留碧麗，李艷萍，呂娟，甘書智

肩袖撕裂（RCT）是最常見的肩膀疼痛原因[1]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖是改善肩關(guān)節(jié)功能和減輕疼痛的有效方法[2]。肩袖損傷的修復(fù)效果與患者年齡、撕裂程度、肌肉萎縮及脂肪浸潤(rùn)程度等多個(gè)因素有關(guān)[3]。肌骨超聲作為一項(xiàng)非侵入性的影像檢查，具有對(duì)軟組織分辨率高、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)掃查等優(yōu)勢(shì)，可作為肩袖修補(bǔ)術(shù)后評(píng)估岡上肌形態(tài)變化（肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)）的首選常規(guī)檢查。目前，肌肉的形態(tài)變化是通過劃分肌肉狀態(tài)等級(jí)或根據(jù)周圍脂肪組織或周圍肌肉來主觀評(píng)價(jià)的[4]。本研究應(yīng)用肌骨超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)岡上肌橫截面積（CSA）和超聲回聲強(qiáng)度（EI），探討肌骨超聲在肩袖修復(fù)術(shù)后岡上肌形態(tài)改變中定量分析的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月至2020 年12 月行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后到浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院康復(fù)科就診的患者45 例，其中男19 例，女26 例；年齡44～76 歲，平均（60.2±7.4）歲；岡上肌全層撕裂者16 例，部分撕裂者29 例；右側(cè)32 例，左側(cè)13 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：為優(yōu)勢(shì)側(cè)肩袖修復(fù)術(shù)后、非手術(shù)側(cè)肩袖未發(fā)生肩痛或肩關(guān)節(jié)功能障礙的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：雙肩手術(shù)者、有肩外傷史者及超聲圖像上肌肉邊界不清者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)2020KY120）。所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者于術(shù)后1 個(gè)月到康復(fù)科就診，接受每周3 次的肩部活動(dòng)（ROM）訓(xùn)練。采用Philips Q5 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～18 MHz。患者坐于椅子上，手臂自然下垂于身體兩側(cè)，放松肌肉，充分暴露肩部，先觸診評(píng)估肩胛岡的最外側(cè)A 點(diǎn)和最內(nèi)側(cè)B點(diǎn)，連接AB兩點(diǎn)成線，將超聲探頭垂直放置于直線中點(diǎn)M（圖1），確認(rèn)岡上肌CSA 后保存圖像（圖2），使用圖像處理軟件程序（Philips QLap）繪制保存感興趣區(qū)域（岡上肌CSA邊界），在小窗中可自動(dòng)生成岡上肌EI，并由計(jì)算得出岡上肌CSA（圖3）。超聲檢查由兩位具有5年以上肌骨超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

圖1 測(cè)量岡上肌CSA 探頭的位置

圖2 右側(cè)岡上肌CSA的超聲圖像

圖3 雙側(cè)岡上肌CSA 和EI 超聲圖像

1.3 超聲評(píng)價(jià) 對(duì)關(guān)節(jié)鏡下岡上肌腱修復(fù)術(shù)后3～4 個(gè)月的患者進(jìn)行掃查，測(cè)量岡上肌形態(tài)改變（肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)程度）。通過測(cè)量岡上肌CSA 來評(píng)估肌肉萎縮程度，通過測(cè)量超聲EI來評(píng)估脂肪浸潤(rùn)程度。利用人體對(duì)稱性，獲得手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)岡上肌的CSA 和EI 比，定量評(píng)價(jià)肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)程度。CSA 比=CSA 手術(shù)側(cè)/CSA 非手術(shù)側(cè)×100%，EI 比=EI 手術(shù)側(cè)/EI 非手術(shù)側(cè)×100%。雖然人體是對(duì)稱的，但非優(yōu)勢(shì)側(cè)的肌肉可能較小，術(shù)后停用手術(shù)側(cè)肌肉可能出現(xiàn)萎縮。因此，本研究只接受優(yōu)勢(shì)側(cè)手術(shù)的患者。

1.4 功能評(píng)估 使用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，最高分為10分，分值越高說明疼痛程度越強(qiáng)。用量角器評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍角度，包括屈曲、外展、內(nèi)旋及外旋。采用Constant 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后功能恢復(fù)情況：包括主觀評(píng)分35 分（疼痛15 分，日常生活20 分），客觀評(píng)分65 分（活動(dòng)度40分，力量25 分）。由于部分患者在力量測(cè)量時(shí)主訴疼痛，難以獲得準(zhǔn)確的外展結(jié)果，因此將肩膀外展力量項(xiàng)目排除在外，最高得分為75 分（不包括力量的25 分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)；一致性分析采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 岡上肌CSA、EI一致性分析 岡上肌CSA、EI組內(nèi)和組間觀察者一致性結(jié)果較好，見表1。

表1 岡上肌CSA、EI 組內(nèi)和組間觀察者一致性

2.2 手術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè)岡上肌CSA 和EI 比較 手術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè)的岡上肌CSA和EI 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè)的岡上肌CSA 和EI 比較

2.3 岡上肌CSA和EI比率與肩關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性 岡上肌CSA 比為（86.2±7.7）%，EI 比為（114.9±10.6）%。術(shù)后CSA 比與肩前屈、外旋和Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分相關(guān)（均P ＜0.05）；但術(shù)后EI 比與肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能無相關(guān)性（均P ＞0.05），見表3。

表3 岡上肌CSA 比、EI 比與肩關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性

2.4 全層撕裂組和部分撕裂組岡上肌的CSA 比和EI 比比較 岡上肌全層撕裂組和部分撕裂組CSA 比和EI 比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表4。

表4 全層撕裂組和部分撕裂組岡上肌的CSA 和EI 比較 %

3 討論

隨著人們對(duì)肌肉形態(tài)定量測(cè)量的日益重視，對(duì)該區(qū)域的研究也越來越多。在岡上肌損傷或術(shù)后恢復(fù)中，肌肉形態(tài)被認(rèn)為是肌肉力量恢復(fù)的重要生物學(xué)指標(biāo)，對(duì)預(yù)后有十分重要的臨床意義[5]。王翔等[6]研究指出，使用MRI可以定量測(cè)量岡上肌的萎縮和脂肪浸潤(rùn)程度，但該研究所有圖片都需要手工標(biāo)注邊界。對(duì)于體質(zhì)量或身高沒有差異的人，肌肉形態(tài)也會(huì)因年齡和性別而有所不同，僅通過測(cè)量患側(cè)，很難準(zhǔn)確地確定肌肉的狀態(tài)。Watanab等[7]通過比較岡上肌與皮下脂肪或斜方肌的EI 來評(píng)估脂肪浸潤(rùn)的程度，但損傷側(cè)岡上肌周圍肌肉可代償性肥大或有脂肪浸潤(rùn)；因此，這種評(píng)價(jià)方法也并不準(zhǔn)確。本研究是基于非手術(shù)側(cè)，利用人體的對(duì)稱性，來定量評(píng)價(jià)岡上肌萎縮和脂肪浸潤(rùn)的程度，優(yōu)于其他類似研究。

骨科醫(yī)生使用Goutallier分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估脂肪浸潤(rùn)時(shí)觀察者間一致性為0.51[8]，MRI評(píng)估肌肉萎縮時(shí)觀察者間一致性為0.59[9]，這表明觀察者間一致性較低。而本研究中觀察者間一致性為0.98，與Yi 等[10]觀察者間一致性為0.91的研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后患者手術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè)岡上肌的CSA和EI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示肌骨超聲可以評(píng)估術(shù)后岡上肌萎縮程度和脂肪浸潤(rùn)的程度。肩袖損傷不僅會(huì)使肌腱受損，且傷后在巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)下，會(huì)導(dǎo)致肌肉內(nèi)脂肪浸潤(rùn)的發(fā)生，脂肪浸潤(rùn)程度的不同直接影響患者的術(shù)后療效。因此明確脂肪浸潤(rùn)的程度，對(duì)于選擇正確的治療方式及術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示岡上肌CSA 比與肩關(guān)節(jié)屈曲、外旋功能存在相關(guān)性，這說明通過評(píng)估肌肉的形態(tài)變化可以預(yù)測(cè)肩袖肌肉的功能，與Hamano 等[11]報(bào)道肌肉形態(tài)改變與肩關(guān)節(jié)功能發(fā)生有關(guān)的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示岡上肌EI 比與肩關(guān)節(jié)功能無相關(guān)性。因此，在超聲對(duì)肌肉形態(tài)的評(píng)價(jià)中，肌肉萎縮是比脂肪浸潤(rùn)與肩關(guān)節(jié)功能更相關(guān)、更客觀的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究有一定的局限性。首先，樣本量?。黄浯?，沒有與MRI 值進(jìn)行比較；此外，本研究部分患者術(shù)前未行超聲檢查，無法與術(shù)前狀態(tài)進(jìn)行比較。有待擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步研究。