結(jié)節(jié)體積增大指結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少有2條徑線增加超過20%(且超過2mm),此時(shí)有FNAB的適應(yīng)證;
●對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié),應(yīng)根據(jù)實(shí)性部分的生長情況決定是否進(jìn)行FNAB。
對(duì)于甲狀腺術(shù)后患者,隨訪中應(yīng)注意掃查術(shù)床區(qū)是否存在實(shí)性占位及頸部淋巴結(jié)是否有惡性表現(xiàn)。超聲對(duì)術(shù)床良性病變和復(fù)發(fā)病灶鑒別困難,對(duì)頸部淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)同術(shù)前。
術(shù)后可疑頸部淋巴結(jié)的穿刺指征:
●對(duì)于最小徑大于8mm且超聲提示異常的淋巴結(jié),可考慮細(xì)針穿刺物細(xì)胞學(xué)檢查+洗脫液檢測Tg水平;
●對(duì)于小于8mm的淋巴結(jié),在沒有增長或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時(shí)可隨訪觀察。