張建薇 盧璇 朱歡歡

心力衰竭(心衰)是大多數(shù)心血管疾病的終末期表現(xiàn)，心衰高發(fā)病率、高住院率、高死亡率的特點對家庭及社會造成沉重負擔[1]。大量研究顯示，心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)通過綜合醫(yī)學評估、運動、營養(yǎng)、心理干預、危險因素控制及疾病教育多方面措施，能夠改善心衰病人的運動耐力和心臟功能，提高病人生活質(zhì)量，改善臨床預后[2]。本研究通過多學科協(xié)作模式，對病人實施個性化的四階梯心臟康復方案，以期改善老年心衰病人的運動耐力和心臟功能，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過便利抽樣法，選取2020年1～12月入住我院老年科的84例心衰病人為研究對象，按入院時間將2020年1～6月入院的病人40例作為對照組，將2020年7～12月入住的44例作為觀察組。納入標準: (1)符合2018版《中國心力衰竭診斷和治療指南》[3]心衰的診斷標準，NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(2)經(jīng)診斷為心衰代償期；(3)意識清楚，語言溝通正常，無肢體活動障礙；(4)病情許可，自愿且能夠參加本研究；(5)有固定照護者。排除標準：(1)合并嚴重重要器官功能損壞、惡性腫瘤等其他嚴重疾??；(2)存在嚴重精神、認知功能障礙和語言交流障礙者。本研究已通過南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組：入院時均給予病人心衰常規(guī)護理，出院時予出院指導，包括在院期間由責任護士解釋心衰的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、藥物使用、運動及營養(yǎng)補充等。給予踝泵運動每天6～8組，每次5 min;雙下肢氣壓泵治療2次/d，每次30 min。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建多學科心臟康復團隊：包括老年心血管專家2名、醫(yī)生2名、康復師2名、藥師1名，護士長1名，老年?？谱o士1名，心血管科護士4名，由老年心血管科主任擔任管理員，負責技術(shù)指導；護士長擔任輔導員，統(tǒng)籌項目實施；老年專科護士負責老年綜合評估及統(tǒng)籌方案的實施，護士負責資料收集與隨訪；康復師負責制定康復訓練流程、培訓護士及家屬，心血管醫(yī)師及藥劑師負責病人用藥管理及容量管理；家屬負責協(xié)助病人完成康復鍛煉。團隊成員每周聚集討論病人目前病情，動態(tài)調(diào)整康復方案。小組成員工作時間均≥5年，具有較強的責任心、豐富的臨床工作經(jīng)驗，且均考核通過后在康復師、老年?？谱o士指導下對病人進行康復訓練。

1.2.2.2 方案實施：(1)第一階段為入院1～3 d：心功能Ⅳ或Ⅲ級，對病人進行全面綜合評估并確定此期重點：①容量管理：為每位病人建立出入量登記本[4]，準確記錄24 h出入量，“量出為入”，動態(tài)調(diào)整利尿劑用量，堅持每日負平衡500 ～ 1000 mL；②營養(yǎng)管理：制定膳食計劃，以高熱量、高蛋白、高纖維素易消化飲食為主，營養(yǎng)豐富，粗細搭配；③床上被動康復訓練：堅持踝泵運動及下肢氣壓泵治療，頻次同對照組。同時進行上下肢關(guān)節(jié)肌肉鍛煉，包括握拳、伸屈腕、肘關(guān)節(jié)及上臂外展及內(nèi)收、下肢直腿抬高訓練，每組各10次，每天上、下午各1組；④心理護理及健康教育貫穿始終。

(2)第二階段為入院4～7 d，心功能Ⅲ或Ⅱ級，此期重點：①床上低強度主動康復訓練：指導床上抗阻訓練:取半臥位，手舉小啞鈴每組10次，每天2組；雙手拉低阻力Thera-band黃色彈力帶(阻力3.0磅)，每組10次，每天2組，并配合呼吸訓練。下肢訓練選用床上腳踏車，運行模式根據(jù)病人需求自主調(diào)節(jié)[5]。若病人意識不清或下肢肌力Ⅲ級及以下，則采用被動床上腳踏車模式：第1天轉(zhuǎn)速設(shè)為10次/min，第2天轉(zhuǎn)速可調(diào)整至15次/min，第3天可調(diào)至20次/min。若病人意識清楚、能配合，下肢肌力在4級及以上，則選擇主動模式，病人自主踩踏床上腳踏車進行下肢活動。運動強度采用Borg評分級別，即稍用力～用力[6]，以無痛、不疲勞，心率、血壓改變低于基礎(chǔ)的20%為宜。頻率為每日上、下午各1 次，每次維持20 min左右。②容量管理：部分內(nèi)容同第一階段，每日負平衡約500 mL。③營養(yǎng)管理、心理護理及健康教育貫穿始終。

(3)第三階段為入院8～15 d，心功能Ⅱ級或Ⅰ級，此期重點：①床邊及病室外有氧運動與抗阻訓練相結(jié)合：早期以床邊抗阻訓練為主，包括舉啞鈴、彈力帶訓練，配合呼吸肌訓練。待病情穩(wěn)定后可進行室外有氧運動，如八段錦、太極拳集體訓練，每次20～30 min，以不疲勞為宜。②健康教育：包括心衰的概念、病因和誘發(fā)因素及用藥、運動、營養(yǎng)支持等，培養(yǎng)并提高病人的疾病自我管理素養(yǎng)。確定復診時間，告知每日正確監(jiān)測出入量及體質(zhì)量，動態(tài)監(jiān)測并不斷調(diào)整治療方案。

(4)第四階段為出院至出院3個月：將病人納入醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理檔案，出院時教會病人使用平臺預約下單，護士可通過平臺接單為病人提供“線上線下相結(jié)合”心臟康復護理措施，為病人實時答疑解惑，必要時對于依從性較差的病人進行家庭隨訪。于出院后3個月進行效果評估。

1.3 評價工具

1.3.1 運動耐力評價指標：采用6 min步行試驗(6MWT)測定6 min步行距離(6MWD)，越長則表示運動耐力越大，心功能越好。

1.3.2 心功能測定：采用無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，深圳市麥德安醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的BioZ-2011-101無創(chuàng)血液動力學檢測儀檢測2組病人心輸出量(CO)、左室射血時間(LVET)等參數(shù)。使用酶聯(lián)免疫吸附法測定B型尿鈉肽(BNP)，以BNP<100 pg/mL為正常。

1.3.3 生活質(zhì)量評定：選用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評定表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ)[7]。該量表包含21個條目，每個條目取 0～5分，總分105分。分數(shù)越低，表示生活質(zhì)量越好，反之則越差。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 對照組男27例，女13例；年齡60～91歲，平均(73.63±8.26)歲；文化程度小學及初中學歷7例，高中及中專 18例，大專及以上15例；病程<5 年18例，5～10年11例，>10年11例；合并3種及以上疾病者23例；合并<3種疾病者17例。觀察組男33例，女11例；年齡61～89歲，平均(75.50±7.86)歲；小學及初中學歷9例，高中及中專21例，大專及以上14例。病程<5年21例，5～10年10 例，>10 年13例；合并3種及以上疾病者25例；合并<3種疾病者19例。2組病人上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 2組6MWD、心功能指標、生活質(zhì)量評分比較 干預前，2組病人6MWD、心功能指標、生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預3個月后，觀察組6MWD、CO、LVET水平明顯升高，BNP水平和生活質(zhì)量評分明顯下降，與干預前和對照組干預后比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后2組6MWD、心功能指標、生活質(zhì)量評分比較

3 討論

3.1 多學科模式下四階梯心臟康復有助于提高老年心衰病人運動耐力及心功能 隨著老齡化形勢的加劇，心衰成為危害老年人生命安全的重要健康問題。因此，本研究通過構(gòu)建多學科心臟康復團隊共同制定老年心衰病人心臟康復方案，取得較好效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人在干預3個月后6MWD較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明多學科模式下四階梯心臟康復有助于提高老年心衰病人的運動耐力，這與王穎等[8]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組心功能參數(shù)CO、LVET高于對照組，BNP低于對照組，提示該方案在改善老年心衰病人心功能方面具有促進作用，這與多個研究[9-10]結(jié)果一致。研究顯示，容量超負荷是導致心衰發(fā)展的重要促成因素，所以有效的容量管理舉措對減輕病人水鈉潴留、控制心衰至關(guān)重要[11]。本研究通過制定以護士為主導的個體化容量管理方案，結(jié)合飲食及利尿劑藥物控制，達到較好容量管理效果。此外，本研究提倡早期康復訓練，鼓勵病人早期床上被動與主動訓練相結(jié)合，循序漸進地增加活動量和心肌灌注，從而逐漸改善老年心衰病人運動耐力及心功能。

3.2 多學科模式下四階梯心臟康復可提升老年心衰病人生活質(zhì)量 老年心衰病人基礎(chǔ)疾病多、常伴有多器官功能減退及體質(zhì)較差等特點，使得其活動能力、生活自理能力也逐漸下降，生活質(zhì)量也隨之降低。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預后，觀察組病人生活質(zhì)量評分明顯低于對照組，說明多學科模式下四階梯心臟康復方案可提升老年心衰病人的生活質(zhì)量，這與王紅等[7]研究結(jié)果一致。本研究針對老年心衰病人，根據(jù)心功能分級為每個階段的病人從多個方面制定護理措施，再通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺提供“線上線下相結(jié)合”針對性強的延續(xù)性護理服務，從而逐步提高病人生活自理能力及活動耐力，提高病人生活質(zhì)量。

綜上所述，多學科模式下四階梯心臟康復模式根據(jù)病人心功能分級將容量管理與早期康復訓練有機結(jié)合，營養(yǎng)、心理護理及健康教育貫穿于整個護理工作中，有效地改善了老年心衰病人運動耐力及心功能，提高病人生活質(zhì)量。整個干預過程中，都有護士全程監(jiān)督與指導，有助于動態(tài)調(diào)整心臟康復方案，保證了病人的依從性及安全性，實用性較好，可為老年心衰病人臨床護理工作提供參考。