馬權(quán)，陳永良，王楷峰，何建松，李王堅(jiān)，李峰，樓觀濤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院泌尿外科，浙江 紹興 312000）

前列腺癌是全球男性發(fā)病率排名第2位的惡性腫瘤，居男性癌癥死因第6位，嚴(yán)重威脅著男性健康［1］。我國(guó)前列腺癌發(fā)病率相較于西方國(guó)家仍處于較低水平，但隨著人口老齡化、生活方式及飲食習(xí)慣的改變，前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。2014年，前列腺癌成為我國(guó)男性泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高（98/10萬(wàn)）和死亡率最高（4.22/10萬(wàn)）的腫瘤［2］。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）具有微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療前列腺癌的主要手段［3］。尿失禁是前列腺癌術(shù)后主要并發(fā)癥之一，早期尿控率較低，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，提高早期尿控率是目前研究的熱點(diǎn)課題。本研究回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院2016年1月至2020年9月85例LRP患者的臨床資料，與單純尿道膀胱吻合術(shù)比較，探討“三明治”法尿道重建技術(shù)對(duì)LRP患者術(shù)后早期尿控的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院2016年1月至2020年9月85例LRP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診為前列腺癌，臨床分期T1～T3期；（2）預(yù)期壽命≥10年；（3）身體狀況良好，可耐受手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺等高風(fēng)險(xiǎn)疾病；（4）臨床資料完整。本研究已獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者LRP均由同一位具有主任醫(yī)師職稱的泌尿外科醫(yī)生完成。其中，采用“三明治”法尿道重建技術(shù)45例為改良組，采用單純尿道膀胱吻合術(shù)40例為對(duì)照組。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺體積、臨床分期、Gleason評(píng)分差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般臨床指標(biāo)比較

1.2 手術(shù)方法

患者均全身麻醉，取頭低腳高仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，留置F16雙腔導(dǎo)尿管，取臍下正中切口長(zhǎng)約3 cm，手指鈍性分離腹膜外間隙，用手套自制球囊擴(kuò)張腹膜外空間。置入觀察鏡，分別在臍下兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣和髂前上棘內(nèi)側(cè)置入12 mm和5 mm Trocar。鈍銳性分離Retzius間隙，常規(guī)清掃盆腔淋巴結(jié)，清除前列腺前脂肪，打開(kāi)雙側(cè)盆內(nèi)筋膜，顯露背深筋膜復(fù)合體（dorsal vascular complex，DVC）及雙側(cè)前列腺前韌帶，用2-0倒刺線縫扎DVC，牽拉導(dǎo)尿管顯露前列腺及膀胱連接部“倒V”字形溝，在其頂點(diǎn)處用超聲刀向兩側(cè)分離，仔細(xì)辨認(rèn)膀胱肌纖維，在膀胱肌纖維轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢倌虻捞?，鈍銳性分離將膀胱肌纖維從前列腺表明剝離，顯露縱形尿道纖維，靠膀胱頸口切斷尿道，切開(kāi)膀胱頸口后唇，離斷膀胱前列腺肌，保留膀胱頸口，顯露輸精管及精囊，切斷雙側(cè)輸精管，打開(kāi)狄氏筋膜，分離前列腺背部及尖部，通過(guò)前列腺的旋轉(zhuǎn)及尖部鈍銳性松解，將前列腺組織從膜部尿道表面向頭側(cè)分離，游離足夠長(zhǎng)的遠(yuǎn)端尿道，于靠近近端的位置用剪刀離斷膜部尿道，完整切除前列腺、精囊。

改良組采用“三明治”法尿道重建，包括：（1）尿道后壁重建，用3-0倒刺線將直腸前方狄氏筋膜與尿道括約肌后方中線結(jié)構(gòu)縫合，再縫合至膀胱頸后壁（圖1A）；（2）膀胱尿道吻合，3-0倒刺線雙針?lè)ㄟB續(xù)吻合膀胱尿道（圖1B）；（3）尿道前壁重建，用3-0倒刺線將恥骨前列腺韌帶、DVC與膀胱頸口前唇后方的膀胱壁縫合（圖1C）。對(duì)照組用3-0倒刺線雙針?lè)ㄎ呛习螂啄虻?，不進(jìn)行尿道前壁、后壁重建。

圖1 “三明治”法尿道重建

術(shù)后常規(guī)留置盆腔引流管及導(dǎo)尿管，引流量＜20 mL時(shí)拔除引流管，導(dǎo)尿管一般留置10～14 d。記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后Gleason評(píng)分、術(shù)后病理分期、術(shù)后切緣陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、尿控恢復(fù)時(shí)間。以24 h使用尿墊≤1塊定義為尿控恢復(fù)［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本研究85例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)患者中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

結(jié)果顯示，改良組引流管留置時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后Gleason評(píng)分、術(shù)后病理分期、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。改良組術(shù)后拔除尿管后4周、12周尿控恢復(fù)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表2。改良組中1例出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈；1例拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，重新導(dǎo)尿1周后痊愈；1例出院后出現(xiàn)盆腔感染，經(jīng)抗炎治療后痊愈。對(duì)照組中3例出現(xiàn)吻合口漏，牽拉導(dǎo)尿管并延長(zhǎng)導(dǎo)尿1周后痊愈；1例術(shù)后吻合口狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后痊愈。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

3 討論

前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的主要手段，術(shù)式包括機(jī)器人手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)3種。美國(guó)90%以上的根治性前列腺切除術(shù)是機(jī)器人手術(shù)完成的［5］，但由于機(jī)器人設(shè)備昂貴，國(guó)內(nèi)尚未廣泛普及，LRP仍是國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采取的主要手術(shù)方式。2003年，SALOMON等［6］提出了前列腺癌根治術(shù)術(shù)后療效的“三連勝”評(píng)價(jià)體系，即瘤控、尿控和性功能的恢復(fù)。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，前列腺癌根治術(shù)術(shù)后可獲得理想的瘤控，局限性前列腺癌5年生存率可達(dá)99%［7］。尿失禁作為前列腺癌根治術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥之一，術(shù)后12個(gè)月尿控恢復(fù)率可達(dá)89%～100%［8］，但早期尿控恢復(fù)程度仍不理想，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量［9］。

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁發(fā)生的病理生理機(jī)制尚不明確，其影響因素較多，包括患者的一般情況、解剖和功能的改變、手術(shù)技巧的選擇等［10-13］。相關(guān)研究［10］顯示年齡、BMI、術(shù)中是否保留雙側(cè)性神經(jīng)是影響術(shù)后12周內(nèi)尿控恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡是24周內(nèi)尿控恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1項(xiàng)meta研究［11］顯示，膜性尿道的長(zhǎng)度是影響患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月尿控恢復(fù)的重要因素?？啬蛳嚓P(guān)解剖結(jié)構(gòu)（膀胱頸口、尿道括約肌、尿道周圍支撐結(jié)構(gòu)）亦對(duì)尿控的恢復(fù)起到重要作用［12-13］。

基于控尿相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)研究的深入，目前臨床上應(yīng)用了許多改善患者術(shù)后尿控的手術(shù)技術(shù)，主要涉及保留或重建相關(guān)控尿解剖結(jié)構(gòu)。王帥等［4］采用保留Retzius間隙的方法，能夠有效提高早期尿控率。尿道內(nèi)括約肌由膀胱逼尿肌纖維延續(xù)而來(lái)，包繞膀胱頸與前列腺交界處，具有協(xié)調(diào)控制排尿功能，1項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［14］顯示，采用保留膀胱頸口技術(shù)能夠提高尿控率、減少尿墊的使用，改善患者生活質(zhì)量。尿道外括約肌位于前列腺尖部末端、尿道的后方，在術(shù)后尿控方面起到重要作用，KO等［15］通過(guò)術(shù)前MRI測(cè)量膜部尿道長(zhǎng)度、術(shù)中最大程度保留膜部尿道，可以提高術(shù)后30 d及1年的尿控率。也有學(xué)者提出重建相關(guān)控尿解剖結(jié)構(gòu)可以提高早期尿控率，如ROCCO等［16］首先提出尿道后筋膜重建技術(shù)，旨在加強(qiáng)尿道后方支持，使回縮的尿道外括約肌解剖復(fù)位，減小吻合張力。PATEL等［17］提出尿道前懸吊技術(shù)，目的在于增加尿道前壁支撐，恢復(fù)彈性懸吊。LI等［18］采用“雙針”倒刺線進(jìn)行膀胱尿道吻合，認(rèn)為與單針吻合比較，能夠減少吻合時(shí)間及出血量，改善早期尿控率。劉志斌等［19］采用膀胱尿道吻合、前壁重建及后壁加強(qiáng)技術(shù)進(jìn)行完全尿道重建技術(shù)。

“三明治”法尿道重建技術(shù)［20］包括膀胱頸口與膜部尿道的盡量保留、尿道后壁重建、“雙針”法膀胱尿道吻合及尿道前壁重建技術(shù)，通過(guò)腹腔鏡精細(xì)操作，在瘤控的基礎(chǔ)上，盡可能地保留與重建控尿解剖結(jié)構(gòu)，改善術(shù)后尿控率。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后Gleason評(píng)分、術(shù)后病理分期、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），提示“三明治”法LRP安全可行，并不增加手術(shù)難度、切緣陽(yáng)性率及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。改良組引流管留置時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組出現(xiàn)3例吻合口漏，而改良組未出現(xiàn)吻合口漏，可能與“三明治”法尿道重建技術(shù)降低吻合口張力、加速吻合口愈合有關(guān)。術(shù)后尿控方面，改良組拔除尿管后4周、12周尿控恢復(fù)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示“三明治”法LRP能夠有效提高患者術(shù)后早期尿控率。

綜上所述，“三明治”法LRP安全有效，能夠有效提高術(shù)后早期尿控率，改善患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。本研究為回顧性研究，樣本量較小，存在一定的偏差，今后有待更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證。