韓鎮(zhèn)鍇，紀(jì)美端，朱丹琳，姚鵬

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院疼痛科，沈陽(yáng) 110004）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是一種以痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)異常為特征的神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹痊愈后出現(xiàn)的沿神經(jīng)支配皮膚區(qū)的頑固性、持續(xù)性劇烈疼痛［1］。針刺樣、燒灼樣、電擊樣劇烈疼痛導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙以及焦慮、抑郁等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。PHN屬難治性神經(jīng)病理性疼痛，常用的治療方法包括口服藥物治療、神經(jīng)根注射、椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損術(shù)和脊髓電刺激術(shù)等［3-4］，但是這些治療方法存在治療效果差、并發(fā)癥多、費(fèi)用高等缺點(diǎn)［5］。脈沖射頻（pulsed radiofrequency，PRF）技術(shù)目前廣泛用于治療各種神經(jīng)病理性疼痛，通過(guò)影像引導(dǎo)，射頻電極穿刺到靶神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行治療。但其緩解疼痛的效果存在爭(zhēng)議，有研究［6］顯示其鎮(zhèn)痛效果顯著，但是也有研究［7］認(rèn)為其效果有限、復(fù)發(fā)率較高。分析其原因，除了研究納入標(biāo)準(zhǔn)不同、樣本量少等原因外，還與電壓參數(shù)不同有關(guān)。本研究納入118例胸段PHN患者，比較3種不同PRF電壓參數(shù)治療PHN的鎮(zhèn)痛效果和安全性，為臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

選擇2018年3月至2020年9月間我科收治的PHN患者118例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（電壓45 V）、B組（電壓65 V）、C組（電壓85 V）。所有患者均不知曉研究分組情況。采用門診隨訪、電話隨訪或家訪等方式，在術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸段PHN患者；（2）皰疹后持續(xù)疼痛時(shí)間＜6個(gè)月；（3）經(jīng)藥物治療疼痛控制不佳者，即視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥6。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在治療位置局部感染或凝血功能異常等治療禁忌證者；（2）嚴(yán)重心肺功能不全或其他系統(tǒng)重大疾病者；（3）胸腰椎嚴(yán)重椎管狹窄、壓縮性骨折、脊柱側(cè)彎畸形者；（4）存在精神疾病或不接受及拒絕手術(shù)者。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位于CT掃描床上，腰部墊枕，心電監(jiān)護(hù)，除操作部位暴露外，其他部位鉛衣防護(hù)。臨近肌肉平整處貼敷射頻電極負(fù)極極板，與射頻儀（加拿大貝利斯公司）導(dǎo)線連接。CT平掃定位，確定患處神經(jīng)根節(jié)段位置，確定穿刺針（Bmp 100-5，加拿大貝利斯公司）進(jìn)針路徑，測(cè)量穿刺深度和角度。常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單，以0.5%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉后，按預(yù)定位置進(jìn)行穿刺。之后進(jìn)行CT平掃，進(jìn)一步調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，確認(rèn)針尖至靶神經(jīng)節(jié)段椎間孔背根神經(jīng)節(jié)位置。連接射頻儀，采用50 Hz進(jìn)行神經(jīng)感覺(jué)測(cè)試，在＜0.2 V時(shí)即出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域痛麻不適，采用2 Hz進(jìn)行神經(jīng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試，在＜0.5 V時(shí)無(wú)支配區(qū)肌肉顫動(dòng)，認(rèn)定穿刺成功。測(cè)試未成功時(shí)，需再次調(diào)整穿刺。確認(rèn)電極尖端到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后，將射頻儀調(diào)至單極脈沖，根據(jù)分組，A組電壓45 V、600 s，B組電壓65 V、600 s，C組電壓85 V、600 s。3組的治療溫度在45～48℃。治療后撤針，敷料覆蓋，患者返回病房。PHN手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1，整個(gè)手術(shù)過(guò)程均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。

圖1 CT引導(dǎo)下PRF治療胸段PHN的手術(shù)過(guò)程Fig.1 CT-guided pulsed radiofrequency in the treatment of postherpetic neuralgia

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料：包括患者的性別、年齡、體質(zhì)量、病程、術(shù)前疼痛情況、術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物使用情況等。

1.3.2 療效評(píng)價(jià)：（1）觀察3組患者術(shù)后疼痛緩解情況，利用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為最嚴(yán)重的疼痛；（2）應(yīng)用健康調(diào)查量表36（36-Item Short Form Health Survey，SF-36），從生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)功能3個(gè)方面，評(píng)估患者術(shù)后生理、心理功能主觀感受和社會(huì)功能的健康狀態(tài)，對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)分，各項(xiàng)滿分為均為100分，分值與患者各方面的生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.3.3 安全性評(píng)估：觀察并記錄PRF手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。（1）手術(shù)過(guò)程中，患者是否出現(xiàn)心律失常、惡心、嘔吐、頭暈、血壓下降等表現(xiàn)，是否出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥如氣胸、椎管內(nèi)和椎旁血腫等。（2）手術(shù)后，患者是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷（神經(jīng)支配區(qū)麻木不適）、局部紅腫、穿刺部位感染、疼痛加劇等。評(píng)估患者神經(jīng)支配區(qū)麻木情況時(shí)，通過(guò)觸診皮膚后患者的描述和感覺(jué)，標(biāo)記麻木皮膚區(qū)域，對(duì)該區(qū)域進(jìn)行數(shù)碼攝影，并且使用Image-Pro Plus 6.0軟件進(jìn)行測(cè)量，記錄區(qū)域面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以表示，偏態(tài)分布時(shí)以M（P25～P75）表示。在滿足正態(tài)分布和符合方差齊性的情況下，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較。不滿足正態(tài)分布時(shí)，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

3組比較，患者的性別、年齡、體質(zhì)量、病程、術(shù)前疼痛情況、術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物使用情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general patient characteristics by group

2.2 治療前后的VAS評(píng)分的比較

3組中，與術(shù)前相比，術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯降低（P＜ 0.01）。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，B組和C組的VAS評(píng)分明顯小于A組（P＜ 0.05）；術(shù)后6和12個(gè)月時(shí)，C組的VAS評(píng)分明顯小于B組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組PRF治療前后VAS評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of visual analog scale scores among the three groups before and after PRF

2.3 治療前后SF-36量表生活質(zhì)量評(píng)分的比較

3組中，與術(shù)前相比，術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的SF-36量表中生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)功能方面的評(píng)分均較術(shù)前明顯提高（P＜ 0.05），術(shù)后1個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分最高。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，B組和C組SF-36量表生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分明顯高于A組（P＜ 0.05）；除心理狀態(tài)外，C組生理狀態(tài)和社會(huì)功能評(píng)分較B組稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組PRF治療前后SF-36量表生活質(zhì)量評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of SF-36 scores among the three groups before and after PRF

2.4 手術(shù)安全性評(píng)估

術(shù)中A組和C組各出現(xiàn)1例惡心嘔吐，B組出現(xiàn)1例頭暈、1例低血壓。3組比較，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。術(shù)后無(wú)患者發(fā)生感染、疼痛加重。術(shù)后3 d時(shí)，B組和C組患者皮膚麻木面積較術(shù)前增大（P＜ 0.01），且B組、C組皮膚麻木面積大于A組，C組皮膚麻木面積大于B組（均P＜ 0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，C組皮膚麻木面積大于A組和B組（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，3組間皮膚麻木面積無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），且均較術(shù)前減?。≒＜ 0.05）。見(jiàn)表4、圖2。

圖2 通過(guò)Image-Pro Plus 6.0軟件計(jì)算麻木區(qū)域面積Fig.2 Measurement of the area of numbness using Image-Pro Plus 6.0 software

表4 3組術(shù)后皮膚麻木面積的比較（cm2）Fig.4 Comparison of the area of numbness among the three groups after PRF（cm2）

3 討論

PHN是十分常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛，盡早采取合理的干預(yù)治療會(huì)有效提高患者的生活質(zhì)量。本研究中，3組胸段PHN患者通過(guò)PRF治療均取得了較好效果，在12個(gè)月的隨訪期間各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分顯著下降，生活質(zhì)量評(píng)分提高。與之前的一些研究［8-9］結(jié)果一致。

目前的研究表明，PRF在靶組織處產(chǎn)生射頻電場(chǎng)效應(yīng)，調(diào)制慢性疼痛的突觸傳導(dǎo)異常活躍，同時(shí)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)改變［10］，并且影響外周神經(jīng)細(xì)胞離子通道改善PHN外周敏化。PRF可以增加背根神經(jīng)節(jié)痛覺(jué)傳導(dǎo)C纖維和Aδ纖維中轉(zhuǎn)錄激活因子-3表達(dá)，進(jìn)而活化腦干下行抑制系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效用［11］。

本研究結(jié)果顯示，提高PRF的輸出電壓即射頻電極尖端電場(chǎng)強(qiáng)度，可以降低患者VAS評(píng)分，提高生活質(zhì)量評(píng)分，得到更好治療效果。這與一些椎間盤源性疼痛、三叉神經(jīng)痛的PRF治療研究［12-13］結(jié)論相同。PRF電極的電場(chǎng)能與電壓呈正比，電極位置固定，較高的射頻電壓參數(shù)輸出更高的電場(chǎng)能和熱能。研究［14］報(bào)道，PRF療效可能與局部組織所受的能量呈正相關(guān)，這與本研究中65 V和85 V的PRF治療效果明顯優(yōu)于45 V的PRF結(jié)果相符。85 V PRF組在大于3個(gè)月的隨訪中，VAS評(píng)分和生理狀態(tài)、社會(huì)功能生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于65 V PRF組。

本研究中，3組患者在PRF術(shù)中出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐和低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差異，提高PRF電壓參數(shù)不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，高電壓PRF組患者短期皮膚麻木范圍較術(shù)前增大。分析其原因，與PRF輸出電壓提高的同時(shí)，射頻局部溫度將逐漸上升超過(guò)42 ℃，阻斷Aδ纖維和C纖維的傳導(dǎo)相關(guān)。HEAVNER等［15］發(fā)現(xiàn)，在PRF模式溫度升高至60 ℃時(shí)觀察到蛋白質(zhì)變性。本研究中射頻電極尖端溫度不超過(guò)50 ℃，術(shù)后12個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)3組患者皮膚麻木面積未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均較術(shù)前縮小，證實(shí)了提高射頻電壓不會(huì)對(duì)患者造成不可逆的神經(jīng)損傷。

本研究存在樣本數(shù)較少的局限性。在今后將采用多中心的臨床研究，納入更多的患者，并探討在PRF治療中進(jìn)一步提高射頻電壓參數(shù)的可行性。

綜上所述，不同電壓PRF治療PHN的臨床療效存在差異，在一定范圍內(nèi)提高PRF電壓可以提高療效。推薦選用85 V PRF治療PHN，能夠改善患者生活質(zhì)量，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。