張建閣，程艷偉，臧舒婷，韓 旭

幼兒誤服藥物中毒在臨床上較常見。由于幼兒無法準(zhǔn)確表達(dá)感受，且新陳代謝快，毒物吸收迅速[1]，因此早期及時(shí)洗胃將其胃內(nèi)容物以及相關(guān)刺激物有效清除，防止出現(xiàn)毒物吸收，是幼兒誤服藥物中毒急診救治的關(guān)鍵[2]。洗胃是將胃管插入病人胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物[2]。但研究顯示，常規(guī)洗胃方法存在一些問題：①目前幼兒鼻胃管插入長度的推算尚沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方法[3]，常規(guī)借助外部解剖結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)鼻胃管插入長度方法不可靠[4-5]，會(huì)導(dǎo)致不良影響[6-7]；②我國教科書中推薦使用的驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)的3種檢測(cè)方法[2]，由于單獨(dú)使用時(shí)特異性較低或會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果等情況，可信度較低[8-9]；③常規(guī)盲插鼻胃管無法正確定位鼻胃管頭端在胃內(nèi)的具體位置[10-12]，X線是判斷鼻胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法會(huì)使幼兒面臨不必要的風(fēng)險(xiǎn)和不適，并不適宜于需要緊急洗胃的幼兒[13]；④常規(guī)洗胃停止的判斷方法，即洗出液澄清無味[2]，按此方法停止洗胃后通過內(nèi)鏡檢查、CT掃描腹部可見胃內(nèi)仍有殘留藥丸和固體碎片，故該方法不能用來準(zhǔn)確評(píng)價(jià)洗胃是否徹底[14-16]。超聲作為一種床邊工具，具有非侵入性、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可視化、無輻射和可重復(fù)操作等特點(diǎn)[17]，隨著床旁超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，再加上床旁超聲模式本身在圖像分辨率上有了顯著提高[18]，被譽(yù)為可視的“聽診器”[19]。研究表明，床旁超聲在鼻胃管置入和洗胃過程中具有如下優(yōu)勢(shì)：①超聲引導(dǎo)可預(yù)測(cè)幼兒鼻胃管插入長度，確定胃管在胃內(nèi)[20]；②超聲引導(dǎo)可全程監(jiān)測(cè)鼻胃管置入路徑，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的正確位置[21-22]；③超聲引導(dǎo)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)洗胃進(jìn)程和階段性洗胃效果[18,23]；④超聲引導(dǎo)可輔助醫(yī)護(hù)人員在洗胃過程中做出關(guān)鍵決策[18,24]。

目前，國外相關(guān)研究報(bào)告均是針對(duì)超聲引導(dǎo)成年人洗胃，尚未檢索到國內(nèi)外床旁超聲引導(dǎo)幼兒洗胃的救治經(jīng)驗(yàn)。為此，本研究總結(jié)了我科床旁超聲引導(dǎo)1例誤服藥物中毒幼兒洗胃的急救護(hù)理實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 患兒，男，1歲6個(gè)月，以“誤服蟑螂藥30 min余”為代主訴于2021年10月6日19：50由家屬抱入我院急診搶救室。體格檢查顯示：體溫36.6 ℃，心率156/min，呼吸25/min，血氧飽和度96%。初步診斷經(jīng)口藥物中毒。

1.2 治療、護(hù)理經(jīng)過 告知患兒家屬治療方案并簽署洗胃知情同意書。2021年10月6日19：55由2名醫(yī)護(hù)人員在床旁超聲引導(dǎo)下給予經(jīng)鼻置入胃管洗胃。洗胃過程中，由于抽吸困難，床旁超聲可視化可見胃腔內(nèi)大量固態(tài)物質(zhì)堵塞胃管前端及側(cè)孔，導(dǎo)致洗胃無法進(jìn)行。經(jīng)與患兒家屬溝通并取得其同意，10月6日20：15停止洗胃，遵醫(yī)囑給予拔出鼻胃管，調(diào)整治療方案，采用催吐、灌腸和導(dǎo)瀉的方法來促進(jìn)毒物排出，即乳果糖口服液(杜密克)10 mL口服(1日1次)，開塞露10 mL灌腸(立即執(zhí)行)。10月6日20：20幼兒嘔吐1次，為大量胃內(nèi)容物，并自行排便1次，為黃色稀便。10月6日20：25于患兒左上肢建立一靜脈留置通路，靜脈輸入預(yù)防肝功能損傷和口服保護(hù)胃黏膜的藥物，即給予維生素B6注射液0.1 g+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈輸注，異甘草酸鎂(天晴甘美)注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸注，同時(shí)口服硫糖鋁混懸凝膠(素可立)1 g口服(1日1次)。10月7日01：00患兒液體靜脈輸入完畢，持續(xù)觀察患兒生命體征變化。經(jīng)過用藥治療和護(hù)理后該患兒生命體征平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常，遵醫(yī)囑好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 床旁超聲引導(dǎo)鼻胃管精準(zhǔn)置入 本研究中經(jīng)過專業(yè)化超聲培訓(xùn)的2名醫(yī)護(hù)人員配合放置鼻胃管，醫(yī)生負(fù)責(zé)床旁超聲檢查，護(hù)士負(fù)責(zé)放置鼻胃管[25-27]。在置管過程中醫(yī)護(hù)共同確認(rèn)床旁超聲征象變化。

2.1.1 置管前準(zhǔn)備 ①洗胃方式的選擇[2]：由于3歲以下幼兒不適合采用自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃，筆者根據(jù)該幼兒的情況，采用經(jīng)鼻置入胃管聯(lián)合注射洗胃法給予洗胃。②鼻胃管型號(hào)的選擇：使幼兒取右側(cè)臥位，抬高床頭30°，將超聲凸陣探頭垂直于幼兒腹部放置于劍突下，標(biāo)志點(diǎn)朝向頭部，實(shí)施單切面胃竇掃查，可見幼兒胃腔內(nèi)呈類似“磨玻璃樣”的高回聲，提示該幼兒胃內(nèi)容物性質(zhì)為固體[28]。根據(jù)床旁超聲半定量法評(píng)估胃內(nèi)容物性質(zhì)，選擇合適型號(hào)的鼻胃管，本例患兒選用的是德爾公司的12F鼻胃管，導(dǎo)管有4個(gè)側(cè)孔。③置入深度的確定：采用“鼻尖—耳垂—?jiǎng)ν坏木嚯x再增加5 cm”預(yù)測(cè)量方法[29]，之后再加上床旁超聲定位對(duì)該幼兒鼻胃管置入深度進(jìn)行最終確認(rèn)，最后鼻胃管置入深度確定約為35 cm[30-31]。④洗胃液種類的選擇[2]：洗胃液應(yīng)根據(jù)中毒物的種類來選擇，由于該幼兒誤服毒物為蟑螂藥，采用的洗胃液為37 ℃生理鹽水，該溫度接近體溫，對(duì)胃黏膜刺激小。⑤幼兒體位的準(zhǔn)備[2]：置管前護(hù)士協(xié)助幼兒頭低臀高左側(cè)臥位，角度30°～45°。

2.1.2 鼻胃管置入過程 ①鼻胃管進(jìn)入食管：當(dāng)鼻胃管置入15 cm左右時(shí)將超聲線陣探頭于幼兒甲狀腺水平進(jìn)行橫向探查，食管橫切面圖像為光澤的圓形或橢圓形，探頭旋轉(zhuǎn)90°進(jìn)行縱向探查，顯示食管腔內(nèi)有2條平行的高回聲線，即“雙軌征”，提示鼻胃管進(jìn)入食管[32-33]。②鼻胃管進(jìn)入胃內(nèi)：當(dāng)鼻胃管置入20～25 cm時(shí)將超聲凸陣探頭標(biāo)志點(diǎn)朝向幼兒頭部，垂直于腹部放置于劍突下，得到橢圓形胃竇橫切面圖像[32]，超聲探查到胃腔內(nèi)快速移動(dòng)的線性強(qiáng)回聲，出現(xiàn)“雙軌征”，則表明鼻胃管在胃內(nèi)[31,33-34]。③注水試驗(yàn)：導(dǎo)管放置15～20 cm時(shí)開始注水，護(hù)士每次放置鼻胃管5 cm后經(jīng)導(dǎo)管注水10 mL，在注水時(shí)盡量保持力度一致，需要在3 s內(nèi)完成注水動(dòng)作[35]，并配合醫(yī)生采集超聲圖像，可見胃腔內(nèi)鼻胃管開口處出現(xiàn)對(duì)比增強(qiáng)的回聲，呈現(xiàn)“云霧征”，則證實(shí)鼻胃管尖端在胃內(nèi)[35-36]。④鼻胃管尖端置入正確位置的確定[31]：將超聲探頭掃查幼兒胃竇部，出現(xiàn)“云霧征”并向右側(cè)擴(kuò)散，則提示鼻胃管到達(dá)胃竇部[35,37]，此時(shí)記錄鼻胃管置入深度并給予妥善固定，最后鼻胃管置入深度的實(shí)際深度為35 cm。

2.2 床旁超聲引導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向洗胃 床旁超聲引導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向洗胃可清晰地監(jiān)測(cè)進(jìn)出洗胃液量、胃內(nèi)殘余量，通過胃內(nèi)殘余量判斷是否需要增加手動(dòng)循環(huán)次數(shù)；同時(shí)可有效判斷鼻胃管前端是否堵塞，必要時(shí)可在洗胃過程中不斷轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管位置，以減少鼻胃管側(cè)孔堵塞所致的洗胃不暢[38]。本研究護(hù)士順利注入洗胃液，每次約50 mL，在床旁超聲定位監(jiān)測(cè)下可觀察到胃竇填充擴(kuò)張，待胃竇充分充盈后可肉眼清晰看到洗胃液進(jìn)入胃內(nèi)進(jìn)行噴射樣沖洗，同時(shí)可看到胃內(nèi)任一方向食物殘?jiān)投疚餁埩羟闆r，進(jìn)行定向沖洗。但在抽吸時(shí)存在抽吸困難的情況，根據(jù)床旁超聲征象，通過采取調(diào)整幼兒體位，轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管，通過調(diào)整置入深度改變胃管前端的位置等一系列措施，仍然抽吸不暢。通過計(jì)算護(hù)士共計(jì)注入洗胃液量約300 mL，共抽出約20 mL洗胃液(抽出洗胃液里面可見少量完整的柚子顆粒)。采用床旁超聲對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行半定量判斷，當(dāng)每次注入適量洗胃液時(shí)，可觀察到胃腔內(nèi)存在大量乳糜顆粒等固態(tài)物質(zhì)懸浮，呈“星夜征”，另外，還可觀察到類似“磨玻璃樣”的高回聲，提示可能存在胃腔內(nèi)固態(tài)物質(zhì)(柚子顆粒)堵塞鼻胃管前端及側(cè)孔的情況[37]。

2.3 床旁超聲可視化輔助決策 在給幼兒洗胃過程中根據(jù)床旁超聲定位定量征象提示：第一，幼兒胃腔內(nèi)存在乳糜顆粒等固態(tài)物質(zhì)懸浮，同時(shí)還伴有大量未被消化的固態(tài)物質(zhì)(柚子顆粒)；第二，鼻胃管前端及側(cè)孔直徑小于胃內(nèi)容物直徑，導(dǎo)致在抽吸時(shí)引起堵管[37]。針對(duì)此情況，輔助醫(yī)護(hù)人員做出關(guān)鍵決策，調(diào)整治療方案[18]，與此同時(shí)，將洗胃過程中保存的圖像和視頻播放給幼兒家屬觀看，告知停止鼻胃管洗胃的原因，取得家屬的理解和配合。本研究中該幼兒調(diào)整后的治療方案為采用催吐、導(dǎo)瀉和灌腸的方法來促進(jìn)毒物排出，減少毒物的吸收；同時(shí)口服保護(hù)胃黏膜和靜脈輸入預(yù)防肝功能損傷的藥物，預(yù)防肝功能的延遲性損傷。

2.4 床旁超聲可視化洗胃效果評(píng)價(jià) 經(jīng)過采取床旁超聲引導(dǎo)鼻胃管洗胃、催吐、導(dǎo)瀉和用藥等救治措施后，幼兒嘔吐1次，為大量胃內(nèi)容物，并自行排便1次，為黃色稀便。囑家屬給幼兒適量喂水，為進(jìn)一步促進(jìn)殘留毒物的排出提供條件。同時(shí)在床旁超聲引導(dǎo)下，再次用超聲探頭掃查幼兒胃竇部，可見幼兒胃腔內(nèi)“星夜征”已從屏幕中消失，提示胃腔內(nèi)殘余固態(tài)物質(zhì)已被排除干凈。本研究中床旁超聲引導(dǎo)洗胃提高了幼兒洗胃的精準(zhǔn)率和急救效率，減輕幼兒不必要的痛苦，同時(shí)有效改善護(hù)患溝通。

3 小結(jié)

本研究打破了常規(guī)洗胃的臨床實(shí)踐，是國內(nèi)首次針對(duì)誤服藥物中毒幼兒進(jìn)行超聲引導(dǎo)洗胃急診救治的臨床研究報(bào)告。通過急診醫(yī)護(hù)人員的分工協(xié)作，以急診臨床思維為導(dǎo)向，借力床旁超聲的可視化優(yōu)勢(shì)，主要針對(duì)床旁超聲引導(dǎo)鼻胃管置入方法、目標(biāo)導(dǎo)向洗胃、超聲可視化輔助決策和洗胃效果評(píng)價(jià)等方面對(duì)誤服藥物中毒幼兒洗胃的急診救治流程進(jìn)行了創(chuàng)新實(shí)踐，彌補(bǔ)了常規(guī)洗胃方法存在的不足，取得了較好的臨床救治效果。同時(shí)，作為一種新興技術(shù)，當(dāng)前應(yīng)開展大樣本超聲引導(dǎo)下急性藥物中毒病人洗胃的急診救治實(shí)踐，規(guī)范床旁超聲引導(dǎo)急性藥物中毒病人洗胃的急診救治流程，從而使急性藥物中毒病人的治療和護(hù)理達(dá)到精準(zhǔn)化，最終使病人最大限度獲益。