孫玲玉，馬建華，李云心，王喆

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250002）

失眠（insomnia）是指不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間及睡眠深度的不充分。輕者表現(xiàn)為入睡艱難，或睡后易醒，或醒后不能再睡；重者甚至徹夜難眠［1］。近些年，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)不斷進(jìn)步，失眠的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)［2］，且女性明顯高于男性［3］。失眠對(duì)人體生理、心理都有極大的危害［4－5］，引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。目前西醫(yī)治療主要以鎮(zhèn)靜催眠為主，臨床上多服用安定類藥物，但其存在依賴性和耐受性，長(zhǎng)期服用易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)且停藥后易復(fù)發(fā)［6－7］。針灸作為一種外治療法，因其效驗(yàn)、便廉、安全無(wú)毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，被越來(lái)越多患者認(rèn)可和接受，且療效顯著［8－9］。

心率變異性（heart rate variability，HRV）是反映交感和迷走神經(jīng)張力及其平衡狀態(tài)以評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)［10］。自主神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)臟、血管的功能，很多疾病都與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，針刺可以通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡來(lái)防治相關(guān)疾病。

本研究采用“透針安神”針?lè)ㄖ委熓撸治銎浏熜Ъ皩?duì)心率變異性的影響，進(jìn)一步探討針刺對(duì)心率變異性調(diào)節(jié)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年2月—2021年7月就診于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸二科，符合失眠診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)的患者60 例。運(yùn)用SPSS21.0 軟件按1∶1 比例產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，放入密封不透光信封中，患者按就診順序拆開(kāi)信封，數(shù)字為單數(shù)的患者納入實(shí)驗(yàn)組，雙數(shù)的患者納入對(duì)照組，每組30 例。60 例患者中男性20 名，女性40名；年齡（55±1）歲，最小30歲，最大77歲。研究過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均無(wú)患者脫落，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，病例收集及數(shù)據(jù)分析者各自獨(dú)立。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)失眠癥診斷與治療指南》［11］中制定的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。①入睡潛伏期＞30 min，覺(jué)醒次數(shù)＞2 次，總睡眠時(shí)間＜6.5 h；②每周發(fā)生3 次及以上，連續(xù)1 個(gè)月以上；③排除軀體疾病或精神障礙等導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》［12］中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①入睡困難，睡后易醒且不能再睡，甚至徹夜難眠，早醒，夜夢(mèng)多；②伴隨白天神疲乏力、健忘、頭昏頭痛等癥狀；③病程超過(guò)4 周；④無(wú)妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國(guó)失眠癥診斷與治療指南》中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)“不寐”診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～80 歲之間，性別不限；④同意并簽署知情同意書(shū)，認(rèn)真配合研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦或哺乳期婦女；②有嚴(yán)重精神障礙疾病病史；③有心腦血管及肝腎功能不全等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；④1個(gè)月內(nèi)服用治療失眠藥物。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，誤納入者；②對(duì)針灸針或睡眠監(jiān)測(cè)儀電極片過(guò)敏；③出現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)；④治療過(guò)程中同時(shí)自行選擇其他治療。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組

選穴：根據(jù)高樹(shù)中、楊駿《針灸治療學(xué)》［13］制定。取穴：申脈、照海、神門(mén)、三陰交、安眠和四神聰，除四神聰外均雙側(cè)取穴。操作：患者采取仰臥位，暴露并消毒針刺穴位。術(shù)者右手持針，申脈、照海、神門(mén)穴直刺10～15 mm，三陰交、安眠直刺25～40 mm，四神聰平刺15～20 mm，平補(bǔ)平瀉，得氣為度。留針60 min 后出針。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)組

選穴：百會(huì)、四神聰、安眠、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、通里、陰郗、靈道、三陰交、太溪和太沖，除百會(huì)、四神聰外均雙側(cè)取穴。操作：患者采取仰臥位，暴露并消毒針刺穴位。持針從靈道穴向神門(mén)穴方向與皮膚呈15°透刺，進(jìn)針深度為50 mm，得氣并使針感沿經(jīng)絡(luò)循行方向放射。太沖、太溪、內(nèi)關(guān)直刺15～30 mm，三陰交、安眠直刺25～40 mm，百會(huì)、四神聰平刺15～20 mm。平補(bǔ)平瀉，得氣為度。留針60 min后出針。

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組均為每日治療1 次，連續(xù)6 次為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程后暫停1日，繼續(xù)下1 個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

采用思瀾科技PSM100A 便攜式呼吸睡眠檢測(cè)儀（可檢測(cè)整夜睡眠呼吸、心率變異性），分別于治療前1 d、治療結(jié)束后第2天監(jiān)測(cè)并記錄數(shù)據(jù)。

①睡眠情況：包括入眠時(shí)間、TST（總睡眠時(shí)間）、Stable持續(xù)時(shí)間、Unstable 持續(xù)時(shí)間、REM 持續(xù)時(shí)間、覺(jué)醒總次數(shù)、睡眠有效率共7 項(xiàng)指標(biāo)；②心率變異性（HRV）包括時(shí)域分析和頻域分析兩個(gè)部分［14］。本研究取頻域分析數(shù)據(jù)：TP（總功率）、HF（高頻功率）、LF（低頻功率）、LF/HF（低頻功率與高頻功率之比）共4項(xiàng)指標(biāo)。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［15］制定的不寐療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：夜間睡眠恢復(fù)正?；蛩邥r(shí)間＞6 h，睡眠質(zhì)量高；顯效：睡眠時(shí)間增加2 h以上，睡眠明顯改善；有效：睡眠時(shí)間增加2 h以內(nèi)，睡眠稍有改善；無(wú)效：治療后失眠癥狀無(wú)明顯改善或加重。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。前后差值符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。方差齊時(shí)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)采t′檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（P25，P75）］表示，兩組中位數(shù)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組睡眠檢測(cè)儀數(shù)據(jù)比較

入眠時(shí)間、總睡眠時(shí)間不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)；Stable 符合正態(tài)分布，方差不齊，采用t′檢驗(yàn)；Unstable、REM 符合正態(tài)分布，方差齊，采用t檢驗(yàn)；心率變異性指標(biāo)TP、LF、HF、LF/HF 不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。以上指標(biāo)治療前比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具可比性。

2.2 治療前后兩組患者睡眠情況比較

治療后，組內(nèi)比較顯示：對(duì)照組入眠時(shí)間降低，總睡眠時(shí)間、Stable 持續(xù)時(shí)間、睡眠有效率均提高（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組入眠時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)均降低，總睡眠時(shí)間、Stable 持續(xù)時(shí)間、REM 持續(xù)時(shí)間、睡眠有效率均提高（P＜0.05）。組間比較顯示：實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組入眠時(shí)間更短，總睡眠時(shí)間更長(zhǎng)，Stable 持續(xù)時(shí)間、REM 持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠有效率提高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者睡眠情況比較［±s，M（P25，P75）］

表2 治療前后兩組患者睡眠情況比較［±s，M（P25，P75）］

注：與本組治療前相比，1）P＜0.05，與對(duì)照組治療后相比，2）P＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組例數(shù)30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后入眠時(shí)間（min）48.50（35.25，71.25）21.25（15.75，31.62）1）2）47.25（32.55，66.75）38.98±13.371）總睡眠時(shí)間（min）312.00（223.38，369.63）373.23±57.341）2）280.44±94.61 303.77±69.751）Stable持續(xù)時(shí)間（min）50.84±38.53 95.03±44.671）2）49.36±20.88 68.65±26.381）組別實(shí)驗(yàn)組睡眠有效率（%）0.70（0.60，0.75）0.82（0.75，0.85）1）2）0.69（0.55，0.76）0.74（0.66，0.78）1）例數(shù)30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后Unstable持續(xù)時(shí)間（min）193.66±72.85 191.14±47.52 168.34±42.61 173.76±43.76 REM持續(xù)時(shí)間（min）66.36±24.53 87.05±16.561）2）62.10±31.99 61.36±27.85覺(jué)醒總次數(shù)（次）20.03±6.57 15.00（11.75，18.00）1）17.97±5.34 15.53±4.68

2.3 治療前后兩組患者HRV比較

治療后，組內(nèi)比較：實(shí)驗(yàn)組TP、LF、HF、LF/HF均升高（P＜0.05）；對(duì)照組TP升高（P＜0.05），LF、HF、LF/HF差值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較：兩組患者治療前后TP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組LF、HF、LF/HF均升高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者HRV比較［±s，M（P25，P75）］

表3 治療前后兩組患者HRV比較［±s，M（P25，P75）］

注：與本組治療前相比，1）P＜0.05，與對(duì)照組治療后相比，2）P＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組LF/HF 0.66（0.56，1.16）1.30±0.501）2）0.75±0.33 0.76±0.30例數(shù)30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后TP（ms2）1 092.00（627.75，1 872.75）1 155.00（701.25，2 055.00）1）1 091.50（636.00，1 859.00）1 165.50（723.25，1 993.25）1）LF（ms2）234.50（144.00，492.25）562.00（389.75，809.00）1）2）269.00（174.50，381.75）247.00（163.25，463.00）HF（ms2）334.50（246.50，489.50）444.00（330.50，617.25）1）2）330.00（270.75，493.75）320.00（266.25，509.00）

2.4 治療后兩組臨床療效比較

治療組總有效率為96.67%，對(duì)照組為86.67%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 治療后兩組患者總療效比較

2.5 兩組患者安全性評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組有1 例因空腹出現(xiàn)心慌，進(jìn)食后緩解；對(duì)照組有1 例因恐懼出現(xiàn)頭暈、冒冷汗，休息后緩解?？梢?jiàn)兩種治療方案安全性均高。

3 討論

失眠的中醫(yī)病名是“不寐”，認(rèn)為其是陽(yáng)不入陰所引起的，是一種以經(jīng)常不易入寐為特征的病證。輕者入寐困難，醒后不寐；重者徹夜難寐。不寐病位在心，與肝、脾等臟腑密切相關(guān)。人之寤寐?tīng)顟B(tài)與人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化密切相關(guān)，如《靈樞》所云：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。表明陽(yáng)氣耗盡、陰氣充盛則人可入眠，陰氣耗盡、陽(yáng)氣充盛則人處于覺(jué)醒狀態(tài)［16］。“透針安神”針?lè)ㄒ哉{(diào)和陰陽(yáng)為法，滋陰抑陽(yáng)，旨在達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的狀態(tài)，從而治療不寐。

筆者在前期臨床中發(fā)現(xiàn)，透針療法能夠增強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，比較常規(guī)針刺一針一穴，能夠減少進(jìn)針次數(shù)，減輕患者痛苦，且具有更好的療效［17］。靈道為手少陰心經(jīng)經(jīng)穴，通里為手少陰絡(luò)穴，陰郗為手少陰郗穴，神門(mén)為手少陰輸、原穴。從靈道穴向同側(cè)神門(mén)穴方向透刺，一針?biāo)难?，得氣并使針感沿?jīng)絡(luò)循行方向放射，以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)心安神?！巴羔槹采瘛贬?lè)ㄊ剐l(wèi)氣便能得以重入于陰，陰平陽(yáng)秘，則人體可正常寤寐。對(duì)比治療前后兩組睡眠情況可見(jiàn)，兩組在治療后入眠時(shí)間均降低，總睡眠時(shí)間、睡眠有效率、Stable持續(xù)時(shí)間均提高，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；表明針刺有利于減輕患者入睡困難情況，提高患者總睡眠時(shí)間及穩(wěn)定睡眠時(shí)間以改善失眠，且“透針安神”針?lè)ㄐЧ选?shí)驗(yàn)組覺(jué)醒次數(shù)降低，REM 持續(xù)時(shí)間增多（P＜0.05）；表明“透針安神”針?lè)筛纳苹颊咚哌B續(xù)性差的情況，同時(shí)能提高機(jī)體代謝、加深睡眠。綜上所述，“透針安神”針?lè)苡行Эs短入眠時(shí)間，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，使睡眠連續(xù)性增強(qiáng)，同時(shí)可調(diào)整睡眠結(jié)構(gòu)、加深睡眠。

HRV 是檢測(cè)人體自主神經(jīng)功能的有效無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。本研究的頻域分析是采用自遞歸法（AR）將心搏間期變化轉(zhuǎn)變?yōu)轭l譜計(jì)算功率譜密度（power spectral density，PSD）。TP 反映植物神經(jīng)總能量，HF 提示與呼吸活動(dòng)高度相關(guān)的迷走神經(jīng)活動(dòng)［18］，LF 反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的復(fù)合調(diào)節(jié)作用［19］，LF/HF 表達(dá)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)［20］。兩組患者治療后TP 均升高，提示針刺治療提高了自主神經(jīng)功能。研究組LF、HF 以及LF/HF 均升高（P＜0.05），提示患者交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力均提高且平衡狀態(tài)得到良性調(diào)整?？梢?jiàn)，“透針安神”針?lè)芴岣邫C(jī)體植物神經(jīng)活性，提高迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)張力及調(diào)節(jié)二者平衡從而改善自主神經(jīng)功能失調(diào)。

本研究仍存在的不足之處：①臨床研究的樣本量較小，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯；②HRV 分為頻域和時(shí)域分析等多項(xiàng)指標(biāo)，本研究?jī)H觀察了4 項(xiàng)；③在睡眠結(jié)構(gòu)的改善方面仍存在不足。