高金霞，李秀元，孫立新，劉鳳海，?，摤?，關(guān)紅軍，楊鳳華，楊 勇，李曉霞

牡丹江醫(yī)學(xué)院：1.公共衛(wèi)生學(xué)院；2.附屬紅旗醫(yī)院；3.教務(wù)處， 黑龍江 牡丹江 157011

中共中央、國務(wù)院于2016 年10月25 日發(fā)布《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》，強調(diào)要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)師隊伍建設(shè)[1]?！敖】抵袊弊鳛橐豁棁覒?zhàn)略，旨在全面提高國民的健康水平[2]，這也為今后中國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和教學(xué)改革指明了方向[3]。時代對醫(yī)學(xué)人才的教育賦予了新的使命，不但要樹立新的健康理念，而且要具備“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的專業(yè)知識和技能?！吧鐓^(qū)預(yù)防與保健”是牡丹江醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在大四學(xué)年開始學(xué)習(xí)的一門專業(yè)必修課，涉及衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)、健康教育學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、常見慢性病的臨床預(yù)防服務(wù)等多學(xué)科內(nèi)容，這一課程對于培養(yǎng)全科學(xué)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作能力具有舉足輕重的作用。但傳統(tǒng)教學(xué)模式存在授課模式單一、重理論輕實踐的弊端[4]，無法滿足“健康中國”新形勢下對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求。精準教學(xué)是指以大數(shù)據(jù)技術(shù)為手段，在精準分析學(xué)情的基礎(chǔ)上精準定位教學(xué)目標(biāo)、精準定制教學(xué)內(nèi)容、精準設(shè)計教學(xué)活動、精準評價學(xué)習(xí)表現(xiàn)，進而驅(qū)動精準的教學(xué)決策，使教學(xué)過程和教學(xué)結(jié)果可量化、可監(jiān)測、可調(diào)控[5]。以此課程作為切入點開展精準教學(xué)，探索全科醫(yī)學(xué)人才新的教育模式，尤其是提升健康教育、臨床預(yù)防服務(wù)的能力，對于“健康中國”戰(zhàn)略的順利實施將起到重要作用。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以牡丹江醫(yī)學(xué)院2010—2015級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向共393名學(xué)生為研究對象。

1.2 研究方法

將牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生，按培養(yǎng)方式不同分為對照組(傳統(tǒng)教學(xué)，n=300)和試驗組(精準教學(xué)，n=93)。

對照組采用以理論授課為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式。

試驗組以“社區(qū)預(yù)防與保健”課程為切入點，采用“精準定位、精準培養(yǎng)、精準診斷、持續(xù)改進”四個維度的精準醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[6]?！熬珳识ㄎ弧笔墙Y(jié)合學(xué)?！盀檗r(nóng)村辦學(xué)，為基層服務(wù)”的辦學(xué)方向，以“健康中國”建設(shè)為契機，重點培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的執(zhí)業(yè)能力?！熬珳逝囵B(yǎng)”是將學(xué)校人才培養(yǎng)的總體目標(biāo)分解為多個具體的教學(xué)目標(biāo)，遵循“按需教學(xué)”原則，將該課程從修訂教學(xué)大綱、調(diào)整授課內(nèi)容、更新教學(xué)方法、強化實踐能力、考核評價多元化等方面進行全方位改革，聯(lián)合臨床實踐技能強化訓(xùn)練促使學(xué)生執(zhí)業(yè)能力的提升?！熬珳试\斷”是將課程教學(xué)效果通過對學(xué)生臨床預(yù)防服務(wù)能力、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力、臨床決策分析能力、臨床實踐技能四個領(lǐng)域開展評價?！俺掷m(xù)改進”則是針對教學(xué)工作中各環(huán)節(jié)存在的主要問題，提出改進建議及意見，進行專項分析與研究，將成效顯著的改革措施形成新的工作標(biāo)準，持續(xù)積累并應(yīng)用于后續(xù)的人才培養(yǎng)過程。

1.3 “精準診斷”效果評價指標(biāo)

1.3.1臨床預(yù)防服務(wù)能力和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力評價

臨床預(yù)防服務(wù)能力和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力主要通過“社區(qū)預(yù)防與保健”課程的案例分析、課程報告、實驗技能、學(xué)習(xí)積極性等方面進行考查，由授課教師記錄每次評價的具體成績，最后匯總成“社區(qū)預(yù)防與保健”課程總成績；總成績=理論考試成績(100分)×40%+實驗成績(30分)+平時成績(20分)+網(wǎng)絡(luò)測試成績(10分)。

1.3.2臨床決策分析能力評價

臨床決策分析能力通過評判性思維能力測量表和臨床決策能力量表進行評價。

①評判性思維能力測量表(ChineseversionoftheCriticalThinkingDispositionInventory，CTDI-CV)在學(xué)生學(xué)習(xí)“社區(qū)預(yù)防與保健”課程前后分別采用CT- DI-CV問卷對學(xué)生的評判性思維能力進行調(diào)查，該問卷共包括七個維度，每個維度最小認可分值為40分，低于30分表明缺少相應(yīng)的評判性思維能力；總分值超過280分，說明具有正性評判性思維能力，超過350分，表明評判性思維能力強。

②臨床決策能力量表(ClinicalDecision-makinginNursingScale，CDMNS)學(xué)生臨床實習(xí)結(jié)束后，采用CDMNS問卷對學(xué)生臨床決策分析能力進行調(diào)查。此問卷包括尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標(biāo)、反復(fù)評價實施的效果、再次搜索相關(guān)信息四個方面，40.00～93.33分為臨床決策能力較低，93.34～146.67分為臨床決策能力中等，146.68～200.00分為臨床決策能力較高[7]。

1.3.3臨床實踐技能能力評價

由臨床實習(xí)帶教教師對學(xué)生進行臨床綜合知識、病歷書寫、臨床技能實踐操作、病例分析與答辯等方面進行考核評價。

1.4 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

對照組包括2010級學(xué)生90人、2011級學(xué)生123人、2012級學(xué)生48人和2013級學(xué)生39人，共300人；其中男性128人，女性172人；平均年齡(23.12±0.31)歲；基礎(chǔ)課程平均成績(78.54±10.35)分。試驗組包括2014級學(xué)生50人、2015級學(xué)生43人，共93人；其中男性41人，女性52人；平均年齡(23.06±0.54)歲；基礎(chǔ)課程平均成績(77.67±11.49)分。兩組學(xué)生在年齡、性別和基礎(chǔ)成績方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均衡可比。

2.2 兩組學(xué)生“社區(qū)預(yù)防與保健”課程考核結(jié)果

兩組學(xué)生網(wǎng)絡(luò)測試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組在理論考試成績、實驗成績、平時成績及總分進行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果如表1所示。

表1 兩組學(xué)生“社區(qū)預(yù)防與保健”課程考核成績比較

2.3 兩組學(xué)生評判性思維總體水平比較

兩組學(xué)生在“社區(qū)預(yù)防與保健”課程學(xué)習(xí)前進行評判性思維總體水平評定，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組學(xué)生學(xué)習(xí)后評判性思維總體水平均有提高(P<0.05)，且試驗組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果如表2所示。

表2 兩組學(xué)生課程學(xué)習(xí)前后評判性思維水平比較

2.4 學(xué)生臨床決策能力水平比較結(jié)果

兩組學(xué)生在尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標(biāo)、反復(fù)評價實施的效果、再次搜索相關(guān)信息四個維度及臨床決策能力總分方面比較，試驗組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果如表3所示。

表3 兩組學(xué)生臨床決策能力得分情況

2.5 學(xué)生臨床實踐技能能力考核評價結(jié)果

兩組學(xué)生的病歷書寫成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組的臨床綜合知識、臨床技能操作、病例分析與答辯考核成績進行比較，試驗組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果如表4所示。

表4 兩組學(xué)生臨床執(zhí)業(yè)能力考核成績比較

3 討論

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化發(fā)展以及生態(tài)環(huán)境、生活方式變化，維護人民健康面臨一系列新挑戰(zhàn)。從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，要求臨床醫(yī)師要把醫(yī)療工作與預(yù)防保健相結(jié)合，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)亟需大量的臨床和預(yù)防結(jié)合的復(fù)合型人才，在此背景下，培養(yǎng)出具有相應(yīng)思維方法、知識結(jié)構(gòu)體系、自主學(xué)習(xí)能力、實踐操作能力的高素質(zhì)“應(yīng)用型”人才，教學(xué)改革勢在必行?！熬珳式虒W(xué)”是美國學(xué)者Ogden Lindsley在20世紀60年代將操作性條件反射理論遷移至教育教學(xué)情境中，發(fā)展出的一種數(shù)據(jù)驅(qū)動的教學(xué)評估和決策程序[5]。精準教學(xué)在中國也被應(yīng)用于很多教學(xué)領(lǐng)域，并顯現(xiàn)出良好的教學(xué)效果[8-9]。隨著信息化時代的到來，在大數(shù)據(jù)、云計算等新興技術(shù)的推動下，精準教學(xué)開始朝智能化、精細化的方向逐步轉(zhuǎn)型。該研究以此為契機，對“社區(qū)預(yù)防與保健”課程開展精準教學(xué)改革，并探索其對學(xué)生“執(zhí)業(yè)能力”提升的應(yīng)用效果。

“社區(qū)預(yù)防與保健”課程主要通過案例分析、實驗技能、課程報告等方面考查了解學(xué)生的臨床預(yù)防服務(wù)能力和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力，結(jié)果顯示，試驗組課程理論考試成績、實驗成績、平時成績及總分均高于對照組(P<0.05)；通過評判性思維水平和臨床決策能力水平考查學(xué)生的臨床決策分析能力，結(jié)果顯示，試驗組均高于對照組(P<0.05)；學(xué)生臨床執(zhí)業(yè)能力考核評價結(jié)果顯示，試驗組的臨床實踐技能能力要高于對照組(P<0.05)。上述研究結(jié)果表明，以“社區(qū)預(yù)防與保健”課程為切入點的精準教育模式使全科醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床預(yù)防服務(wù)能力、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力、臨床決策分析能力、臨床實踐技能能力均得到顯著提升。

臨床預(yù)防服務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在臨床場所對“健康者”和“無癥狀患者”的健康危險因素進行評價，實施個體化的預(yù)防干預(yù)措施來預(yù)防疾病和促進健康[10]。此次改革針對學(xué)生臨床預(yù)防服務(wù)能力的提升，教學(xué)活動中采用了“項目式教學(xué)”“情景模擬”“案例式教學(xué)”等多種教學(xué)方式。理論授課減少了傳統(tǒng)的環(huán)境、職業(yè)、營養(yǎng)等三大衛(wèi)生的內(nèi)容，增加與慢性病有關(guān)的吸煙、身體活動不足和不合理營養(yǎng)這三大不良健康行為的干預(yù)，以及疾病早期發(fā)現(xiàn)和處理的原則，強調(diào)理論與實踐相結(jié)合；實驗課增加“健康風(fēng)險評估”內(nèi)容，使學(xué)生掌握如何收集患者危險因素并進行有效評估，及時發(fā)現(xiàn)影響患者健康的潛在危險因素，并指導(dǎo)其建立健康行為的能力。

針對學(xué)生社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，增加統(tǒng)計學(xué)方法的擴展和SPSS軟件的學(xué)習(xí)，提高學(xué)生處理醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生管理中實際統(tǒng)計學(xué)問題的能力；增加“突發(fā)公共事件的應(yīng)對”的學(xué)習(xí)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生具備發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生問題的敏銳眼光和處理能力。實驗課增加“糖尿病人食譜設(shè)計與評價”的實驗內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生對各類特殊群體(如孕婦、乳母、慢性病人、老年人等)開展?fàn)I養(yǎng)指導(dǎo)及飲食干預(yù)的能力；增加“家庭健康評估”的實驗內(nèi)容，使學(xué)生熟悉預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)在家庭健康照顧中的實施，通過分析家庭與個人健康狀況，掌握尋找家庭健康問題的方法與疾病防治在家庭中的運用，真正實現(xiàn)以人為本的一體化服務(wù)模式。

針對學(xué)生臨床決策分析能力的提升，采用“理論基礎(chǔ)—模擬實踐—理論強化—臨床實踐”的路徑，打造“多次強化，重復(fù)訓(xùn)練”的教學(xué)模式：第一階段理論課增加循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的講授，讓學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本理論、臨床診斷和治療決策分析的基本方法；課后給出模擬臨床案例，學(xué)生通過查閱文獻進行文獻質(zhì)量評價并學(xué)會篩選證據(jù)，并針對案例畫出決策樹，給出最佳的診斷或治療決策，此項訓(xùn)練讓學(xué)生進一步掌握了決策樹的分析過程與方法，使其臨床決策分析能力有效提升；第二階段學(xué)生進入臨床實習(xí)前，再次進行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)講座，臨床實習(xí)過程中，針對收治的病例由學(xué)生先進行綜合分析和設(shè)計，做出臨床診斷并給出合理有效的治療設(shè)計方案，帶教教師再對此方案進行評價和指導(dǎo)，以此強化學(xué)生的臨床思維能力。

針對學(xué)生臨床實踐技能能力的提升，在早期接觸臨床、床旁教學(xué)等傳統(tǒng)實習(xí)帶教方式基礎(chǔ)上，進一步強化學(xué)生實習(xí)基地的建設(shè)和管理，進行師資隊伍的培訓(xùn)和實習(xí)帶教教師團隊的組建，學(xué)生進入臨床科室后，打破以往教師和學(xué)生“一對一”的帶教模式，構(gòu)建“多對一”的新型帶教模式，有的教師負責(zé)培養(yǎng)學(xué)生臨床操作技能為主，有的教師帶領(lǐng)學(xué)生開展案例討論，不同教師對學(xué)生培訓(xùn)各有側(cè)重，做到優(yōu)勢互補、各取所長。同時，學(xué)生可通過高仿真模擬人系統(tǒng)對臨床操作技能進行強化訓(xùn)練；教師充分利用臨床上豐富的病例資源，利用移動學(xué)習(xí)平臺“學(xué)習(xí)通APP”建立高水平的案例分析庫，學(xué)生通過案例模擬實踐反復(fù)強化練習(xí)[11]，使學(xué)習(xí)破除時間和空間上的限制[12]，更符合現(xiàn)代化的教學(xué)理念，技能的培訓(xùn)及考核同質(zhì)化、標(biāo)準化，能達到最佳的教學(xué)效果，全面提高全科醫(yī)師的崗位勝任力[13]。

精準教育使全科學(xué)生執(zhí)業(yè)能力得到全面提高，但也存在一些缺陷與不足。今后需要進一步加強引導(dǎo)學(xué)生樹立良好的職業(yè)道德和職業(yè)責(zé)任意識[14]，在“潤物細無聲”的知識學(xué)習(xí)中融入理想信念層面的精神指引。在實踐技能考核中，仍采用模擬人進行操作及考核，這與學(xué)生在真人身上進行操作還是有一定的區(qū)別，以后可嘗試采用操作技能直接觀察評估(direct observation of procedural skills，DOPS)作為臨床操作技能評價方法[15]。且教改組目前只完成兩屆學(xué)生的培養(yǎng)，導(dǎo)致兩組納入研究的樣本量大小有差異，使該研究存在一定局限性。但從總體改革效果評價來看，精準教育對全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)效果良好，促進了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生執(zhí)業(yè)能力的全面提升。以“健康中國”戰(zhàn)略為指引，以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力培養(yǎng)為目標(biāo)開展的精準教育，是全科醫(yī)學(xué)人才教育最有效、最實用的培養(yǎng)方案，也是加強全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)的有效路徑，能培養(yǎng)出“用得上”的卓越型全科醫(yī)學(xué)人才。