劉聰敏，喬英芹，姜華

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院焦作院區(qū) 特檢科，河南 焦作 454000）

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）作為重要輔助生殖技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于臨床女性不孕癥治療中，能使臨床妊娠率得到顯著提高。但由于受到子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜血流灌注等因素影響，導(dǎo)致IVF-ET 妊娠結(jié)局仍達(dá)不到理想預(yù)期［1］。良好子宮內(nèi)膜血供是胚胎植入基礎(chǔ)，而三維超聲可通過非侵入方法，對子宮內(nèi)膜血管化程度進(jìn)行評估，與傳統(tǒng)二維超聲比較，能夠更全面、精確的對子宮內(nèi)膜血流情況進(jìn)行測量，對預(yù)測IVF-ET 妊娠結(jié)局提供有力依據(jù)［2-3］。鑒于此，本研究就子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù)與體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年5 月至2020 年3 月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院焦作院區(qū)行IVF-ET 術(shù)的72 例患者臨床資料，根據(jù)妊娠結(jié)局分為妊娠組（n=33）與未妊娠組（n=39）。兩組年齡、內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、促卵泡激素水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為不孕癥［4］，并接受IVF-ET 治療；②配偶精液、精子質(zhì)量正常；③患者不孕原因?yàn)檩斅压芤蛩?。排除?biāo)準(zhǔn)：①患者存在子宮、卵巢器質(zhì)性病變；②臨床資料不完善；③既往有IVF-ET 治療史。

1.3 促排卵方案

根據(jù)患者年齡、血清性激素水平（經(jīng)期2～3 d）、病史等具體情況制定促排卵方案，結(jié)合竇卵泡計(jì)數(shù)，采用超短方案、短方案、微刺激方案及拮抗劑等方案。

1.4 IVF-ET

胚胎移植日在取卵后2 d 或3 d 時(shí)進(jìn)行，移植12 d 后抽取患者5 mL 靜脈血，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法測定血β-人絨毛膜促性腺激素（hCG），試劑盒購自煙臺德邁生物科技，結(jié)果陽性且移植1 月后超聲可見妊娠囊，則判定為妊娠。

1.5 三維超聲檢查

所有患者于當(dāng)日10 時(shí)至12 時(shí)注射hCG。儀器選擇Voluson?E8/E8 Expert 超聲儀（美國GE）檢查，患者取膀胱截石位，采用RIC5-9 三維容積探頭（頻率5～9 MHz）經(jīng)陰道對患者子宮內(nèi)膜進(jìn)行檢查，采集三維能量圖像，并使用計(jì)算機(jī)4D-view 軟件VOCAL 功能，將三維容積文件進(jìn)行顯示，通過旋轉(zhuǎn)、逐點(diǎn)勾畫將子宮內(nèi)膜立體輪廓進(jìn)行重建；利用軟件處理得到子宮內(nèi)膜容積（V），隨后開啟血流直方圖模式，測量子宮內(nèi)膜血管化-血流指數(shù)（VFI）、血流指數(shù)（FI）及血管指數(shù)（VI），取3次平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；繪制受試者工作曲線（ROC）曲線，得出曲線下面積AUC，檢驗(yàn)V、VFI、FI 及VI 對妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù)比較

妊娠組子宮內(nèi)膜V、VFI、FI 及VI 均高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù)比較（）

表2 兩組子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù)比較（）

2.2 子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù)對IVF-ET 妊娠結(jié)局預(yù)測價(jià)值

將子宮內(nèi)膜V、VFI、FI 及VI 作為檢驗(yàn)變量，將妊娠結(jié)局作為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線，AUC＜0.5 無價(jià)值，0.5～0.7 價(jià)值較低，0.7～0.9 價(jià)值中等，＞0.9 診斷價(jià)值高（見圖1）。子宮內(nèi)膜V、VFI、FI 及VI 的AUC 均＞0.7，上述參數(shù)在IVF-ET妊娠結(jié)局預(yù)測中均具有較高預(yù)測價(jià)值，當(dāng)達(dá)到最佳閾值時(shí)，可達(dá)到最佳預(yù)測價(jià)值。見表3。

圖1 子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù)預(yù)測IVF-ET 妊娠結(jié)局的ROC 曲線

表3 子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù)對IVF-ET 妊娠結(jié)局預(yù)測價(jià)值

3 討論

子宮內(nèi)膜發(fā)育狀況決定IVF-ET 時(shí)胚胎著床結(jié)局，而子宮內(nèi)膜通常僅在種植窗期間具有黏附性，可允許胚泡植入，即具有容受性，其容受性較差時(shí)，可使IVF-ET 周期取消［5］。文獻(xiàn)指出，子宮內(nèi)膜容受性受到子宮容積、厚度、血流情況、形態(tài)及內(nèi)分泌水平等多種因素影響，尤其是子宮內(nèi)膜血流供應(yīng)較差時(shí)，可影響胚胎著床部位血流灌注，影響妊娠結(jié)局［6］。既往臨床常通過二維超聲評估患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈搏動指數(shù)和阻力指數(shù)等。由于內(nèi)膜血管流速較低、分支較細(xì)，僅能對低種植能力患者進(jìn)行鑒別，預(yù)測妊娠結(jié)局價(jià)值較低。

本研究結(jié)果顯示，妊娠組子宮內(nèi)膜V、VFI、FI 及VI 均高于未妊娠組；經(jīng)繪制ROC 曲線，得到子宮內(nèi)膜V、VFI、FI 及VI 預(yù)測妊娠結(jié)局最佳閾值、敏感度、特異度及AUC 均較高，說明IVF-ET患者子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù)中子宮內(nèi)膜V、VFI、FI 及VI 與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，對IVF-ET 患者妊娠結(jié)局具有一定預(yù)測價(jià)值。子宮內(nèi)膜三維超聲具有無創(chuàng)、實(shí)用且重復(fù)性好的優(yōu)勢，與二維超聲相比，具有多普勒模式及立體成像功能，能對微小血管進(jìn)行觀察，幾乎與病理診斷相接近，并且能測到不規(guī)則器官容積，并獲取子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，如VFI、FI 及VI，更精確地判斷子宮內(nèi)膜血流情況，更好地判斷子宮內(nèi)膜容受性［7-8］。文獻(xiàn)指出，三維超聲血流參數(shù)中因能量多普勒敏感性對FI 影響最小，因此，其預(yù)測價(jià)值最高［9］，與本研究結(jié)果一致。當(dāng)子宮內(nèi)膜血流參數(shù)提示容受性較好時(shí)，IVF-ET 操作中可相應(yīng)的減少胚胎數(shù)，使多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)降低；當(dāng)提示容受性較差時(shí)，說明胚胎著床可能性較小，此時(shí)應(yīng)對患者臨床綜合因素進(jìn)行評估，考慮是否需要冷凍胚胎，待移植最佳時(shí)機(jī)時(shí)進(jìn)行IVF-ET，以提高妊娠成功率［10］。

綜上所述，IVF-ET 患者子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù)中子宮內(nèi)膜V、VFI、FI 及VI 與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，對IVF-ET 患者妊娠結(jié)局預(yù)測具有一定預(yù)測價(jià)值。