姜冬蕾，張帶，海虹，趙迎娛，馬躍文

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，沈陽(yáng) 110001）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）病程進(jìn)展迅速，不經(jīng)干預(yù)2年內(nèi)很容易發(fā)生軟骨下骨折［1］，約67%的無(wú)癥狀患者和85%的有癥狀患者會(huì)進(jìn)展為股骨頭塌陷［2］。盡管晚期ONFH患者可行人工髖關(guān)節(jié)置換，但年輕或不能耐受手術(shù)的患者迫切需要其他有效的治療方式。近年的研究［3-4］證實(shí)，體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療早期ONFH療效確切，可阻止病變進(jìn)一步發(fā)展，甚至治愈，而對(duì)治療中晚期ONFH的相關(guān)報(bào)道則較少。放散式體外沖擊波治療（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）是近年來(lái)新興的一種物理治療方式，基于其對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)疾病良好的治療效果和低風(fēng)險(xiǎn)性，我科嘗試應(yīng)用rESWT治療中晚期ONFH，發(fā)現(xiàn)在緩解髖關(guān)節(jié)疼痛及改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)方面效果很好。本研究回顧性分析了rESWT治療中晚期ONFH患者的臨床療效，以期為臨床工作者提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年3月至2021年3月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的19例（25髖）Ficat分期Ⅲ～Ⅳ期ONFH患者的臨床資料。其中，男10例，女9例；年齡27～79歲，平均（52.9±13.1）歲；病程（42.3±27.1）個(gè)月；單側(cè)13例，雙側(cè)6例；Ⅲ期8髖，Ⅳ期17髖；可能的致病因素包括激素（5例），飲酒（3例），股骨頸骨折（6例），先天性髖關(guān)節(jié)半脫位（5例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病史、臨床及放射學(xué)檢查［1］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：Ficat分期Ⅲ～Ⅳ期，不適合或不愿意接受手術(shù)治療者；患髖至少連續(xù)接受24次rESWT。排除標(biāo)準(zhǔn)：患髖部急性或慢性感染；患髖部惡性腫瘤；凝血功能障礙或正在使用抗凝血藥物；妊娠女性；患髖部曾接受手術(shù)治療。本研究經(jīng)中國(guó)注冊(cè)臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（ChiECRCT-20150070）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

治療設(shè)備為瑞士STORZ 公司生產(chǎn)的Masterpuls?MP100沖擊波治療儀，使用3種不同的探頭。（1）患者仰臥位，以腹股溝中點(diǎn)為中心進(jìn)行治療（圖1），選用R15探頭，直徑15 mm，頻率10 Hz，給予2 000脈沖，治療范圍（12±2）cm×4 cm。（2）患者健側(cè)臥位，患髖膝屈曲，暴露患髖，以大轉(zhuǎn)子后上方對(duì)準(zhǔn)股骨頭方向?yàn)橹委焻^(qū)域（圖2），選用D20探頭，頻率10 Hz，直徑20 mm，給予1 000脈沖，治療范圍（15±5）cm×5 cm。（3）治療體位及位置同（2），更換DI15探頭，直徑15 mm，頻率10 Hz，給予3 000脈沖。連續(xù)治療24次，2次/周，共3個(gè)月。治療期間在滿足患者日常生活及工作基本所需的情況下，減少負(fù)重，如避免長(zhǎng)距離行走、不持重物等。

圖1 以腹股溝中點(diǎn)為中心治療Fig.1 The treatment area centered on the middle of the groin area

圖2 在股骨的大轉(zhuǎn)子周圍向股骨頭和痛點(diǎn)方向治療Fig.2 Around the greater trochanter of femur towards femoral head and the tender points

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估，包括以下4項(xiàng)：（1）疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），結(jié)果為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示最痛；（2）髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，內(nèi)容包括疼痛、行走能力、生活能力、關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好；（3）徒手肌力檢查（manual muscle testing，MMT）評(píng)分，采用0～15分分級(jí)法，仰臥位評(píng)估屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋肌力，側(cè)臥位評(píng)估后伸肌力，最大分值為90分［5］；（4）比較治療前和治療3個(gè)月患髖數(shù)字X線攝影（digital radiography，DR）變化情況，觀察軟骨下骨塌陷及關(guān)節(jié)間隙狹窄程度，個(gè)別患者做磁共振檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS、髖關(guān)節(jié)Harris及MMT評(píng)分比較

結(jié)果顯示，與治療前比較，治療1個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分顯著降低，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及MMT評(píng)分顯著提高（均P＜ 0.001）。與治療1個(gè)月比較，治療3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及MMT評(píng)分顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），見表1。

表1 19例（25髖）股骨頭壞死患者治療前后不同時(shí)間VAS、Harris、MMT評(píng)分比較（）Tab.1 Visual analog scale，Harris hip，and manual muscle testing scores of 25 hips with osteonecrosis of the femoral head before and at different time points after treatment（）

表1 19例（25髖）股骨頭壞死患者治療前后不同時(shí)間VAS、Harris、MMT評(píng)分比較（）Tab.1 Visual analog scale，Harris hip，and manual muscle testing scores of 25 hips with osteonecrosis of the femoral head before and at different time points after treatment（）

1）compared with before treatment；2）compapared with 1 month after treatment.

2.2 治療前后影像學(xué)變化

所有患者于治療3個(gè)月時(shí)行DR檢查，與治療前相比，可見軟骨下骨塌陷及關(guān)節(jié)間隙狹窄程度變化不明顯，未見進(jìn)一步加重。部分病例行磁共振檢查，治療前后對(duì)比，股骨頭壞死面積變化不大，個(gè)別病例可見骨髓水腫有所減輕。

3 討論

ESWT包括聚焦式?jīng)_擊波（focused extracorporeal shock wave therapy，fESWT）和rESWT 2種。fESWT是在病變組織的目標(biāo)區(qū)域聚集高能量，治療強(qiáng)度大，治療前需要影像學(xué)定位，治療時(shí)需要局部麻醉。rESWT是利用壓縮空氣加速子彈體撞擊探頭，探頭與體表直接接觸，淺表部位治療強(qiáng)度最大，強(qiáng)度隨距離加大而減?。?］。雖然fESWT治療強(qiáng)度更大，需較少次數(shù)即可達(dá)到良好療效，但治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，晚期ONFH患者股骨頭骨質(zhì)疏松、骨小梁脆弱，有加重病情的風(fēng)險(xiǎn)，故可能是fESWT對(duì)中晚期ONFH患者研究較少的原因。本研究采用rESWT，在腹股溝和股骨頭處的治療范圍較廣，治療次數(shù)更多，所需時(shí)間更長(zhǎng)，但相對(duì)安全，能充分改善股骨頭周圍血運(yùn)，無(wú)加重股骨頭進(jìn)一步塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。

以往研究多采用fESWT治療早中期ONFH患者，國(guó)內(nèi)外對(duì)中晚期患者的治療鮮見報(bào)道。ALGARNI等［7］采用fESWT對(duì)21例Ⅰ～Ⅱ期ONFH患者進(jìn)行治療，電壓值26 kV，頻率4 Hz，脈沖數(shù)3 000～4 500，治療后80%的Ⅰ期患者和60.7%的Ⅱ期患者VAS和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分有顯著改善，磁共振檢查顯示骨髓水腫明顯減輕。LEE等［8］將24例ONFH患者分為早期（ARCO Ⅰ期和Ⅱ期）和中期（ARCO Ⅲ期）2組，分別給予fESWT治療，電壓值27 kV，脈沖數(shù)6 000，末次隨訪（24個(gè)月）時(shí)2組患者VAS評(píng)分均有顯著改善，早期組改善更加明顯；早期組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯提高，中期組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分改善不明顯；2例患者影像學(xué)明顯改變，其中1例由Ⅱ期改善至Ⅰ期，1例由Ⅲ期逆轉(zhuǎn)至Ⅱ期。因此，ESWT對(duì)早中期ONFH療效確切，但對(duì)晚期ONFH的效果卻缺乏相關(guān)研究。

ESWT治療ONFH可能的機(jī)制包括促進(jìn)新生血管形成、骨重建和再生，這與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮一氧化氮合酶及骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2有關(guān)［9］。動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)顯示，ESWT能增進(jìn)新骨形成和軟骨再生，體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)ESWT能促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖［10-11］，通過(guò)刺激血管生成和骨生成促進(jìn)骨愈合［12］，而血管擴(kuò)張和新生血管化可以緩解骨髓水腫［13］。ESWT可以通過(guò)抑制物質(zhì)P的釋放，減少疼痛信息傳遞，緩解疼痛［14］。ESWT還能通過(guò)調(diào)節(jié)與纖維相關(guān)的分子抗纖維化、松解粘連［15-16］。

本研究對(duì)19例中晚期ONFH患者給予rESWT治療后，VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris及MMT評(píng)分均較治療前明顯改善。rESWT治療1個(gè)月與治療前比較，治療3個(gè)月與1個(gè)月比較，VAS評(píng)分降低，髖關(guān)節(jié)Harris及MMT評(píng)分提高。表明rESWT能有效緩解中晚期ONFH患者的疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，且療效隨治療次數(shù)的增多而提高。與治療前相比，治療3個(gè)月時(shí)DR影像中囊性病變沒(méi)有繼續(xù)增多，塌陷及關(guān)節(jié)間隙狹窄未見加重趨勢(shì)。中晚期ONFH患者在接受rESWT治療之前，除對(duì)癥治療外，幾乎沒(méi)有有效的治療方式，經(jīng)rESWT治療后，雖不能使已塌陷的股骨頭形態(tài)恢復(fù)正常，但病變未見繼續(xù)惡化。

本研究中，ONFH患者多為病情較重的中晚期患者，患病時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，平均病程（42.3±27.1）個(gè)月，多數(shù)符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證，但由于各種原因，如患者相對(duì)年輕、經(jīng)濟(jì)條件有限、不能耐受麻醉等，不能進(jìn)行手術(shù)治療。中晚期ONFH患者髖關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，對(duì)患者日常生活造成極大困擾。為了緩解疼痛，患者長(zhǎng)期服用止痛藥物，常見胃腸道刺激、胃出血等不良反應(yīng)［17］。rESWT的優(yōu)勢(shì)在于能夠有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，幾乎沒(méi)有不良反應(yīng)，對(duì)不能手術(shù)治療的中晚期ONFH患者是一種很好的緩解疼痛、延緩病情進(jìn)展的治療方式。

綜上所述，rESWT治療中晚期ONFH 臨床效果顯著，能減輕患者髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，延緩股骨頭壞死進(jìn)展時(shí)間，給相對(duì)年輕、不接受或不能手術(shù)治療的中晚期ONFH患者增加了一種選擇，極大程度上緩解了患者的痛苦。但對(duì)于達(dá)到病變穩(wěn)定并不再繼續(xù)進(jìn)展所需要的治療時(shí)間，尚需進(jìn)一步研究探索。