宮瑜

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通外科，沈陽(yáng) 110004）

對(duì)于膽總管結(jié)石，內(nèi)鏡十二指腸乳頭肌切開取石（endoscopic sphincterotomy，EST）加腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以達(dá)到與腹腔鏡膽總管探查術(shù)相似的治療效果。但是，EST術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)胰腺炎、出血和穿孔等并發(fā)癥［1-2］。常規(guī)腹腔鏡膽總管探查術(shù)需要在膽總管中放置一個(gè)T型管，長(zhǎng)期留置T型管可能會(huì)帶來(lái)不便以及與T型管相關(guān)的并發(fā)癥。因此，無(wú)需留置T型管引流已成為腹腔鏡膽總管探查術(shù)的熱門研究領(lǐng)域。目前，大多數(shù)研究都集中于多切口腹腔鏡膽總管探查術(shù)一期縫合膽總管。本研究擬比較單切口腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石一期縫合與腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石留置T型管引流治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的臨床療效，以期為肝膽外科領(lǐng)域的醫(yī)生提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2017年12月于我科行單切口腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石一期縫合治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的病例（一期縫合組）共42例，男16例，女26例，平均年齡（66.0±5.4）歲。另選同期行腹腔鏡膽總管切開取石T型管引流治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的病例（T管引流組）共40例，男20例，女20例，平均年齡（65.0±4.8）歲。主要臨床癥狀為腹痛、黃疸、發(fā)燒和嘔吐。經(jīng)腹部超聲、磁共振和內(nèi)鏡超聲檢查明確診斷。2組患者基本資料及膽總管結(jié)石比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（表1）。

表1 2組患者基本情況Tab.1 General information of the patients in two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示膽總管結(jié)石為單個(gè)或多個(gè)大的結(jié)石，膽總管擴(kuò)張（直徑≥1 cm）。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽總管直徑＜8 mm；有高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾??；高危重癥急性胰腺炎或重癥急性膽管炎；壺腹狹窄。

1.2 方法

1.2.1 一期縫合組：患者全身麻醉后，建立氣腹，保持腹腔壓力約13 mmHg。做2 cm臍周切口，在2 cm范圍放置2枚5 mm Trocar和1枚10 mm Trocar，組成一個(gè)倒置等邊三角形。通過(guò)10 mm端口插入腹腔鏡。切除膽囊，在膽總管上做1個(gè)縱向切口，用鉗子自下而上將膽總管結(jié)石擠出膽總管切開處，或膽道鏡下用網(wǎng)籃取出結(jié)石。取石后縫合膽總管，有以下3種方法：（1）之前膽管炎留置內(nèi)鏡下膽道支撐內(nèi)引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）管或內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）管的患者，縫合膽總管前，膽道鏡下確認(rèn)ENBD管或ERBD管位置，用可吸收無(wú)創(chuàng)縫線縫合膽總管（圖1），留置肝下引流管。術(shù)后14 d通過(guò)內(nèi)鏡拔除ERBD或ENBD管。（2）對(duì)于一部分患者，將導(dǎo)絲插入膽道鏡工作通道，通過(guò)Oddi括約肌開口進(jìn)入十二指腸。退出膽道鏡并使導(dǎo)線保持在原位。將J管沿導(dǎo)絲引導(dǎo)插入膽總管，穿過(guò)Oddi括約肌開口進(jìn)入十二指腸。將J管推到正確位置后（一端保留在膽總管，另一端在十二指腸），撤回導(dǎo)絲。用可吸收縫線縫合膽總管，放置肝下引流管。術(shù)后14 d后通過(guò)內(nèi)鏡拔出J管。（3）對(duì)于一部分患者，取石后，經(jīng)膽道鏡確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石，膽總管遠(yuǎn)端無(wú)狹窄、水腫或痙攣，用可吸收縫線直接縫合封閉膽總管，留置肝下引流管。

圖1 可吸收的無(wú)創(chuàng)縫線用于縫合膽總管Fig.1 Absorbable suture was used to close the common bile duct

1.2.2 T管引流組：患者全身麻醉后，建立二氧化碳?xì)飧?，保持腹腔壓力?2～14 mmHg。采用三孔法腹腔鏡手術(shù)，穿孔后置入腹腔鏡探查，分離膽囊三角區(qū)，游離膽囊管，完成術(shù)中膽道造影，常規(guī)切除膽囊，充分暴露并切開膽總管，用纖維膽道鏡取出全部結(jié)石，放置合適大小的T型管，縫合膽總管，文氏孔放置引流管引流，于腋前線穿刺孔引出。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理：患者安全返回病房后，指導(dǎo)其平臥位 6 h，予以心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，囑咐患者避免劇烈咳嗽。術(shù)后常規(guī)禁食水，待患者恢復(fù)腸蠕動(dòng)排氣后，指導(dǎo)其進(jìn)流食逐漸過(guò)渡至正常低脂飲食，避免食用生冷、辛辣刺激及粗糙食物。對(duì)于有ENBD管的患者，注意觀察引流量變化。妥善固定體外引流管，避免出現(xiàn)導(dǎo)管折疊、扭曲等，觀察引流液的情況。重點(diǎn)觀察臍部切口敷料顏色變化，有無(wú)出血及分泌物增多。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，一期縫合組42例患者均未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于T管引流組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；平均住院時(shí)間明顯短于T管引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)胰腺炎、膽漏和腹膜炎。所有患者均常規(guī)放置肝下引流管，術(shù)后第3天拔出，經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)膽總管內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石。J型引流管、內(nèi)窺鏡鼻膽管引流、內(nèi)窺鏡逆行膽管引流于術(shù)后14 d拔除，其中3例患者發(fā)生J管移位，預(yù)計(jì)時(shí)間取出時(shí)已經(jīng)脫落至結(jié)腸，最終全部隨糞便排出，未給予進(jìn)一步干預(yù)。在術(shù)后隨訪過(guò)程中，3例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石。1例為置入J管的79歲女性患者，在術(shù)后27個(gè)月時(shí)診斷復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，經(jīng)十二指腸鏡下成功取石；1例為置入ERBD管的78歲女性患者，在術(shù)后36個(gè)月時(shí)診斷膽總管結(jié)石，因急性阻塞性化膿性膽管炎死亡；1例為置入ENBD管的73歲男性患者，診斷膽總管泥沙樣結(jié)石，經(jīng)十二指腸鏡成功治療。

表2 2組患者手術(shù)情況比較Tab.2 Surgical comparison of the two patient groups

3 討論

目前，膽總管結(jié)石有多種治療方法［3-6］。腹腔鏡手術(shù)或僅使用ERCP可能無(wú)法達(dá)到最佳的治療效果，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡的合理組合可以最大程度地提高療效［7］。

十二指腸乳頭括約肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除是治療膽總管結(jié)石的一種常用方法，尤其適用于膽總管不擴(kuò)張的患者。內(nèi)窺鏡球囊乳頭膨脹聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除主要適用于較小的膽總管結(jié)石［8］。若內(nèi)鏡下取石失敗，放置ENBD管引流可減少術(shù)后膽漏和膽管炎的發(fā)生，但該方法患者需經(jīng)歷2次侵入性操作，住院時(shí)間長(zhǎng)，在等待腹腔鏡膽囊切除或腹腔鏡膽囊切除手術(shù)期間，膽結(jié)石可能掉入膽道。ERCP術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為4.90%～6.85%［9］。此外，十二指腸乳頭括約肌切開取石可能會(huì)對(duì)乳頭括約肌造成部分損害，并可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，如反流性膽管炎、膽管結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管癌［10］。因此，十二指腸乳頭括約肌切開取石目前仍存在爭(zhēng)議。

腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、T型管引流可用于膽總管擴(kuò)張的患者，不受膽總管結(jié)石數(shù)量的限制［11］。但可能會(huì)破壞膽管的完整性，需要放置T型管。如果膽總管不擴(kuò)張，可能出現(xiàn)與T型管相關(guān)的并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、感染、出血和膽汁漏。由于腹腔鏡術(shù)中可輕微干擾腹腔，T型管竇道形成延遲，T型管放置時(shí)間延長(zhǎng)到約6周［12］。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)結(jié)合經(jīng)膽囊管探查術(shù)主要適用于膽總管不擴(kuò)張（直徑＜0.8 cm），結(jié)石＜0.6 cm，結(jié)石數(shù)量＜3個(gè)［13］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)結(jié)合經(jīng)膽囊管探查術(shù)是治療膽總管結(jié)石的一種方法，手術(shù)一次完成，由于不必切開和縫合膽總管，因此可避免膽漏、膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)需放置T型管也避免了相關(guān)并發(fā)癥。這種術(shù)式需要擴(kuò)張膽囊管，可以通過(guò)膽道鏡取出大小合適的膽總管結(jié)石［14］。

越來(lái)越多的研究表明，對(duì)于部分患者，腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石膽總管一期縫合是可行的，具有恢復(fù)快、痛苦少、無(wú)T型管并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。但目前一期閉合膽總管仍有爭(zhēng)議。沒(méi)有引流的膽總管有術(shù)后膽漏和腹部感染的風(fēng)險(xiǎn)，可能需要二次手術(shù)。如果膽總管結(jié)石沒(méi)有擴(kuò)張，結(jié)石很小且呈泥沙狀，或膽道鏡不能準(zhǔn)確判斷結(jié)石，或有化膿性膽管炎，建議放置T型管代替一期縫合膽總管 。

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，單切口腹腔鏡手術(shù)在臨床中越來(lái)越受歡迎［15］。單切口腹腔鏡手術(shù)的侵入性較小，疤痕較少，患者更加滿意。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，單切口腹腔鏡手術(shù)安全可行，不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥［16］。行單切口腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的患者應(yīng)滿足以下條件：膽總管直徑＞1 cm；無(wú)需治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽道鏡檢查證實(shí)膽道無(wú)殘余結(jié)石；肝外膽管結(jié)石數(shù)目≤4；膽總管炎癥輕微，乳頭肌功能正常且無(wú)狹窄［12］。由于膽總管進(jìn)行了一期縫合，存在術(shù)后膽漏、腹部感染的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致二次手術(shù)，甚至危及生命。為了給膽管減壓，應(yīng)在術(shù)前放置ERBD管或ENBD管，或術(shù)中在膽總管放置J管，可防止膽瘺和膽道狹窄的發(fā)生。內(nèi)部引流可避免膽汁流失以及外部引流引起的離子紊亂，有助于早期恢復(fù)消化功能，符合增強(qiáng)手術(shù)后恢復(fù)的概念。

綜上所述，對(duì)于滿足相關(guān)條件的患者，單切口腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)一期縫合膽總管是治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的一種安全有效的方法，值得在臨床中推廣。