程 林，熊麗蓉，夏培元，孫鳳軍

（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院藥學部，重慶 400038）

臨床藥師是醫(yī)藥結合、探討藥物臨床應用規(guī)律、實施合理用藥的一種職業(yè)。20世紀60年代初美國最早提出了臨床藥學的概念，并在醫(yī)院建立了“臨床藥師制”，目前已建立起完善的臨床藥師培養(yǎng)體系和工作模式，醫(yī)療模式已進入精準醫(yī)療時代。2016年，國家科技部發(fā)布的《國家重點研發(fā)計劃》將精準醫(yī)療列為首位。精準醫(yī)療模式在影響臨床診療的同時，也對臨床藥學服務提出了更高的要求［1-2］。治療藥物監(jiān)測（TDM）是指通過測定患者體內(nèi)的藥物暴露、藥理標志物或藥效指標，利用定量藥理模型，以藥物治療窗為基準，制訂適合患者的個體化給藥方案［3-6］。目前我國TDM各地區(qū)發(fā)展還不均衡［7］，據(jù)本研究前期對重慶市內(nèi)19家醫(yī)院（包括8家重慶市醫(yī)院協(xié)會藥事管理專委會臨床藥師培訓基地）臨床藥師基本情況和工作內(nèi)容進行調(diào)研的結果發(fā)現(xiàn)，開展TDM、基因檢測的醫(yī)院僅8家，所占比例低于50%。故有必要在臨床藥師培訓中加強TDM教學，強化TDM意識，促進基于TDM個體化用藥的發(fā)展。本單位2007年被批準為原衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地，可進行抗感染專業(yè)、呼吸專業(yè)、免疫系統(tǒng)藥物專業(yè)、消化專業(yè)、通科專業(yè)臨床藥師培訓，已培養(yǎng)合格臨床藥師102名［8］。2019年，按臨床藥師學員的專業(yè)方向和自身的要求，本單位在其培訓中新增了TDM教學。學員通過理論授課和現(xiàn)場教學的方式進行學習?，F(xiàn)場教學主要通過現(xiàn)場培訓TDM的檢測方法進行，包括高效液相色譜（HPLC）法、高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜（HPLC-MS/MS）法和酶聯(lián)免疫吸附法。理論教學主要以幻燈片的形式講授TDM的必要性、檢測技術，基于TDM合理用藥的案例分析、報告解讀，基于TDM的臨床科研等內(nèi)容。本研究中進一步探討了在臨床藥師培訓中引入TDM教學的必要性并對其教學效果進行考察，為制訂TDM教學體系提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院、陸軍特色醫(yī)療中心、重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院、川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院7家醫(yī)院2019年臨床藥學相關科室進修學員。

1.2 方法

使用“問卷星”平臺制作調(diào)查問卷，問卷以平臺的微信發(fā)布功能定向發(fā)放至7家醫(yī)院臨床藥學進修學員，參與調(diào)研的學員自愿、獨立地進行填寫。通過微信后臺進行問卷收集、篩選剔除、分析和統(tǒng)計。調(diào)查內(nèi)容為學員的姓名、性別、年齡、學歷、職稱、單位、單位級別、臨床藥學方向等一般資料，學員對TDM的認知情況、其所在單位TDM的開展情況、對進修科室開展TDM課程的希望及開展形式等13個問題，以及在TDM小組輪轉過或參加過理論授課的學員臨床水平是否提高，是否有收獲和對授課形式、內(nèi)容的意見和建議。

2 結果

2.1 學員一般情況

共回收154份問卷，其中有效問卷152份，回收率為98.70%。學員以女性（73.03%）為主；年齡大多為26～40歲（99.34%），學歷以大學本科（66.45%）為主，所在單位級別以3級（96.71%）為主。詳見表1。學員臨床藥學方向為重癥監(jiān)護室（ICU）9人、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)科2人、兒科1人、感染科17人、呼吸科6人、精神科1人、腫瘤科10人、內(nèi)分泌科2人、普通外科1人、全科7人、疼痛科2人、消化科5人、心血管內(nèi)科13人。其余76名學員未填寫或填寫不正確。

表1 學員一般資料（n=152）Tab.1 The trainees′general data（n=152）

2.2 TDM認知情況

152名學員均表示知道TDM。108名學員（71.05%）所在單位未開展TDM，130名學員（85.53%）認為有必要開展TDM，149名學員（98.03%）知曉1種及以上TDM方法。詳見表2。

表2 學員對治療藥物監(jiān)測的認知情況（n=152）Tab.2 The trainees′awareness of TDM（n=152）

2.3 基因多態(tài)性檢測認知情況

在是否了解基因多態(tài)性檢測方面，23名學員（15.13%）不了解、1名（0.66%）未填寫、25名（16.45%）了解、103名（67.76%）聽說過。114名（75.00%）所在單位未開展基因多態(tài)性檢測，106名（69.74%）認為有必要開展基因多態(tài)性檢測，126名（82.89%）不知道、不清楚獲得血藥濃度值或基因檢測結果后如何調(diào)整藥品品種和劑量。詳見表3。

表3 學員對基因多態(tài)性檢測的認知情況（n=152）Tab.3 The trainees′awareness of genetic polymorphism testing（n=152）

2.4 進修科室開展TDM課程的認知情況

148名學員（97.37%）希望進修科室開展TDM課程，130名學員（85.53%）希望授課形式為理論授課+現(xiàn)場教學。詳見表4。理論授課方面，94.74%（144/152）的學員希望有案例分析講解、71.71%（109/152）的學員希望有基于TDM的臨床科研講解、70.39%（107/152）的學員希望有藥物檢測必要性講解、63.16%（96/152）的學員希望有檢測技術講解、0.66%（1/152）的學員希望有報告解讀。

表4 學員對進修科室開展治療藥物監(jiān)測課程的認知情況（n=152）Tab.4 The trainees′cognition of the TDM course carried out by the advanced study department（n=152）

2.5 授課后學員的收獲

本單位完成授課的17名臨床藥師學員經(jīng)過理論講解和現(xiàn)場實踐，收獲有：1）對TDM具體的操作步驟及測量方法有較詳細的了解，對臨床樣本的采集要求及檢測結果的合理范圍有所了解。2）加深了對TDM的理解，更加深刻認識到其必要性和重要性。3）了解了藥物血藥濃度的合理范圍。4）了解了調(diào)整藥品品種和劑量的方法。5）認識到TDM的臨床實踐不僅能指導評價藥物的治療，而且能提高合理用藥的水平。如通過TDM進行個體化給藥方案的制訂，為精準醫(yī)療提供參考。6）臨床水平有所提高，建立了TDM思維。對于需做TDM的藥物，應密切關注其血藥濃度的變化。當藥物療效、ADR與預定目標不一致時，運用量效關系解決實際問題。

2.6 對授課形式和內(nèi)容的意見和建議

上述17名臨床藥師學員對授課的形式和內(nèi)容的意見和建議：1）希望獲得全面系統(tǒng)的教學。2）建議采取集中授課和輪轉學習相結合的方式。在輪轉前集中授課，可以在進入實驗室前了解實驗室安全知識和工作規(guī)范，而且在對理論知識有所了解的前提下再進行實踐觀摩可加深印象。3）理論與案例相結合。希望能更多結合臨床實際，有助于提高學習興趣，突出問題導向，學以致用，為臨床應用提供解決方案。4）通過具體案例的分析講解，可加深理解TDM對于藥物治療的重要作用。5）增加對臨床合理用藥有指導意義的案例分析。6）希望更多結合實際操作。

2.7 TDM教學體系

基于本次調(diào)查結果，初步制訂了TDM教學體系，采取“理論授課-現(xiàn)場實踐-理論授課”的模式。先通過理論授課，讓學員對TDM有總體的了解；再通過現(xiàn)場實踐，讓學員了解TDM相關實驗操作過程，在實踐中發(fā)現(xiàn)問題；最后通過理論教學，結合臨床案例分析和報告解讀，培養(yǎng)學員參與臨床藥物治療工作的能力，并在此基礎上進一步培養(yǎng)其基于TDM的臨床科研思維（見圖1）。

3 討論

TDM在我國的發(fā)展方興未艾［9-10］。本次調(diào)查結果表明，臨床藥師學員均表示知道TDM，且知曉1種及以上TDM方法，但學員知曉基因多態(tài)性檢測的比例低于TDM，而70%以上的學員所在單位未開展TDM和基因多態(tài)性檢測。以TDM和基因檢測為導向的精準用藥，為臨床藥師提供了展示自己、服務臨床的平臺。臨床藥師借助TDM、基因檢測技術可為臨床診療提供幫助，使個體化精準用藥更具有循證性、科學性和精準性，真正做到用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟［11-12］。科研是學科建設的重要組成部分。臨床藥師借助TDM和基因檢測技術，除可對臨床患者用藥方案調(diào)整提出建設性意見外，還可開展基于群體藥動學、藥物代謝酶相關基因檢測的科研工作，提升自己的學術水平［13-14］。本次調(diào)查結果表明大多數(shù)學員不清楚獲得血藥濃度值或基因檢測結果后如何調(diào)整藥品品種和劑量，且認為有必要開展TDM及基因多態(tài)性檢測。因此，有必要在臨床藥師培訓中引入TDM教學，強化以TDM為導向的精準用藥，推動TDM的發(fā)展。

基于本單位開展的包括伏立康唑、替考拉寧、萬古霉素、丙戊酸、苯妥英鈉、卡馬西平、霉酚酸、環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司、茶堿、地高辛等，其中伏立康唑采用HPLC-MS/MS法檢測，替考拉寧采用HPLC法檢測，其他藥物采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，結合臨床藥師學員的專業(yè)方向和自身的要求，本單位前期對小部分臨床藥師學員采用了TDM實踐教學和理論教學的模式，取得了較好效果。本次調(diào)查結果表明，全體學員幾乎均希望進修科室開展TDM課程，且大多數(shù)希望采用理論授課+現(xiàn)場教學的模式。經(jīng)過TDM理論講解和現(xiàn)場實踐的臨床藥師學員，均表示深刻認識到了TDM的必要性和重要性，臨床水平有所提高，建立了TDM思維。

本單位前期開展的TDM教學僅為初步嘗試，教學方式和方法尚不夠成熟和系統(tǒng)。結合本次調(diào)查臨床藥師學員的意見和建議，希望獲得全面系統(tǒng)的教學，建議采取集中授課和輪轉學習相結合的方式。在授課內(nèi)容方面，理論授課希望講授TDM檢測必要性、檢測技術、案例分析、報告解讀、基于TDM的臨床科研思維。下一步工作將集中于建立全面系統(tǒng)的TDM教學體系，制訂教學大綱。預計從以下兩方面開展TDM教學：一是理論授課方面，建立全面系統(tǒng)的TDM教學體系，涵蓋TDM概述、TDM檢測技術、案例分析、報告解讀、基于TDM的臨床科研等。豐富理論教學體系，不再局限于本單位所有的TDM藥物；二是現(xiàn)場實踐方面，采取互動式+實踐的教學模式，提高學員的動手能力和實際操作能力。

我國臨床藥學實踐教育模式尚未成熟，尚處于探索階段［15-16］。在臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育過程中、臨床帶教中，引入TDM的教學體系，將對提高臨床藥師學員的臨床藥物治療工作能力和實踐能力起到事半功倍的作用。