秦子涵，林 黎，林惠仙，劉天云，高 悅，韓 蕓

醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或影響病人治療結(jié)局、生理功能和心理健康等不安全事件的危險因素[1]。風(fēng)險預(yù)警是指針對研究對象的特點，收集相關(guān)的資料信息，監(jiān)控風(fēng)險因素的動態(tài)變化，對各種風(fēng)險狀態(tài)偏離預(yù)警線的強弱程度進行評價，及時向決策者發(fā)出預(yù)警信號并采取對策的一種措施策略[2]。圍術(shù)期即病人決定手術(shù)至治療結(jié)束的整個過程，分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段[3]。本研究對風(fēng)險預(yù)警評估工具在肝膽外科圍術(shù)期中的運用研究進展進行綜述，以期為有效管理肝膽外科圍術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險、完善風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)提供科學(xué)、實用的參考依據(jù)。

1 術(shù)前的風(fēng)險預(yù)警評估

1.1 病人營養(yǎng)狀況的風(fēng)險預(yù)警評估 營養(yǎng)支持是一種非藥物治療方法，能為病人提供機體所需的營養(yǎng)，有助于提高病人治療過程中的耐受性、依從性[4]。2017年中國《肝切除術(shù)圍術(shù)期管理專家共識》[5]、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)[6]推薦住院病人在手術(shù)前可使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，NRS 2002可根據(jù)病人的體質(zhì)指數(shù)(BMI)、疾病嚴重程度、年齡等因素對病人進行評分，總分為0～7分，當(dāng)NRS 2002評分≥3分時病人有營養(yǎng)風(fēng)險，建議進行營養(yǎng)支持。

1.2 病人心理狀況的風(fēng)險預(yù)警評估 有研究者運用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)，將病人的焦慮、抑郁情況分為1～4級來進行評定，總分100分，得分越高表明病人心理狀況越嚴重，SAS得分50～59分，SDS得分53～62分為輕度抑郁、焦慮[7]，可對病人進行積極干預(yù)，但SDS對病人的理解能力有一定的要求，對于智力、文化水平低的病人評分效果不佳。

1.3 病人基礎(chǔ)疾病的風(fēng)險預(yù)警評估 中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[8]建議術(shù)前高血壓病人：年齡<60歲病人血壓應(yīng)控制<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，收縮壓應(yīng)<150 mmHg；年齡>80歲，手術(shù)收縮壓應(yīng)維持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標<140/90 mmHg，進入手術(shù)室后血壓仍高于180/110 mmHg的病人建議推遲手術(shù)，如確需急診手術(shù)，家屬同意后方可手術(shù)。中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[9]推薦圍術(shù)期糖尿病病人隨機血糖控制目標為7.8～10.0 mmol/L；急診手術(shù)病人，推薦給予胰島素靜脈輸注控制血糖；在小手術(shù)時術(shù)中不需要使用胰島素；在大中型手術(shù)術(shù)中需靜脈輸注胰島素，并加強血糖監(jiān)測。

1.4 病人“四維度”的風(fēng)險預(yù)警評估 有研究者構(gòu)建了術(shù)前全維度護理評估工具[10]，一是實驗室檢查維度：對病人的生化檢查、血常規(guī)與凝血項5項等進行評估；二是影像學(xué)檢查維度：對病人心電圖、胸部X線片、肺功能等進行評估；三是手術(shù)相關(guān)護理準備維度：對病人皮膚、胃腸道準備、術(shù)前用藥等進行評估；四是手術(shù)相關(guān)必備文書維度：核查病人的知情同意書、手術(shù)審批書、風(fēng)險評估單等，減少了術(shù)前準備中的遺漏和疏忽，高質(zhì)量地完成了病人的術(shù)前風(fēng)險評估，增加病人滿意度。

2 術(shù)中的風(fēng)險預(yù)警評估

2.1 病人低體溫的風(fēng)險預(yù)警評估 低體溫是指病人在手術(shù)中任何時間點的體溫低于36 ℃，肝膽外科病人在術(shù)中易發(fā)生低體溫，國內(nèi)發(fā)生率為40%～70%，國外發(fā)生率為50%～90%[11-13]。有研究者構(gòu)建簡易麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit,PACU)低體溫風(fēng)險預(yù)測模型，證明病人的年齡、BMI、麻醉時間、室溫等為發(fā)生術(shù)中低體溫的獨立因素，能高效預(yù)測非計劃性術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險，具有高敏感度[14]。但目前國內(nèi)外對于非計劃性術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建研究較少，存在模型性能評價指標不完整、結(jié)果不準確、報告質(zhì)量差和證據(jù)相互矛盾等缺點[15-16]。醫(yī)護人員可在臨床工作中運用循證思維，根據(jù)最新、最佳的指南、研究結(jié)果等制定術(shù)中的低體溫風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，改善病人的臨床結(jié)局[17]。

2.2 術(shù)中病人的安全核查 手術(shù)安全核查[18]是指具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前對病人身份、手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查工作。根據(jù)各醫(yī)療單位的實際情況，不斷改良、完善安全核查制，避免手術(shù)錯誤，更好地保障病人安全。

2.3 術(shù)中病人壓力性損傷的風(fēng)險預(yù)警評估 2016年美國壓瘡咨詢委員會將壓瘡重新定義為壓力性損傷，即發(fā)生在皮下軟組織或皮膚的局部損傷，同時將術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷定義為手術(shù)病人術(shù)中獲得的壓力性損傷[19]。Munro量表是根據(jù)病人整個圍術(shù)期壓力性損傷的相關(guān)危險因素而制定的壓瘡風(fēng)險評估量表[20]。

3 術(shù)后的風(fēng)險預(yù)警評估

3.1 病人靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的風(fēng)險預(yù)警評估 VTE是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PE)是VTE在不同部位和不同階段的兩種表現(xiàn)形式[22]。肝膽外科病人術(shù)后處于高分解狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)失活、長期臥床易發(fā)生VTE[23]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證臨床實踐指南第9版ACCP-9[24]建議用Wells DVT評分來指導(dǎo)其診斷過程。Wells評分法主要用于VTE的早期診斷和排除，特點是內(nèi)容簡單明了，操作易行，但是受主觀因素影響較大,診斷或預(yù)測效能較低，建議結(jié)合血漿D-二聚體、多普勒超聲血流檢查等結(jié)果判斷[25]。

3.2 非計劃拔管的風(fēng)險預(yù)警評估 肝膽外科病人多通過手術(shù)治療以控制病情，術(shù)后常需要在體內(nèi)留置多根導(dǎo)管來用于引流、治療和病情觀察。大量研究者構(gòu)建了不同的住院病人高危管道評估表，例如留置導(dǎo)管護理風(fēng)險評估表[26]、肝膽科高危管道風(fēng)險評估及護理措施表[27]、老年住院病人置管風(fēng)險因素評估表[28]等。

3.3 病人疼痛的風(fēng)險預(yù)警評估 有研究者運用Delphi法對專家進行咨詢構(gòu)建了肝癌病人術(shù)后疼痛護理管理模式，根據(jù)病人自身情況于術(shù)前、術(shù)后及出院后，對其進行系統(tǒng)的評估并采取了針對性的疼痛護理措施[29]。

3.4 病人相關(guān)感染的風(fēng)險預(yù)警評估

3.4.1 切口感染的風(fēng)險預(yù)警評估 劉欣[30]將手術(shù)傷口感染風(fēng)險的高危人群的各風(fēng)險因素納入模型進行評分，按各評分將病人分為高風(fēng)險組(≥5分)、中風(fēng)險組(3～4分)、低風(fēng)險組(0～2分)3個組，并采取積極的措施降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，使研究結(jié)果更貼近臨床，保障了病人安全，提高了醫(yī)療質(zhì)量，為臨床提供指導(dǎo)的理論依據(jù)。

3.4.2 肺部感染的風(fēng)險預(yù)警評估 術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為8.16%～27.14%，肝切除術(shù)后肺部感染的發(fā)生率甚至高于腹腔感染、切口感染、泌尿道感染等術(shù)后感染并發(fā)癥[31]。徐愛花等[32]設(shè)計了術(shù)后肺部感染預(yù)警評分表每項內(nèi)容得分0～3分，當(dāng)評分>2分即列入肺部感染的高危病人，總分越高發(fā)生肺部感染風(fēng)險越大。

3.4.3 管道感染的風(fēng)險預(yù)警評估 劉銘潔等[33]根據(jù)病人的性別、年齡、合并癥、抗菌用藥等制定了尿路感染預(yù)警評估表，量表總分11分,≥6分計為高危風(fēng)險,<6分計為低危風(fēng)險；對于高危風(fēng)險者使用抗生素涂層導(dǎo)尿管,床頭安置高?！凹t藍”標識，觀察病人尿液的顏色、性狀和量,尿管是否通暢以及會陰部皮膚情況等，隨時根據(jù)預(yù)警量化評估病人情況；低危風(fēng)險者給予常規(guī)尿管留置護理,每日以預(yù)警評估量表為工具進行風(fēng)險評估,發(fā)現(xiàn)高危病人及時納入高危病人預(yù)警護理體系。

3.4.4 腹腔感染的風(fēng)險預(yù)警評估 中國腹腔感染診治指南(2019)版[34]推薦對懷疑腹腔感染的病人行實驗室、CT、血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、超聲等檢查以明確診斷，對不能明確診斷及原發(fā)病灶時可行腹腔鏡探查以明確診斷；推薦優(yōu)先使用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)，APACHEⅡ包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，評分越高表明病人預(yù)后越差，當(dāng)病人分值>10分時預(yù)測病人有發(fā)生重度腹腔感染的可能，應(yīng)及時采取干預(yù)。

3.5 病人術(shù)后常見并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)警評估

3.5.1 膽漏的風(fēng)險預(yù)警評估 膽漏是指膽汁或膽汁附著引流液異常排出，為肝膽手術(shù)易發(fā)并發(fā)癥[35]。目前國內(nèi)外比較公認的肝臟外科膽漏標準[36]:術(shù)后引流液的膽紅素濃度為血清的3倍，膽漏的發(fā)生可引起腹腔感染、膿毒血癥等引起一系列并發(fā)癥，危及病人生命。有研究者構(gòu)建膽漏的風(fēng)險預(yù)測模型，證明膽漏的發(fā)生與糖尿病、營養(yǎng)狀況、化膿性膽管炎等因素有關(guān)，預(yù)警術(shù)后發(fā)生膽漏的可能性，降低膽漏發(fā)生率[37]。

3.5.2 肝衰竭的風(fēng)險評估 肝衰竭前期(pre-liver failure)指病人肝功能急劇惡化，存在發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險，但尚未達到肝衰竭診斷標準的一種疾病狀態(tài)，全球目前缺乏統(tǒng)一的診斷標準，提高肝衰竭搶救率的重要方法[38]。有研究者證實肌酐、年齡、總膽紅素、甲胎蛋白和國際標準化比值是肝衰竭的獨立預(yù)后因素，并在此基礎(chǔ)上建立了乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病人預(yù)后模型評分，當(dāng)其評分≥4.34分時得分越高肝衰竭越嚴重，甚至可能合并多器官衰竭[39]。國外有研究者證明Child-Pugh分級能有效預(yù)測病人肝切除術(shù)后肝衰竭(post-hepatectomy liver failure，PHLF)的風(fēng)險[40]。

3.5.3 出血的風(fēng)險預(yù)警評估 食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化的嚴重致死性并發(fā)癥之一，其臨床治療方法涉及藥物、內(nèi)鏡、介入、手術(shù)等[41]。肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(2019版)[42]推薦對輕度門靜脈高壓癥代償期肝硬化病人采用他汀類藥物進行抗纖維化治療，治療目標是預(yù)防顯著門靜脈高壓癥(clinically significant portal hypertension,CSPH)與失代償?shù)陌l(fā)生；對有CSPH但無食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期病人，治療目標是預(yù)防食管、胃底靜脈曲張和肝硬化失代償；對輕、中、重度食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期病人，采用非選擇性β受體阻滯劑(nonselec-tive beta blocker, NSBB)治療，治療目標是預(yù)防首次出血，將肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)控制在12 mmHg以下或治療后HVPG下降20%；對急性活動性出血的病人，可針對病人情況進行復(fù)蘇、藥物治療、內(nèi)鏡治療等，改善病人預(yù)后。

3.5.4 胸腔積液的風(fēng)險預(yù)警評估 有研究者對肝切除術(shù)后病人發(fā)生胸腔積液的相關(guān)因素進行分析，研究證明手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量等是術(shù)后胸腔積液形成的危險因素，而手術(shù)部位、術(shù)后腹腔積液量和術(shù)后1周平均白蛋白則是胸腔積液形成的獨立危險因素[43]，可通過術(shù)前準確評估病人的肝功能，嚴格把握手術(shù)指證，降低胸腔積液發(fā)生概率。

4 小結(jié)

對病人的風(fēng)險預(yù)警評估貫穿于整個圍術(shù)期，且圍術(shù)期的不同階段風(fēng)險預(yù)警的側(cè)重點不同。國內(nèi)在此方面的研究較有限，目前并沒有形成一個普遍認可的肝膽外科圍術(shù)期風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)。本研究對肝膽外科圍術(shù)期常見的醫(yī)療風(fēng)險因素及風(fēng)險預(yù)警評估工具進行綜述，為肝膽外科圍術(shù)期風(fēng)險預(yù)警的構(gòu)建提供了參考依據(jù)。研究者應(yīng)不斷完善肝膽外科風(fēng)險預(yù)警的相關(guān)研究并構(gòu)建符合我國本土化的風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，以便將肝膽外科風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)更合理高效地運用于肝膽病人中，減少不良事件的發(fā)生。