陳 梅，連碧霞，曾信琴

(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院 福建寧德352100)

近年來，腫瘤已逐步發(fā)展成對人類健康產(chǎn)生直接威脅的問題，其發(fā)生率已逐步增長到每年3.9%，因此，具有嚴(yán)峻的防控形勢。放化療屬于癌癥治療的主要措施，此治療措施在應(yīng)用期間長期及重復(fù)注射細(xì)胞毒性藥物，取得理想效果，但這些化療藥物對外周血管及鄰近正常組織產(chǎn)生損害，需要由安全、長期及多功能靜脈通路為化療提供保障[1]。大多數(shù)接受同步放化療的腫瘤患者采取靜脈用藥方式，具有較長的治療周期，在治療期間為確保接受治療措施的連續(xù)性，在臨床上開始廣泛應(yīng)用中心靜脈置管術(shù)。在腫瘤患者放化療期間PICC被廣泛應(yīng)用，為腸內(nèi)營養(yǎng)等相關(guān)治療措施提供無痛及安全的血管通路，可以減輕化療藥物對血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激[2]。PICC導(dǎo)管作為一種異物置入患者血管中，會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)血流受阻，造成血流淤滯，從而導(dǎo)致PICC相關(guān)性靜脈血栓形成，盡早發(fā)現(xiàn)并提前干預(yù)PICC相關(guān)性靜脈血栓形成，屬于目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[3]。本文展開研究分析，旨在分析評估同步放化療期間PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的原因，為早期干預(yù)提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選擇2017年12月1日～2020年12月1日接受同步放化療的患者400例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查，確診為惡性腫瘤者；②嚴(yán)格按照CSCO指南需要進(jìn)行同步放化療者；③以往未見上肢深靜脈血栓形成者；④在放置PICC導(dǎo)管后定期展開導(dǎo)管維護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因脫管、導(dǎo)管堵塞、感染及斷裂等相關(guān)非血栓因素而意外拔管者；②臨床資料缺失；③淋巴管回流障礙者；④研究期間不配合或依從性較差者；⑤在中途入院以后存在退出、轉(zhuǎn)院及死亡者。其中男249例、女151例，年齡34～79(60.36±2.96)歲；類型：肺癌111例、食管癌49例、腸癌74例、胃癌76例、鼻咽癌41例、宮頸癌41例、其他8例。放置PICC導(dǎo)管部位：肘正中靜脈126例、貴要靜脈249例、頭靜脈25例。

1.2 調(diào)查方法 收集并分析兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等基本資料，明確患者高血壓、糖尿病等并發(fā)癥發(fā)生情況，此外掌握腫瘤相關(guān)因素，涉及內(nèi)容包含腫瘤部位及腫瘤分期情況，掌握患者治療相關(guān)因素，包含放療部位、腫瘤分期等相關(guān)情況，此外明確實(shí)驗(yàn)室凝血功能測定指標(biāo)數(shù)值即D-二聚體[4]。

1.3 評價(jià)指標(biāo) PICC相關(guān)性靜脈血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①癥狀性血栓。在患者置管側(cè)上肢出現(xiàn)腫脹、局部疼痛及皮溫升高等相關(guān)癥狀時(shí)，使用彩色多普勒超聲診斷確診。②無癥狀性血栓診斷：在置管側(cè)肢體未見明顯臨床癥狀，使用血管彩色多普勒超聲檢查措施可以篩查發(fā)現(xiàn)[5]。統(tǒng)計(jì)分析同步放化療患者在放置PICC導(dǎo)管期間相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 本組患者靜脈血栓形成情況 留置PICC導(dǎo)管展開同步放化療患者400例，其中PICC相關(guān)性靜脈血栓形成者36例，占9.00%；表現(xiàn)為癥狀性血栓者10例，占27.78%；無癥狀性血栓者26例，占72.22%。兩組同步放化療部位主要為胸部、頭頸部，其中胸部放療者30.56%(11/36)，腹部、盆腔放療者16.67%(6/36)，頭頸部放療者53.63%(19/36)，KPS評分所得數(shù)值>70分共計(jì)7例，占19.44%。

2.2 本組患者靜脈血栓形成單因素分析 見表1。

表1 本組患者靜脈血栓形成單因素分析[例(%)]

2.3 本組患者靜脈血栓形成多因素分析 見表2。

表2 本組患者靜脈血栓形成多因素分析

3 討論

3.1 同步放化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素 年齡、頭頸部及胸部放療、腫瘤部位、Ⅲ～Ⅳ期、KPS評分>70分、并發(fā)癥、D-二聚體屬于PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，相關(guān)性靜脈血栓形成原因包含醫(yī)源性危險(xiǎn)性因素及個(gè)體危險(xiǎn)因素，胸部放療及頭頸部放療屬于同步放化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

3.1.1 頭頸部及胸部放療 在2015年有研究資料指出，PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成與放射治療有密切聯(lián)系，在治療期間血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞屬于重要原因，在患者接受同步放化療期間電離輻射導(dǎo)致白細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附而發(fā)生炎癥反應(yīng)，放療期間射線對血管平滑肌細(xì)胞增殖產(chǎn)生影響，在患者接受胸部放療期間輻射會(huì)對上腔靜脈、頭臂靜脈、胸腔內(nèi)血管和心肺組織產(chǎn)生損傷，在留置PICC導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈下的1/3處，對血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生影響，會(huì)逐步增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[7]。接受頭頸部放療患者在治療期間對鎖骨下靜脈及頸部靜脈產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血管內(nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，在留置PICC導(dǎo)管后經(jīng)過鎖骨下靜脈，將血流速度改變會(huì)造成不同程度的血液淤積，從而形成血栓[8]。血栓形成與腫瘤組織存在密切聯(lián)系，腫瘤組織對上腔靜脈產(chǎn)生壓迫作用，導(dǎo)致血流形成漩渦，胸部腫瘤患者可能會(huì)導(dǎo)致胸腔積液，食管放療會(huì)導(dǎo)致食管氣管瘺，接受胸部放療者對肺部產(chǎn)生損傷會(huì)引發(fā)放射性肺炎，在這些因素的疊加作用下導(dǎo)致患者出現(xiàn)頻繁咳嗽的癥狀，增加胸腔壓力會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)變化，增加血栓發(fā)生概率[9]。

3.1.2 年齡 年齡越大，患者自身血管舒張功能越低。隨著血管舒張功能的下降患者血液循環(huán)越不通暢，PICC相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性越高。

3.1.3 KPS評分 屬于接受同步放化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，KPS評分越低，患者機(jī)體狀態(tài)越差，活動(dòng)較少導(dǎo)致血流速度緩慢，進(jìn)而增加PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但因患者在放化療期間缺乏客觀量化指標(biāo)數(shù)值，應(yīng)用KPS評分可以針對患者體能狀況評分，對患者活動(dòng)時(shí)間及臥床時(shí)間可以更加客觀、量化反映。

3.1.4 腫瘤Ⅲ～Ⅳ期 TNM分期屬于誘發(fā)PICC相關(guān)靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中大多血栓形成于腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期放療患者中，主要原因在于晚期腫瘤患者治療時(shí)間比較長，在長期臥床狀態(tài)下活動(dòng)無耐力，在病情發(fā)展期間D-二聚體水平處于逐步升高狀態(tài)下，因此，血液處于高凝狀態(tài)[10]。在病情發(fā)展期間腫瘤細(xì)胞對血管及氣管產(chǎn)生破壞，增加血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此對晚期腫瘤患者而言，在同步放化療期間需要加強(qiáng)血栓風(fēng)險(xiǎn)防范。在留置PICC后，將血管內(nèi)壁穿刺后血管內(nèi)壁發(fā)生不同程度損傷，結(jié)締組織導(dǎo)致膠原蛋白纖維及基底膜大量裸露，導(dǎo)致血小板凝聚及附著加速，大量血小板凝聚因子處于聚集狀態(tài)，最終形成血栓[11]。

3.1.5 并發(fā)癥 腫瘤并發(fā)癥會(huì)增加PICC相關(guān)性靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)糖尿病患者存在高血脂及血小板異常情況，纖維蛋白原、血液黏滯性水平增加，減緩血液循環(huán)速度，對血小板功能產(chǎn)生損害，大量紅細(xì)胞釋放血小板凝聚因子，在一定程度上增加PICC位置的血液黏稠度，促進(jìn)血小板聚集，最終形成血栓。

3.1.6 D-二聚體 目前，D-二聚體是反映血液高凝狀態(tài)的特異性指標(biāo)，在正常狀態(tài)下纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，在凝血過程中將纖溶系統(tǒng)激活后形成大量纖溶酶，造成交聯(lián)纖維蛋白降解，在降解過程中形成大量的多聚體，而D-二聚體作為造成血液高凝及纖溶亢進(jìn)的敏感分子標(biāo)志物，導(dǎo)致PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

3.2 同步放化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成預(yù)防措施

3.2.1 健康教育 在患者同步放化療及留置PICC前，由責(zé)任護(hù)理人員與患者充分溝通及交流，通過視頻、圖片等相關(guān)形式詳細(xì)講解具體化療措施、PICC的優(yōu)勢及相關(guān)注意事項(xiàng)，進(jìn)而提高患者對疾病及PICC的認(rèn)識程度，強(qiáng)化自我管理意識。

3.2.2 創(chuàng)建靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治體系 首先加強(qiáng)VTE基本預(yù)防，在患者同步放化療前，綜合評估VTE風(fēng)險(xiǎn)因素，在放化療及PICC期間保證操作流程規(guī)范化，減輕血管損傷。在留置PICC后適當(dāng)抬高患肢，增加靜脈回流，加強(qiáng)VTE預(yù)防知識健康教育，鼓勵(lì)患者盡早展開康復(fù)鍛煉，可以給予梯度壓力彈力襪、足底靜脈泵及間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防措施，對伴有凝血功能異常的患者按照醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素等相關(guān)抗凝類藥物。

3.2.3 PICC護(hù)理 在留置PICC后當(dāng)天向患者發(fā)放《PICC自我管理手冊》，涉及內(nèi)容包含穿刺側(cè)臂活動(dòng)、穿衣技巧、導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間、輸液期間肢體擺放等相關(guān)內(nèi)容，此外詳細(xì)講解PICC維護(hù)措施，告知其并發(fā)癥的有效預(yù)防及準(zhǔn)確處理，進(jìn)行導(dǎo)管淋浴正確攜帶，在冬季更換衣物時(shí)小心，避免對導(dǎo)管接口產(chǎn)生牽拉作用，夏季則保證導(dǎo)管借口的清潔及干燥，避免出現(xiàn)汗?jié)n、污染現(xiàn)象[13]。

3.2.4 并發(fā)癥預(yù)防 在放置PICC 7 d后，指導(dǎo)患者充分掌握導(dǎo)管刻度讀數(shù)、臂圍測量、膠貼更換需要評估及松脫等相關(guān)內(nèi)容，囑患者注意PICC并發(fā)癥的預(yù)防，包含肢體腫脹、靜脈炎、導(dǎo)管性感染等，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫落、脫出等相關(guān)問題，定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，在出現(xiàn)膠貼松脫、滲血等及時(shí)反饋[14]。同時(shí)觀察置管部位是否發(fā)生腫脹、體溫變化、發(fā)紅、硬結(jié)等癥狀，在發(fā)生異常情況以后及時(shí)告知護(hù)理人員采取處理措施。

3.2.5 指標(biāo)監(jiān)測 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖水平，對血糖指標(biāo)浮動(dòng)變化較高者上報(bào)主治醫(yī)生，依照患者實(shí)際情況調(diào)整降糖藥物使用情況，此外對D-二聚體指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行階段性監(jiān)測，對D-二聚體水平較高者酌情應(yīng)用抗凝藥物，降低血液高凝狀態(tài)及血液黏稠度。在護(hù)理期間嚴(yán)格遵循無菌操作原則，為降低PICC相關(guān)性靜脈血栓形成率，需密切監(jiān)測纖維蛋白原、血脂、血小板功能等指標(biāo)數(shù)值[15]。

綜上所述，接受同步放化療者在留置PICC期間靜脈血栓形成的因素較復(fù)雜，其中年齡、KPS評分、TNM分期、腫瘤部位、并發(fā)癥、放療部位和D-二聚體，均屬于PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性因素，在患者接受同步放化療期間護(hù)理人員不僅需做好護(hù)理干預(yù)，還需指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我管理，降低靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。