嚴(yán)妍，張頤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽(yáng) 110001）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種病因和機(jī)制不明的自身免疫性疾病，臨床上常表現(xiàn)為多個(gè)器官和系統(tǒng)受累，缺乏特異性癥狀。本文報(bào)道了1例被誤診為卵巢癌的疑似SLE病例，探討了其誤診原因。

1 臨床資料

患者，女，36歲，已婚育，以“腹脹2個(gè)月，加重半個(gè)月”為主訴入院。詢問(wèn)病史，自訴2個(gè)月前進(jìn)食油膩后出現(xiàn)腹脹，半個(gè)月前進(jìn)食海鮮后持續(xù)腹瀉，3～4次/d，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院行對(duì)癥支持治療，癥狀有所緩解。1周前腹脹加重，伴有乏力。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查提示淺表性胃炎，全腹增強(qiáng)CT提示右側(cè)卵巢囊實(shí)混合性占位性病變，大量腹腔積液，雙肺胸腔積液伴下肺炎癥、含氣不良。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔穿刺放水，共放出800 mL腹水，癥狀略緩解。3 d前再次出現(xiàn)腹脹，難以忍受，伴有呼吸困難、難以平臥，于2020年10月21日來(lái)我院就診。因全腹增強(qiáng)CT提示附件區(qū)存在占位性病變，血清糖類(lèi)抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）和人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）均升高且合并腹水，首診考慮卵巢癌可能性大，收入我科進(jìn)一步診治。

患者入院時(shí)一般狀態(tài)欠佳，心率達(dá)120次/min，血壓84/62 mmHg，體溫36.6 ℃，呼吸16次/min。婦科查體：雙附件區(qū)厚，子宮直腸窩空虛。完善實(shí)驗(yàn)室檢查。血清腫瘤標(biāo)志物：CA125 789 U/mL，HE4 156.3 pmol/L，其余腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。盆腔超聲提示：右側(cè)卵巢大小約4.2 cm×2.4 cm，形態(tài)欠規(guī)整，回聲不均勻（圖1A），內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)囊泡樣回聲，大者直徑約0.92 cm，其內(nèi)清晰（圖1B）；右側(cè)卵巢內(nèi)還可見(jiàn)低回聲，大小約1.8 cm×1.6 cm，未見(jiàn)血流（圖1C）；左側(cè)卵巢大小約2.5 cm×1.6 cm（圖1D）。全腹增強(qiáng)CT提示：雙側(cè)附件區(qū)生理性囊腫可能大（圖2）。炎癥相關(guān)指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白12.6 mg/L。其余檢查發(fā)現(xiàn)，患者合并肺栓塞、下腔靜脈和左腎靜脈血栓不除外，胸腔積液，心包少量積液，低氧血癥，低蛋白血癥，離子紊亂（低鉀、低鈉、低鈣），腎功能不全。給予患者吸氧、糾正離子紊亂、消炎、抗凝等一系列對(duì)癥支持治療?；颊呷朐旱?天腹瀉加重，呈水樣便，每日高達(dá)10余次，給予止瀉治療。患者因呼吸困難、腹脹難忍，遂行腹腔穿刺放腹水，標(biāo)本送檢未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞（圖3）。因患者目前存在多臟器損害和多漿膜腔積液等癥狀和體征，且我院的影像學(xué)檢查和腹水化驗(yàn)均無(wú)法得到卵巢惡性腫瘤的診斷，故請(qǐng)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生會(huì)診，建議行風(fēng)濕免疫相關(guān)生化檢查。結(jié)果回報(bào)：抗核抗（+），1 ∶320，核顆粒型；抗SSA抗體（3+），抗SSB抗體（3+）；抗Ro-52抗體（2+）；單項(xiàng)補(bǔ)體C3 0.23 g/L，單項(xiàng)補(bǔ)體C4 0.01 g/L，紅細(xì)胞沉降率66 mm/h。風(fēng)濕免疫科會(huì)診結(jié)果：除外婦科腫瘤和感染后，考慮SLE可能性大，建議轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步診治。患者和家屬拒絕進(jìn)一步診治，患者于2020年11月5日因急性肺栓塞、呼吸衰竭死亡。

圖1 盆腔超聲圖像

圖2 全腹增強(qiáng)CT圖像

圖3 腹水穿刺液未見(jiàn)瘤細(xì)胞 ×400

2 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SLE 90%以上發(fā)生于女性，育齡期婦女為最常見(jiàn)的患病人群，目前發(fā)病率為20/10萬(wàn)～150/10萬(wàn)。SLE可累及全身結(jié)締系統(tǒng)，大多發(fā)病較為隱匿，開(kāi)始僅累及1～2個(gè)系統(tǒng)，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸表現(xiàn)為多器官多系統(tǒng)受累，如皮膚、關(guān)節(jié)、心臟、腎臟、漿膜、神經(jīng)和血管，臨床癥狀較為多樣［1-2］。

出現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)的SLE患者比例高達(dá)50%，腹痛、嘔吐、腹瀉為常見(jiàn)的消化道癥狀［3］。研究［4］報(bào)道，以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的病例并不少見(jiàn)，臨床上也存在將SLE誤診為結(jié)核性腹膜炎、急性胃腸炎和腸梗阻的病例。本例患者是典型的以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的SLE病例，詢問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)，初診時(shí)忽略了該患者的首發(fā)癥狀為一系列消化道癥狀。

本例患者最初因外院CT提示附件區(qū)存在一囊實(shí)混合性包塊、合并腹水、血清卵巢癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物CA125和HE4升高，被高度懷疑為卵巢癌?；颊哂谖以簭?fù)查盆腔超聲和全腹增強(qiáng)CT，結(jié)果均未提示附件區(qū)存在可疑包塊。雖然醫(yī)學(xué)中也存在正常大小卵巢癌綜合征，其特征是卵巢大小正常，但腹腔內(nèi)癌灶呈彌漫性轉(zhuǎn)移［5］。這在我院的影像學(xué)檢查中未得到證實(shí)。

腹水是卵巢癌常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［6］，也是較為常見(jiàn)的一個(gè)臨床癥狀［7］。在導(dǎo)致惡性腹水的原因中，最常見(jiàn)的惡性腫瘤即為卵巢癌，其中常見(jiàn)的類(lèi)型為以漿液性或黏液性囊腺癌為代表的卵巢上皮性腫瘤［5］。腹水因易獲得，也常用于疾病診斷及惡性腫瘤分期［8］，臨床上卵巢癌的診斷需以包塊穿刺取病理和（或）腹水中找到癌細(xì)胞為依據(jù)。值得關(guān)注的是，本例患者存在多漿膜腔積液，即在盆腹腔大量積液的同時(shí)合并胸腔積液和心包積液。多漿膜腔積液是指同時(shí)存在2個(gè)或以上的漿膜腔（胸、腹、心包、盆腔）積液，可發(fā)生于多種疾病中，如惡性腫瘤、心肝腎系統(tǒng)功能不全、甲狀腺功能減退等疾?。?］。近年也有研究［10］報(bào)道SLE患者出現(xiàn)多漿膜腔積液的臨床表現(xiàn)。研究［11-12］顯示，SLE患者中多達(dá)2.28%合并多漿膜腔積液，在給疾病診治帶來(lái)困難的同時(shí)，也常提示患者預(yù)后不良。

血清CA125對(duì)卵巢癌的特異性不強(qiáng)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多漿膜腔積液患者的CA125陽(yáng)性率較無(wú)漿膜腔積液患者顯著升高（P＜ 0.05）。由此可以推斷，CA125升高很可能與漿膜腔積液的存在有關(guān)，SLE患者也可出現(xiàn)由漿膜腔積液繼發(fā)的血清CA125水平升高［13］。研究［14］表明，SLE患者的血清HE4水平升高與狼瘡性腎炎或慢性腎臟病的發(fā)生密切相關(guān)，它可能作為診斷狼瘡性腎炎或慢性腎臟病的新興生物標(biāo)志物。本例患者存在低蛋白血癥、腎功能不全和離子紊亂，均可能與SLE導(dǎo)致的腎臟功能損害相關(guān)。

SLE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣又缺乏特異性，且風(fēng)濕相關(guān)抗體并非常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，若合并其他系統(tǒng)疾病時(shí)常容易誤診或漏診。本例患者的診療過(guò)程提示，當(dāng)患者出現(xiàn)多漿膜腔積液、低蛋白血癥或多器官受累的臨床表現(xiàn)時(shí)，若不能用單一系統(tǒng)疾病解釋相關(guān)癥狀和體征，應(yīng)與SLE進(jìn)行鑒別診斷，繼而精準(zhǔn)治療，改善患者預(yù)后。