張明杰，張丹丹，常 青，王曉雪，

白 雪3，姚 達3，楊加鵬1，田 忠1

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院：1.普通外科教研室—第十普通外科；2.婦產(chǎn)科教研室；3.畢業(yè)后培訓部， 沈陽 110004

隨著現(xiàn)代技術的不斷創(chuàng)新和微創(chuàng)外科手術的不斷發(fā)展，外科手術的方式已經(jīng)發(fā)生了重大變化。腹腔鏡手術在過去的幾十年里有了顯著的發(fā)展和進步，因其具有減少術后疼痛、加速手術恢復和更好的美容效果等特點，現(xiàn)已成為很多疾病的標準手術方式，外科的“微創(chuàng)時代”已經(jīng)到來。與開放手術不同，腹腔鏡手術對基礎技能要求較高，如觸覺反饋、支點效應、對二維視覺的依賴以及嚴格的手眼協(xié)調(diào)等，導致獲取腹腔鏡技術的學習曲線較長[1]。腹腔鏡手術通常只需要兩到三名外科醫(yī)師就能完成，這對于外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱住培)學員而言，腹腔鏡手術實際操作的機會明顯減少，在一定程度上延緩了住培學員手術技能的發(fā)展，甚至影響學員學習和工作的積極性[1-2]。再加上目前國內(nèi)醫(yī)患關系緊張，學員想在手術過程中進行實操練習更是難上加難。普通外科作為手術科室，住培學員不僅需要扎實的理論知識儲備，更需要過硬的臨床操作技能，在目前形勢下，腹腔鏡操作技能是必不可少的。虛擬教學設備的出現(xiàn)，客觀上解決了住院醫(yī)師實際操作機會少的問題(尤其是腹腔鏡模擬培訓)，住院醫(yī)師通過腹腔鏡模擬培訓，可以練習各種腹腔鏡技能操作，達到手眼協(xié)調(diào)、雙手協(xié)調(diào)等基本腹腔鏡技能要求，同時感受腹腔鏡手術的魅力，提升了其學習興趣?！凹妓狗此佳h(huán)”(Gibbs Reflective Cycle)是由Gibbs等[3]于1988年首次提出的，將反思過程細化為“描述、感覺、評價、分析、總結、計劃”六個步驟。Gibbs教學模式在國外主要用于護理教學中，目前國內(nèi)應用較少。

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院外科住培基地已經(jīng)開展腹腔鏡培訓多年，在教學探索反饋過程中，制定了一系列的腹腔鏡培訓課程，并且在培訓過程中不斷嘗試新的教學方法。該文將進一步探討Gibbs反思循環(huán)教學方式在普外科住院醫(yī)師腹腔鏡虛擬培訓中的應用效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

該研究選取在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普通外科進行第二年住培的學員共40名，隨機分成對照組(n=20)和試驗組(n=20)。

1.2 培訓方法

1.2.1試驗組

試驗組采用Gibbs反思循環(huán)教學方式，分小組培訓，每個小組4名學員，由接受過Gibbs反思循環(huán)培訓的專業(yè)指導教師進行指導教學。每組學員先經(jīng)過統(tǒng)一培訓，然后分組自主操作練習，指導教師在此期間觀察學員的操作過程。每組學員操作結束后指導教師按照Gibbs反思循環(huán)的六個步驟對學員進行引導式反饋：

①描述描述此次培訓的場合、過程；

②感覺對此次培訓的感受、想法；

③評價此次培訓中哪些操作做得好，哪些操作仍須改進；

④分析用所學知識對自己操作過程進行分析；

⑤總結從此次培訓中學到了什么，對今后培訓有何建議；

⑥計劃后續(xù)培訓該如何重點學習，再犯類似錯誤該如何處理？

通過Gibbs反思循環(huán)模式使學員發(fā)現(xiàn)自己操作過程中的問題，分析問題并尋找解決問題的方法，以便再次操作時不會再犯類似的錯誤。培訓共有8周時間，每周每組學員培訓學習3 h，所有學員分別于培訓前、培訓后第4周、第8周進行統(tǒng)一考核，所有考核結束后對試驗組學員進行滿意度調(diào)查。每次考核后，指導教師按照個人考核成績數(shù)據(jù)分析，再次利用Gibbs反思循環(huán)有針對性地引導學員自我反思和反饋。

1.2.2對照組

對照組采取傳統(tǒng)培訓方法，主要是以常規(guī)口述或觀摩多媒體資料等方法為住院醫(yī)師宣教腹腔鏡微創(chuàng)技術等理論知識，臺上和臺下觀摩腹腔鏡手術。對照組也可以自主預約練習腹腔鏡技能培訓，但是沒有專業(yè)的指導教師進行指導和反饋。

1.3 培訓模塊

此次一共培訓三個模塊：夾豆傳遞、裁剪圖形、縫合打結。三個模塊逐層遞進，難度逐漸加深：

①夾豆傳遞共30枚黃豆，左手持分離鉗，從一側彎盤內(nèi)夾持1粒黃豆傳遞到右手操作的抓鉗中，再放入另一側的彎盤內(nèi)。開始計時后腹腔鏡器械方可進入視野，30枚黃豆傳遞完畢或者時間到達3 min后結束計時。

②裁剪圖形左手持分離鉗固定，右手持腔鏡剪刀，將紙板上已畫好的圖形沿標記線進行裁剪，不可剪到圖形邊界，開始計時后腹腔鏡器械方可進入視野，剪切完畢結束計時。

③縫合打結在多功能膠塊板上，使用腔鏡持針器進行間斷縫合并打結，要求打1個標準外科結和2個標準方結，剪線后將針取出，開始計時后腹胳鏡器械方可講入視野，針取出后結束計時。

1.4 效果評價

考核評估每項操作的完成情況，根據(jù)操作時間和操作質(zhì)量兩項指標進行客觀評分，滿分為100分，計算方式采用該院外科基地制定的評分標準。

試驗組分別于培訓初始時、培訓后第4周、第8周共3個時間點，匿名填寫自行設計的問卷調(diào)查表進行滿意度比較。針對教師態(tài)度及教學水平、教學方法、自我滿意度、適應程度等方面進行評價，評分從低到高賦分1～5分，以了解住院醫(yī)師對該培訓方法的滿意度。

1.5 統(tǒng)計分析方法

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

對照組20人，試驗組20人。各組在性別、年齡和學歷結構等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體如表1所示。

表1 兩組住院醫(yī)師一般情況比較

2.2 試驗組和對照組初始考核成績比較

培訓初始時對試驗組和對照組學員進行3個模塊的考核，成績?nèi)绫?所示。培訓前兩組學員3個模塊的成績差異都無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即兩組住培學員基礎水平基本一致。

表2 試驗組與對照組初始考核成績

2.3 兩組學員在培訓后第4周和第8周的考核成績比較

分別于培訓后的第4周和第8周對兩組學員進行3個模塊的考核，結果如表3所示。培訓后兩組的成績差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而且隨著培訓時間延長，試驗組學員成績與對照組學員成績差異越來越顯著(P<0.001)，如圖1所示。

表3 試驗組與對照組培訓后第4周、第8周考核成績

圖1 試驗組和對照組學員3次考核成績平均曲線(*P<0.05，**P<0.001)

2.4 試驗組學員滿意度調(diào)查結果

試驗組20名住院醫(yī)師經(jīng)過8周的培訓考核后，隨著培訓時間的延長和考核次數(shù)的增多，對培訓活動滿意度不斷提高，而在考核后學習的時長未見明顯延長，即并未額外增加住院醫(yī)師的學習壓力(如圖2所示)。

圖2 試驗組學員滿意度調(diào)查結果

3 討論

目前，國內(nèi)對于普通外科住院醫(yī)師腹腔鏡技能培訓的開展較晚，且屬于住培教學大綱中的“高級”部分，進而使得其相關培訓的教學研究甚少。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院雖已廣泛開展腹腔鏡手術，但由于臨床任務繁重，大多數(shù)住院醫(yī)師得不到規(guī)范化的腹腔鏡技術培訓[4-6]。即使得到培訓，也僅是每個術者在手術過程中不系統(tǒng)的講解，而且每個術者只會講解自己個人的手術理解和手術習慣，導致教學效果及標準不統(tǒng)一。學員在學習過程中，多數(shù)都是觀摩學習，幾乎沒有實際操作機會，使得住院醫(yī)師腹腔鏡技術學習曲線延長。中國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教育偏重于專業(yè)知識的傳授，強調(diào)理論知識而非實際應用，在現(xiàn)有的醫(yī)學教育體系下，當前傳統(tǒng)教學方法已經(jīng)不能夠滿足培養(yǎng)優(yōu)秀外科腹腔鏡醫(yī)師的需求。在手術過程中教學不但增加了手術時間，特別是在學員學習曲線的早期階段，同時增加了手術室的工作壓力，再結合目前國內(nèi)醫(yī)患關系，都意味著傳統(tǒng)的外科學教學模式已經(jīng)不能適應時代發(fā)展的需要。傳統(tǒng)的手把手教學模式，在外科臨床實踐中已經(jīng)成為“非主流”教學手段。如何能加快年輕醫(yī)師手術技能成長，提高其愛崗敬業(yè)的積極性，是外科臨床教學中的一大難題[7]。

腹腔鏡或其他虛擬教學手段的出現(xiàn)，有效地緩解了這一難題。近年來，虛擬教學手段在住培教學中占有越來越重要的地位。通過各種虛擬教學設備，更加真實地模擬微創(chuàng)手術的操作過程，具有很強的真實感和模擬操作體驗，方便年輕醫(yī)師無風險地進行實操培訓；并且虛擬教學可以靈活地根據(jù)學員水平設置不同難度的模塊進行教學，可以模擬整個或者部分手術過程，因此近年來虛擬教學手段在住培教學中廣泛應用[8]。尤其是在中國目前的醫(yī)患關系形式下，使用虛擬教學手段進行腹腔鏡培訓，既可以使學員反復練習，又可以避免在患者身上練習所引發(fā)的醫(yī)患矛盾。住培教學是培養(yǎng)住院醫(yī)師崗位勝任力的關鍵階段，不僅要使住院醫(yī)師掌握和鞏固理論知識，還要培養(yǎng)其各種技能及手術操作的能力。如何科學、有效地利用這些教具，最大限度地解決年輕外科醫(yī)師手術初出茅廬的青澀感、緊張感，是臨床醫(yī)學教學工作的重要內(nèi)容。在這種情況下，一種新興醫(yī)學教育模式(即醫(yī)學模擬教育)應運而生[9]。醫(yī)學模擬教育有效提高了醫(yī)學生的操作技能，降低了臨床實踐中出現(xiàn)醫(yī)療差錯和糾紛的概率。腹腔鏡模擬培訓是醫(yī)學模擬教學中的重要組成部分，尤其是在目前微創(chuàng)手術時代，掌握腹腔鏡手術技能對提高住培學員崗位勝任力至關重要，因此腹腔鏡模擬培訓對住培學員有重要的教學意義和臨床意義。

此次研究結果顯示，試驗組和對照組隨著時間的延長，成績都有所提高，但試驗組成績提升更明顯，兩組的成績差異隨著時間的延長也越來越顯著。培訓前，兩組學員的腹腔鏡下方向感和精細操作能力都較差，隨著培訓的進展，學員的腹腔鏡下操作能力逐步提升，尤其是試驗組學員成績提升明顯。主要原因是試驗組采用了Gibbs反思循環(huán)的教學方法，充分調(diào)動學員的積極性，引導式教學使學員可以自己發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，使其能感受到學習的收獲和快樂。同時目前所有培訓活動都要注重復盤反饋，在培訓結束后要對培訓過程中的問題進行總結分析，這樣才能快速進步，縮短學習曲線。此外，盛京醫(yī)院腹腔鏡培訓課程將實踐內(nèi)容加以整合，淡化了實踐操作的枯燥感，使住院醫(yī)師在學習過程中，分級突破學習難點，有的放矢地針對自己的弱項、不足加強練習，提高了腔鏡技術學習的效率。醫(yī)院已經(jīng)開展腹腔鏡培訓多年，但是早期培訓模式不夠系統(tǒng)，而且沒有將培訓分模塊進行教學，都是零散式培訓教學。零散式教學導致學員學習時間和學習周期不固定，學員操作過程出現(xiàn)問題不能及時糾正，導致學員學習興趣不高，教學效果欠佳。在不斷的摸索中，盛京醫(yī)院外科基地建立了一系列腹腔鏡培訓課程，將腹腔鏡技能操作分為多個模塊，按照逐層遞進的原則系統(tǒng)化培訓，再結合新的教學方法，獲得了良好的教學效果和學員反饋。腹腔鏡培訓雖然納入到國家住培的實踐技能考試大綱中，但是目前沒有統(tǒng)一的腹腔鏡技能培訓方案。該院總結既往腹腔鏡培訓經(jīng)驗，制定了詳實的腹腔鏡培訓大綱和計劃，每年按計劃開展系統(tǒng)化的腹腔鏡培訓。腹腔鏡培訓除了技能培訓以外，還要注重相關理論培訓。盛京醫(yī)院外科基地同時還制定了與技能培訓配套的一系列理論培訓，理論培訓分別從扶鏡手和術者的角度去授課，講解腹腔鏡基本理論課程和各種手術操作中的重點和細節(jié)，使學員能更進一步了解腹腔鏡手術的細節(jié)，從而加深對腹腔鏡手術的領悟。

新時代教學模式是以學生為核心的，而Gibbs反思循環(huán)式教學正是以學生為核心，通過引導式教學，不斷提高學生學習的主觀能動性。該院為了保證培訓效果統(tǒng)一，所有指導教師在進行腹腔鏡培訓課程前先進行統(tǒng)一的Gibbs反思循環(huán)的培訓，使指導教師掌握Gibbs反思循環(huán)的方法和步驟，最后指導教師須在培訓教學中要找出學員的薄弱環(huán)節(jié)，提供有組織的反饋，并建議學員如何改進，使學員有針對性地練習，逐步完善操作技能，這就是所謂的有意識的練習，是獲得專業(yè)技能的必要條件；同時，在反思探討過程中指導教師可以將真實的手術經(jīng)驗與模擬教學模塊聯(lián)系起來，提高學員參與模擬培訓的積極性；通過激勵式教學，增加學員的樂趣，減輕其沮喪情緒，以獲得學習的成就感，激發(fā)其參與培訓的積極性。

總之，基于Gibbs反思循環(huán)模式的腹腔鏡培訓能夠獲得顯著的教學效果，不僅可以提高住院醫(yī)師對腹腔鏡技術的掌握度與實踐操作能力，縮短手術學習曲線，還能激發(fā)學員參加培訓的積極性，提高其學習興趣，增加對學習內(nèi)容的掌握程度，也提高其對整體教學的滿意度。因此，基于Gibbs反思循環(huán)模式的腹腔鏡模擬培訓是值得推廣的腹腔鏡培訓教學模式。