李月平

摘要：目的? 提高胃十二指腸出血的臨床治療效果，減少出血量，防治并發(fā)癥。方法? 收集96例胃十二指腸出血患者，根據(jù)治療方法的不同分設(shè)組別。其中48例內(nèi)鏡下注射腎上腺素止血治療，設(shè)對(duì)照組;48例內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療，設(shè)觀察組。比較治療效果。結(jié)果? 觀察組止血時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，輸血量較對(duì)照組減少（p<0.05）;與對(duì)照組相比，觀察組總有效率提高，并發(fā)減少（p<0.05）。結(jié)論? 消化內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)與注射止血效果均良好，但氬離子凝固術(shù)止血更徹底，并發(fā)癥更少，患者應(yīng)激反應(yīng)更低。

關(guān)鍵詞：消化道出血;消化內(nèi)鏡;腎上腺素注射;氬離子凝固術(shù)

【中圖分類號(hào)】 R574 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）10--02

胃十二指腸出血是臨床常見(jiàn)的消化道出血性疾病，以消化性潰瘍引發(fā)的出血最為常見(jiàn)，患者可表現(xiàn)為黑便、嘔吐等癥狀，出血快可引起血壓下降，病情多變，急性出血的患者出血量大[1]。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克前期癥狀或直接進(jìn)入休克狀態(tài)，危及患者生命[2]。對(duì)于本病的治療，以補(bǔ)充血容、盡早明確出血部位與性質(zhì)并采取干預(yù)措施、防治失血性休克為主。藥物保守治療僅僅適用于出血速度慢和量少的患者，起效較慢，容易導(dǎo)致病情進(jìn)展[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病的診療中的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，其具有創(chuàng)傷小、安全性高的特點(diǎn)，能在診斷的同時(shí)實(shí)施治療，已成為上消化道出血診療的首選方案。消化內(nèi)鏡下止血方法眾多，包括藥物噴灑、藥物注射、氬離子凝固等，如何選擇合適的內(nèi)鏡下止血方法是臨床研究的重要課題。本研究比較了消化內(nèi)鏡下藥物注射治療和氬離子凝固治療兩種方法的實(shí)際應(yīng)用效果，具體報(bào)道見(jiàn)下文。

1 資料和方法

1.1一般資料

研究對(duì)象：96例胃十二指腸潰瘍出血患者。研究時(shí)間：2019年4月～2021年4月。按照手術(shù)方法，將患者分設(shè)為兩組。其中48例內(nèi)鏡下注射腎上腺素止血治療，設(shè)對(duì)照組;其中48例內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療，設(shè)觀察組。觀察組中，男26例，女22例，年齡48～75歲，平均（65.95±4.12）歲，出血部位：胃出血21例，十二指腸出血27例。對(duì)照組中，男28例，女20例，年齡47～78歲，平均（66.02±5.12）歲，出血部位：胃出血18例，十二指腸出血30例。兩組一般資料有可比性（p>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》胃十二指腸出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胃鏡檢查有明確活動(dòng)出血灶。②年齡≥18歲。③患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受胃鏡手術(shù)。②肝、腎器質(zhì)性障礙。③妊娠及哺乳期婦女。④精神病史或其他原因無(wú)法配合研究。⑤胃穿孔、十二指腸穿孔。

1.2方法

所有患者入院后，均接受常規(guī)檢查和治療，內(nèi)鏡下觀察明確出血部位和原因。監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖、呼吸，視情況給予胃腸減壓、吸氧等對(duì)癥處理，失血量大者給予輸血補(bǔ)充血容量。

對(duì)照組采取內(nèi)鏡下注射腎上腺素治療：麻醉后置入消化內(nèi)鏡，應(yīng)用0.5%去甲腎上腺素鹽水沖洗出血點(diǎn)，充分暴露病灶，進(jìn)針回抽無(wú)血后，按（1：1000）g/ml比例配置腎上腺素生理鹽水溶液，向潰瘍基底部黏膜下層注射藥物，采用點(diǎn)式注射，每個(gè)點(diǎn)位注射1～2ml，在病灶周圍選擇4～6個(gè)點(diǎn)進(jìn)行注射，使藥物均勻分散，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血后停止。

觀察組內(nèi)鏡下行氬離子凝固術(shù)治療：麻醉后置入消化內(nèi)鏡，對(duì)出血情況進(jìn)行評(píng)估，觀察出血點(diǎn)，以預(yù)冷的0.5%去甲腎上腺素鹽水沖洗出血灶，清晰暴露病灶，經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道置入氬離子凝固術(shù)探頭導(dǎo)管，導(dǎo)管距離病灶0.3～0.5cm，功率45W，氬氣流量3L/min，熱凝深度0.3cm，經(jīng)活檢通道將氬離子凝固導(dǎo)管置入據(jù)病灶0.3～0.4cm，開(kāi)展治療，2s每次，直至見(jiàn)病灶組織表面泛白，對(duì)局部活動(dòng)性出血進(jìn)行觀察，持續(xù)5min無(wú)活動(dòng)性出血可將內(nèi)鏡退出。術(shù)后24h以內(nèi)不得進(jìn)食，給予蘭索拉唑口服治療，對(duì)于存在貧血、血紅蛋白降低等情況的患者，給予輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

治療期間對(duì)兩組病情進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備好急救藥品，止血無(wú)效或消化道黏膜穿孔則轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療。

1.3觀察指標(biāo)

（1）治療指標(biāo)：記錄兩組止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間。

（2）治療總有效率：（1）顯效：24h內(nèi)出血癥狀完全消失，生命體征穩(wěn)定，抽取胃液檢查，無(wú)血性液體，液體顏色清澈。②有效：3d內(nèi)出血癥狀停止，生命體征、血象基本穩(wěn)定，抽取胃液檢查，無(wú)血性液體，液體顏色清澈。③無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總有效率*100%。

（3）并發(fā)癥：記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss24.0軟件處理資料，以（x±s）表示計(jì)量資料，（%）表示計(jì)數(shù)資料，分別以t和卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療指標(biāo)

與對(duì)照組相比，觀察組止血時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，輸血量減少（p<0.05），見(jiàn)表1。

2.2臨床療效

觀察組總有效率高于對(duì)照組（p<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低（p<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

胃十二指腸出血是消化內(nèi)科臨床常見(jiàn)病，其中以消化性潰瘍出血最為常見(jiàn)。按照出血性質(zhì)和速度，有慢性隱性/顯性出血、急性出血之分，其中以急性出血最嚴(yán)重，病情變化最快。輕癥上消化道出血經(jīng)及時(shí)、系統(tǒng)地治療后往往可迅速控制癥狀，預(yù)后良好[4]。而對(duì)于合并其他嚴(yán)重疾病和復(fù)發(fā)性出血患者，預(yù)后往往較差。

消化內(nèi)鏡檢查是處理本病的首選方式，對(duì)于懷疑上消化道出血的患者應(yīng)當(dāng)在24h內(nèi)開(kāi)展內(nèi)鏡檢查，有利于提高對(duì)病因的診斷準(zhǔn)確性。消化內(nèi)鏡在明確病因和探查出血部位的同時(shí)，還能開(kāi)展內(nèi)鏡下止血[5]。內(nèi)鏡下止血方法眾多，包括局部藥物注射或噴灑、止血夾、高頻電凝、氬離子凝固術(shù)等，其中注射止血和氬離子凝固治療應(yīng)用十分廣泛[6]。

內(nèi)鏡下藥物注射主要通過(guò)內(nèi)徑觀察出血灶，并在病灶周圍注射具有收縮血管等作用的止血藥物，從而達(dá)到止血效果[7]。腎上腺素是注射止血的常用藥物，可促進(jìn)心肌收縮、皮膚及黏膜小血管收縮，病灶周圍點(diǎn)狀注射的方法可使其均勻分布，從而實(shí)現(xiàn)局部止血，但該療法具有一定的再發(fā)出血概率[8]。氬離子凝固術(shù)具有非接觸性特點(diǎn)，其利用氬氣通過(guò)離子化傳導(dǎo)由鎢絲電極產(chǎn)生的高頻電能，對(duì)局部組織產(chǎn)生高頻能量，產(chǎn)生熱凝固作用，點(diǎn)狀治療使蛋白質(zhì)瞬間變性凝固，從而發(fā)揮止血作用，具有凝固深部表淺，對(duì)深部組織影響小，穿孔幾率低、凝固均勻，不發(fā)生組織碳化等優(yōu)勢(shì)，可減少術(shù)后出血[9]。此外，氬離子凝固術(shù)治療過(guò)程中探頭不與組織發(fā)生直接接觸，內(nèi)鏡能觀察的區(qū)域均能進(jìn)行治療，同時(shí)不引起周圍組織粘連，對(duì)于圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防效果良好[10]。氬離子凝固術(shù)操作方法簡(jiǎn)單，探頭可重復(fù)利用，其能精準(zhǔn)定位出血找，尤其適用于一些激光、高頻電凝無(wú)法直接接觸的出血灶。在操作過(guò)程中，由病灶周圍向中央部分進(jìn)行點(diǎn)狀凝固，每次1～2s即可導(dǎo)致組織蛋白變性凝固，形成的焦痂均勻且牢固。其治療范圍、次數(shù)一般由病灶范圍與性狀決定，本次研究中，觀察組所有患者經(jīng)氬離子凝固術(shù)后，病灶均被一次性完全處理，未發(fā)生殘留病灶，術(shù)后隨訪過(guò)程中無(wú)再出血情況，復(fù)查胃鏡，觀察到病灶完全吸收，經(jīng)凝固治療的黏膜愈合，而對(duì)照組發(fā)生2例再出血，經(jīng)內(nèi)鏡下再次處理后痊愈，說(shuō)明氬離子凝固術(shù)止血效果在一定程度上是由于粘膜注射的，但由于本研究選取樣本量較小，該結(jié)論仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的研究來(lái)證實(shí)。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療胃十二指腸的并發(fā)癥一般情況下比較少見(jiàn)，目前已經(jīng)報(bào)道的包括腹痛、穿孔、胃竇狹窄等等，本次研究中僅發(fā)生一例炎性肉芽腫，可能和術(shù)中對(duì)組織的破壞導(dǎo)致局限性炎癥有關(guān)。在其他報(bào)道中穿孔是氬離子凝固術(shù)的主要并發(fā)癥，但氬離子凝固術(shù)不同于其他內(nèi)鏡下治學(xué)方法，其作為非接觸性電凝，能夠避免探頭接觸組織產(chǎn)生粘連、撕拉，同時(shí)凝固深度表淺，可通過(guò)調(diào)節(jié)功率、持續(xù)時(shí)間以及距離來(lái)避免穿孔的發(fā)生。

本次研究中，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，提示內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)止血效果優(yōu)于藥物注射。觀察組治療后并發(fā)癥較對(duì)照組更低，說(shuō)明內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)安全性更高，這可能與氬離子凝固術(shù)止血更快、更徹底相關(guān)。

綜上所述，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療胃十二指腸出血效果確切，具有止血快、效果好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

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