方明靜，陸曉燕

創(chuàng)傷弧菌是嗜鹽性海生革蘭陰性桿菌，該細(xì)菌感染多見于熱帶、亞熱帶沿海地區(qū)[1]，人感染途徑主要為破損的傷口黏膜或經(jīng)口進(jìn)食含菌海產(chǎn)品。近幾年，中國江浙沿海地帶也陸續(xù)有創(chuàng)傷弧菌感染病例報(bào)告[2]。創(chuàng)傷弧菌感染后起病急、進(jìn)展快、病死率高。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、蜂窩織炎和皮膚損害等癥狀,晚期出現(xiàn)膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，72 h內(nèi)未及時(shí)處理，死亡率100%[3-4]。美國每年由食物引起的死亡病例中,創(chuàng)傷弧菌引起的死亡人數(shù)占95%[3-4]，目前尚無有效提高生存率的方法。腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)指腹內(nèi)壓持續(xù)>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且伴有新器官功能衰竭，其病死率高達(dá)38%～71%[5]。我科收治1例創(chuàng)傷弧菌致感染性休克并發(fā)腹腔間隙綜合征的病人，經(jīng)過精心治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，82歲。病人主因右前臂腫脹伴皮損、滲血7 h余，于2021年7月14日23:00收治入院。詢問病人數(shù)日前曾有海蝦刺傷史，入科時(shí)病人全身散在紅斑，右上肢腫脹伴劇烈疼痛，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，顏色呈深紫色伴特征性血性大水皰樣皮損，有滲血，橈動脈搏動微弱，創(chuàng)面留取標(biāo)本送檢，第3天創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果為創(chuàng)傷弧菌。評估：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)18分，意識清楚稍煩躁，經(jīng)鼻高流量給氧，體溫37.8 ℃，心率128/min，血壓100/59 mmHg(去甲腎上腺素1.5 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入)，脈搏血氧飽和度94%。血?dú)饨Y(jié)果示：氧合指數(shù)197 mmHg，乳酸10.3 mmol/L,降鈣素原>100 ng/mL。體征：腹部膨隆，腹脹明顯，測腹內(nèi)壓22.5 mmHg。腹部CT結(jié)果提示空腸積氣積液擴(kuò)張，考慮不全性腸梗阻。診斷為感染性休克、皮膚軟組織感染、不全性腸梗阻。對病人行禁食、胃腸減壓、灌腸及監(jiān)測腹內(nèi)壓。病人入科后持續(xù)無尿行連續(xù)腎臟替代療法(continous renal replacement therapy,CRRT)，連續(xù)11 d病人腎功能恢復(fù)停CRRT，入科氧合指數(shù)持續(xù)降至111 mmHg，建立人工氣道，行機(jī)械通氣，12d后成功脫機(jī)拔管。第16天停用鎮(zhèn)靜藥物，第18天停用鎮(zhèn)痛藥物，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，病人病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 抗休克護(hù)理

2.1.1 精細(xì)化液體管理 病人入科時(shí)乳酸10.3 mmol/L、無尿，嚴(yán)重休克狀態(tài)[6]，Bundle指出需早期進(jìn)行液體復(fù)蘇、行抗感染治療[7]。而腹腔高壓綜合征病人腹腔灌注壓下降，靜脈回流不暢，大量液體復(fù)蘇會進(jìn)一步加重腸道水腫程度，下腔靜脈回心血量減少和膈肌上抬也對全身循環(huán)造成影響。為改善循環(huán)狀況，液體復(fù)蘇是必要的。但是，過負(fù)荷補(bǔ)液本身就是常見的腹腔高壓綜合征發(fā)病原因，過度的液體復(fù)蘇會增加病死率[8]。因此，我們采取限制性液體復(fù)蘇，遵醫(yī)囑使用膠體及血制品擴(kuò)容，減少晶體輸注，改善預(yù)后。24 h內(nèi)乳酸降至2.2 mmol/L。病人使用利尿劑后仍無尿且肌酐呈進(jìn)行性上升(144 μmol/L)伴隨肝酶上升(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶93.3 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶115 U/L)，行CRRT治療，維持液體負(fù)平衡狀態(tài)，減輕腸道水腫狀態(tài)。CRRT既能清除炎性介質(zhì)又能便于液體管理，操作前常規(guī)回抽封管液,用針筒判斷血液透析管血流量是否能滿足治療需要[9-10]。上機(jī)時(shí)模式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，全身肝素抗凝，血流量為100 mL/min，上機(jī)10 min后血壓、心率未發(fā)生變化，調(diào)整血液流量為150 mL/min。每小時(shí)監(jiān)測并記錄動脈壓、靜脈壓、跨膜壓數(shù)值，每日評估治療目標(biāo)及液體入量，根據(jù)目標(biāo)調(diào)節(jié)每小時(shí)超濾率，加強(qiáng)液體管理，第11天間斷使用利尿劑下尿量60 mL/h，肌酐60.9 μmol/L，停CRRT。液體平衡原則主要遵循量出為入的原則。

2.1.2 血管活性藥物的使用 指南推薦單純擴(kuò)容循環(huán)難以維持，需要血管活性藥物。病人入科前血壓68/54 mmHg，多巴胺升壓(具體劑量不詳)，入科時(shí)血壓100/59 mmHg，乳酸10.3 mmol/L，目標(biāo)平均動脈壓(MAP)>65mmHg，液體復(fù)蘇后血壓仍低，使用血管活性藥物時(shí)單獨(dú)一路，給予勻速送泵水(20 mL/h)維持,雙泵中繼換藥，避免血壓發(fā)生波動，使用過程中密切關(guān)注血壓、心律、乳酸等情況。第5天病人循環(huán)改善，去甲腎上腺素劑量[0.15 μg/(kg·min)]維持灌注，第8天MAP 83 mmHg，停用血管活性藥物。

2.2 抗感染護(hù)理 皮膚軟組織感染可出現(xiàn)患肢劇烈腫痛伴快速進(jìn)展的皮膚改變，如水皰、血皰，皰壁由緊張轉(zhuǎn)為松弛,水皰快速大片融合，內(nèi)呈紫黑色水皰,表皮剝脫破潰后有血性液體滲出。皮膚軟組織感染常規(guī)護(hù)理[11]：予大量生理鹽水沖洗后用3%過氧化氫溶液消毒創(chuàng)面后噴貝復(fù)濟(jì)(外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子)，將涂有紅霉素眼膏凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面。入科時(shí)由于水皰皮薄破潰，留取創(chuàng)面?zhèn)跇?biāo)本送檢，第3天結(jié)果為創(chuàng)傷弧菌。立即遷至單間，專人護(hù)理，限制人數(shù)，每日2次酒精擦拭物品、床欄，含氯消毒劑拖地，每日上下午通風(fēng)30 min[12]。醫(yī)療垃圾雙層塑料袋包扎后處理。病員服、床上物品每日送供應(yīng)室消毒避免交叉感染。每班監(jiān)測臂圍、5P征[疼痛(pain)、麻木(paralysis)、無脈(pulselessness)、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)]并記錄，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征。掌心處滲液多且烤燈不易照射，將拇指用繃帶固定于床欄，每小時(shí)變換位置，抬高患肢、保持肢體功能位，第18天病人上肢創(chuàng)面干燥，轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)一步行植皮術(shù)。

2.3 腹腔間隙綜合征護(hù)理 腸梗阻、腹部手術(shù)及救治休克過程中大量的液體復(fù)蘇均是腹內(nèi)壓增高的高危因素。目前認(rèn)為腹腔壓力>12 mmHg被認(rèn)為存在腹腔高壓 (intraabdominal hypertension,IAH)。IAH分為4級：12～15 mmHg為Ⅰ級，>15～20 mmHg為Ⅱ級，>20～25 mmHg為Ⅲ級，>25 mmHg為Ⅳ級。Ⅲ級和Ⅳ級即為ACS。ACS使胃腸道供血障礙導(dǎo)致腸壞死。早期減壓是關(guān)鍵,應(yīng)重視腸道護(hù)理。病人處于嚴(yán)重感染時(shí)需要給予營養(yǎng)支持。早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)立即行胃腸減壓、灌腸、肛管排氣、芒硝外敷。每日監(jiān)測腹內(nèi)壓，第4天晨測腹內(nèi)壓16 mmHg，血流動力學(xué)穩(wěn)定，病人腹部較前平軟，腸鳴音每分鐘4次，根據(jù)腹內(nèi)壓指導(dǎo)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入[13]，置入鼻腸管，行幽門后喂養(yǎng)，予百普力250 mL以20 mL/h行滋養(yǎng)喂養(yǎng)[14]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)結(jié)腸蠕動，降低腹內(nèi)壓，減輕腹腔壓力。同時(shí)我們也根據(jù)幽門后喂養(yǎng)評估表，及時(shí)評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，及時(shí)處理喂養(yǎng)不耐受癥狀，第5天腹脹好轉(zhuǎn)，腹內(nèi)壓12 mmHg。第14天復(fù)查CT腸道積氣、積液較前吸收。

2.4 氣道管理 創(chuàng)傷弧菌感染伴腹腔間室綜合征病人病情危重。腹壓升高病人一般腹部膨脹，擠壓胸腔,會導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)力學(xué)改變,病人出現(xiàn)高通氣壓、低氧血癥和高碳酸血癥。病人入科時(shí)高流量給氧，氧合指數(shù)197 mmHg。入科5 h后病人呼吸急促，咳痰無力，置入口咽通氣管充分氧合后吸痰，血氧飽和度在88%，復(fù)查血?dú)馐狙鹾现笖?shù)111 mmHg。立即建立人工氣道，行機(jī)械通氣。愛全樂和普米克令舒霧化，纖支鏡吸痰，常規(guī)采用小負(fù)壓，淺吸痰[15]。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，床頭抬高30°，液體負(fù)平衡時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，加強(qiáng)肺康復(fù)訓(xùn)練[16]。根據(jù)吸痰遵循按需淺吸痰原則。第7天自主呼吸試驗(yàn)(SBT)失敗，采用漸進(jìn)式脫機(jī)訓(xùn)練模式和肺康復(fù)訓(xùn)練(氣道廓清術(shù)、呼吸功能鍛煉、機(jī)械排痰)。第12天氧合指數(shù)為272 mmHg，可自主咳嗽咳痰，拔除氣管插管，高流量序貫治療。

2.5 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能有效緩解病人不適，減少氧耗，減輕呼吸窘迫狀態(tài)，并降低意外拔管風(fēng)險(xiǎn)[17]。早期采用深鎮(zhèn)靜策略：躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)-4分。穩(wěn)定期采用淺鎮(zhèn)靜策略，但每次換藥前30 min給予負(fù)荷劑量鎮(zhèn)痛藥物，增加病人舒適度。同時(shí)每班評估譫妄評分，在第13天20:00病人出現(xiàn)煩躁、試圖拔管，RASS評分+3分，意識模糊評估(CAM-ICU)陽性，發(fā)生譫妄，采用早期活動策略(eCASH)[18]，加強(qiáng)家屬陪護(hù)，給予眼罩，耳塞改善睡眠質(zhì)量，集中護(hù)理操作，1 h后病人安靜入睡，第16天病人好轉(zhuǎn)，停用鎮(zhèn)靜藥物，經(jīng)過積極治療與精心護(hù)理，未再發(fā)生譫妄。

3 小結(jié)

創(chuàng)傷弧菌感染后起病急，進(jìn)展快，病死率高，就診時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有特征性水皰引起高度警惕。本案例病人護(hù)理的重點(diǎn)在于實(shí)施個(gè)體化創(chuàng)面護(hù)理，難點(diǎn)在于精細(xì)化液體管理，同時(shí)應(yīng)做好氣道評估與護(hù)理，早期行滋養(yǎng)喂養(yǎng)促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能減輕病人疼痛，降低氧耗，減輕呼吸窘迫癥狀，應(yīng)警惕ICU恢復(fù)期病人易發(fā)生譫妄，早期識別誘發(fā)譫妄的高危因素，評估譫妄介入時(shí)機(jī)，早期開展eCASH策略，促進(jìn)身心共同康復(fù)，早日回歸家庭和社會。