主媛媛

肺癌是臨床常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，近年肺癌發(fā)病率呈年輕化及逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民生命健康[1]。目前肺癌主要治療手段是以根治手術(shù)為主，但手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療，會(huì)導(dǎo)致病人圍術(shù)期消極應(yīng)對(duì)疾病，影響病人治療信心[2]。感知控制是指?jìng)€(gè)體認(rèn)為自身有足夠的能力應(yīng)對(duì)外界不良事件，并對(duì)預(yù)期結(jié)果充滿信心[3]。健康教育可提高病人對(duì)疾病的感知控制能力，增強(qiáng)病人自我效能，然而傳統(tǒng)健康教育以責(zé)任護(hù)士口頭宣教為主，容易受護(hù)士宣教方式及病人接受能力影響，導(dǎo)致健康宣教效果并不理想[4]。圖式健康教育是將個(gè)體腦海中的概念相互聯(lián)系起來(lái)，形成完整認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知結(jié)構(gòu)工具[5]。圖式教育通過(guò)探討個(gè)體思維過(guò)程，用思維導(dǎo)圖的形式，以圖譜和圖形為病人清晰展示護(hù)理的思維過(guò)程，提高病人對(duì)健康宣教內(nèi)容的記憶及認(rèn)知，有助于病人更好地掌握健康宣教知識(shí)，提高健康宣教效果[6]。為此，本研究將探討圖式健康教育對(duì)肺癌手術(shù)病人感知控制能力、自我效能、應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量的影響，旨在為肺癌根治手術(shù)病人臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月—2021年9月選取收治的84例肺癌根治手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人術(shù)前經(jīng)胸部CT增強(qiáng)掃描及支氣管纖維鏡活檢確診；②病人符合肺癌根治手術(shù)指證；③病人對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，并愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等；③病人存活時(shí)間預(yù)計(jì)小于半年。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組及對(duì)照組，每組42例。觀察組男22例，女20例；年齡38～75(45.26±4.23)歲；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例；手術(shù)類型：楔形切除術(shù)24例，三孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)12例；單個(gè)肺葉切除術(shù)6例；學(xué)歷：初中或以下16例，高中/中專14例，?？苹蛞陨?2例。對(duì)照組：男21例，女21例；年齡38～76(46.02±4.50)歲；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期7例；手術(shù)類型：楔形切除術(shù)23例，三孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)11例，單個(gè)肺葉切除術(shù)8例；學(xué)歷：初中或以下15例，高中/中專15例，專科或以上12例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組圍術(shù)期行常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前健康宣教：病人術(shù)前由責(zé)任護(hù)士評(píng)估其吸煙史、基礎(chǔ)疾病、心肺功能，并對(duì)其實(shí)施針對(duì)性健康指導(dǎo)，如指導(dǎo)吸煙者戒煙，向其講解手術(shù)原理、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，告知病人術(shù)后肺功能鍛煉的重要性。②術(shù)前吸排痰指導(dǎo)：術(shù)前1 d由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人正確的咳嗽排痰方法，教會(huì)病人通過(guò)深呼吸增加負(fù)壓的方式排痰。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后第1天由責(zé)任護(hù)士協(xié)助病人進(jìn)行翻身、叩背，白天每隔2 h翻身1次，晚上每3～4 h翻身1次，每次叩背2～3 min，術(shù)后行霧化治療，每天3次，每天20 min，直至術(shù)后第7天。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施圖式健康宣教，邀請(qǐng)護(hù)理專家、臨床醫(yī)生、病人參與座談會(huì)，查閱大量文獻(xiàn)資料，重新修訂肺癌根治術(shù)病人健康教育方案，形成融合認(rèn)知、行為、情緒為一體的健康教育模式。將本次健康教育的地點(diǎn)定在本科會(huì)議室，健康教育分為4個(gè)階段開展，包括激活已有圖式、判斷并調(diào)試原有圖式、建立嶄新圖式、遷移運(yùn)用現(xiàn)有圖式，每個(gè)階段以兩課時(shí)完成健康教育，健康教育的形式分為集體授課和一對(duì)一授課兩種，集體授課每周1次，每次40 min，一對(duì)一授課，每周1次，每次20 min。具體如下。

1.2.1 激活已有圖式 ①介紹醫(yī)護(hù)人員情況和病區(qū)環(huán)境，為病人發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)。②向病人介紹圖式健康教育的優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明健康教育的流程和內(nèi)容。根據(jù)病人基本情況制訂教育計(jì)劃。③單人授課與集體授課相互結(jié)合，引導(dǎo)病人回憶治療過(guò)程中的不良癥狀和負(fù)面情緒的表現(xiàn)。④繪制思維導(dǎo)圖，引導(dǎo)病人在導(dǎo)圖中描繪自己在生理、心理、家庭等各方面出現(xiàn)的問(wèn)題。

1.2.2 判斷并調(diào)試原有圖式 ①改善病人對(duì)疾病的心態(tài)，接受肺癌病人的這個(gè)身份,糾正病人對(duì)疾病的畏難和退避思想,讓病人意識(shí)到自己才是應(yīng)對(duì)疾病的主人，只有自身保持健康意識(shí)和健康習(xí)慣才能促進(jìn)病情改善；②讓病人勇敢表達(dá)自己的想法，鼓勵(lì)病人基于自身情況調(diào)整治療目標(biāo)；③用集體授課方式輸入新知識(shí)和新信息；④繪制圖式信息，鼓勵(lì)病人家屬參與照護(hù)，為病人提供充分的社會(huì)支持；⑤引導(dǎo)病人通過(guò)冥想、聽音樂等方式分散注意力，緩解情緒壓力。

1.2.3 建立嶄新圖式 ①對(duì)病人開展日常活動(dòng)訓(xùn)練。讓病人用思維導(dǎo)圖，將自己能夠做的事情羅列出來(lái)，比如吃飯、穿衣、如廁等；指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，比如太極拳、保健操等；鼓勵(lì)病人在生活中多培養(yǎng)興趣愛好，和其他人進(jìn)行溝通和交流，放松心情。②組織病人一起開展主題交流會(huì)議，每次會(huì)議都有一個(gè)主題，如“抗癌心情”“抗癌方法”等，讓有共同經(jīng)驗(yàn)的人聚在一起，能夠引起心靈上的共鳴，讓病人受到鼓舞；引導(dǎo)病人用頭腦風(fēng)暴的形式提出抗癌問(wèn)題、分析抗癌方法。當(dāng)病人不能做出解答時(shí)，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行解釋說(shuō)明。③志愿者對(duì)病人開展一對(duì)一健康教育，幫助病人構(gòu)建完整的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。

1.2.4 遷移運(yùn)用現(xiàn)有圖式階段 ①開展健康教育，引導(dǎo)病人回顧自己在根治術(shù)期間遇到的不良反應(yīng)以及當(dāng)時(shí)的心情，讓病人說(shuō)一說(shuō)在戰(zhàn)勝這些不良癥狀后內(nèi)心的成就感，引導(dǎo)病人用思維導(dǎo)圖的形式將這些展現(xiàn)出來(lái)。②充分發(fā)揮榜樣的作用，讓認(rèn)知水平良好的病人分享自己逐漸完善認(rèn)知的過(guò)程和經(jīng)驗(yàn)。讓病人看到其他病人可以提升自我認(rèn)知和生活水平，自己也同樣可以做到，從而樹立治療的信心和勇氣，逐漸戰(zhàn)勝對(duì)疾病的恐懼，走出陰影。③鼓勵(lì)病人之間通過(guò)討論會(huì)、微信等形式進(jìn)行良好的溝通，為病人之間提供交流的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，使病人能夠了解到更多的病癥問(wèn)題和抗癌經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)疾病的識(shí)別和處理能力。④指導(dǎo)病人之間相互評(píng)價(jià)健康教育的效果，根據(jù)反饋進(jìn)一步調(diào)整健康教育方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病感知控制能力 應(yīng)用候維佳等編制的癌癥經(jīng)驗(yàn)與效能量表(CEES)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括癌癥效能和癌癥經(jīng)驗(yàn)兩部分，其中癌癥效能包括13個(gè)條目，癌癥經(jīng)驗(yàn)包含16個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～5分，總分為各條目評(píng)分之和(29～145分)，評(píng)分越高說(shuō)明病人疾病感知控制能力水平越高，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812～0.866，信度系數(shù)為0.823～0.877，提示量表信效度理想。

1.3.2 應(yīng)對(duì)方式 采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(CCMQ)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括3個(gè)維度，分別為面對(duì)維度(8～32分)、回避維度(7～28分)、屈服維度(5～20分)，維度評(píng)分越高提示病人越傾向于采取該維度應(yīng)對(duì)，量表Cronbach′sα系數(shù)為0.833～0.936，信度為0.812～0.867，提示量表具有良好信效度。

1.3.3 生活質(zhì)量 應(yīng)用歐洲癌癥研究與治療組織發(fā)布的生活質(zhì)量量表(EORTCQLQ-C30 V3.0)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括軀體癥狀、認(rèn)知功能、情緒管理、角色功能、社會(huì)功能5個(gè)維度，共28個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，所有條目相加獲得粗分，粗分為28～112分，將粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分0～100分，分值越高說(shuō)明病人生活質(zhì)量越高，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812～0.866，信度系數(shù)為0.823～0.877，提示量表信效度理想。

1.4 評(píng)價(jià)方法 責(zé)任護(hù)士分別在病人入組當(dāng)天及干預(yù)3個(gè)月結(jié)束時(shí)以電子郵件的方式向病人發(fā)放相關(guān)量表，并在郵件中詳細(xì)講述本次調(diào)查的目的及各量表填寫注意事項(xiàng)，要求病人在郵件發(fā)出3 d內(nèi)返回，若郵件發(fā)出3 d后病人仍沒返回，可通過(guò)口頭或電話的形式通知病人盡快填寫返回。其中CEES量表、CCMQ問(wèn)卷、EORTCQLQ-C30 V3.0量表均發(fā)出85份，有效回收84份(每組42份)，有效回收率98.82%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后感知控制能力評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 圖式健康教育可提高肺癌根治手術(shù)病人感知控制能力 感知控制能力可激發(fā)個(gè)體內(nèi)在潛能，促使個(gè)體采取積極的行為利用內(nèi)外部資源來(lái)維持自身健康[10]。研究指出，個(gè)體感知控制能力水平越高越有助于其以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，增強(qiáng)病人預(yù)后信心[11]。圖式健康教育圍繞認(rèn)知、行為、情緒3方面內(nèi)容，共開展4個(gè)階段的健康教育，從初級(jí)認(rèn)知逐漸加深知識(shí)層次，使個(gè)體對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)，提高病人疾病管理技能，從而增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)疾病信心[12]。本研究對(duì)肺癌根治手術(shù)病人實(shí)施圖式健康教育，結(jié)果顯示觀察組病人干預(yù)后感知控制能力總分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)，說(shuō)明圖式健康教育有助于提升病人疾病感知能力，從而增強(qiáng)病人疾病應(yīng)對(duì)信心。分析可能由于圖式健康教育用更加清晰、直觀的方式向病人展現(xiàn)了健康教育知識(shí)，同時(shí)也注重調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，讓病人自己去表達(dá)自己的想法和觀念[13]。此外，研究者可根據(jù)個(gè)體情況、健康教育目標(biāo)、病人經(jīng)濟(jì)條件、身體狀況、社會(huì)支持力度等因素為病人制定個(gè)體化目標(biāo)，而個(gè)體化目標(biāo)的確定更接近病人的實(shí)際認(rèn)知需求，容易被病人接受和認(rèn)可[14]。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士注重對(duì)病人進(jìn)行心理及生活指導(dǎo)，提高了病人應(yīng)對(duì)疾病的能力，降低了癌癥對(duì)病人產(chǎn)生的負(fù)面影響，從而增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)疾病的信心[15]。

3.2 圖式健康教育可讓肺癌根治手術(shù)病人積極面對(duì)疾病 研究指出，積極的應(yīng)對(duì)方式將有助于增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)疾病的信心，使病人能更好地應(yīng)對(duì)疾病[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組干預(yù)后屈服、回避評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明圖式健康教育能讓肺癌根治手術(shù)病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病。分析可能由于圖式健康教育是以病人的基線資料和認(rèn)知水平為基礎(chǔ)，使責(zé)任護(hù)士能積極掌握病人疾病認(rèn)知中的薄弱環(huán)節(jié)，從而制訂有針對(duì)性的健康教育方案，重點(diǎn)強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)疾病的信心，從而促使病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病[17]。此外，在激活已有圖式階段護(hù)士通過(guò)引導(dǎo)病人回顧自己在面對(duì)不良癥狀和負(fù)性情緒時(shí)的應(yīng)對(duì)方式，能幫助病人客觀分析自己的應(yīng)對(duì)能力[18]。在建立嶄新圖式階段，責(zé)任護(hù)士通過(guò)鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與健康鍛煉和健康教育活動(dòng)，對(duì)病人進(jìn)行分組，讓病人以小組形式相互討論和交流治療心得，提高病人的認(rèn)知能力及健康意識(shí)，從而提高病人應(yīng)對(duì)疾病的積極性[19]。

3.3 圖式健康教育可提高肺癌根治手術(shù)病人生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是衡量癌癥病人身心健康的重要指標(biāo)，同時(shí)也是病人治療的最終目的[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量總分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)，說(shuō)明圖式健康教育可提高肺癌根治手術(shù)病人生活質(zhì)量。圖式是一種存在于人腦海中的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，知識(shí)網(wǎng)絡(luò)越完善，代表認(rèn)知水平越高，認(rèn)知程度越高，同時(shí)也代表病人對(duì)健康知識(shí)的理解程度更深[21]。當(dāng)病人接收新的疾病信息時(shí)，由于自身經(jīng)驗(yàn)不同，所以認(rèn)知能力也不同，對(duì)新知識(shí)的接受和理解能力也不同。為了讓病人更好地消化和吸收新知識(shí)，責(zé)任護(hù)士組織病人共同進(jìn)行知識(shí)交流活動(dòng)，讓病人對(duì)自己感興趣的問(wèn)題進(jìn)行討論和相互介紹，這個(gè)過(guò)程可以讓病人對(duì)基本知識(shí)點(diǎn)形成預(yù)熱，實(shí)現(xiàn)“啟發(fā)式”引導(dǎo)，激活病人腦海中的圖式，促進(jìn)病人理解健康宣教內(nèi)容，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)病人康復(fù)信心，從而改善病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

圖式健康教育能有效提高肺癌根治手術(shù)病人疾病感知控制能力，有助于病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，改善病人生活質(zhì)量。然而本研究納入病例數(shù)較少，且所有樣本均源于本院，缺乏大范圍取樣，加之受人力及時(shí)間限制，本研究對(duì)病人隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討。