薛英，沈劍英，戴珍娟

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院1.消毒供應(yīng)中心；2.手術(shù)室；3.護(hù)理部，上海 201600）

作為醫(yī)療機構(gòu)中一個重要的醫(yī)院感染控制關(guān)鍵部門之一，消毒供應(yīng)中心承擔(dān)著無菌器械的清潔消毒、儲存供應(yīng)的重任，其醫(yī)院感染工作質(zhì)量直接關(guān)系到患者生命安全。消毒供應(yīng)中心處理物品相對較多，種類復(fù)雜，工作量較大，且各個環(huán)節(jié)均緊密相扣，一個環(huán)節(jié)出錯即可引起醫(yī)院感染管理風(fēng)險事件，產(chǎn)生嚴(yán)重后果［1］。因此消毒供應(yīng)中心管理中必須加強對每個工作細(xì)節(jié)的嚴(yán)格管理和把控，保證消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量，最大限度降低醫(yī)院感染管理風(fēng)險事件的發(fā)生概率。有報道指出，將細(xì)節(jié)管理模式用于醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理，可更好確?；颊甙踩?，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)更好發(fā)展［2］。本研究深入探討了應(yīng)用細(xì)節(jié)管理模式在消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理工作中執(zhí)行精細(xì)化管控對醫(yī)院感染管理質(zhì)量、風(fēng)險控制等產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院消毒供應(yīng)中心作為研究實施對象。2019 年6 月30 日至2019 年12 月31 日（實施前）本院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理實施常規(guī)管理，2020 年1 月1 日至2020 年6 月30 日（實施后）引入細(xì)節(jié)管理模式開展醫(yī)院感染管理。研究分析兩個時間段內(nèi)消毒供應(yīng)中心工作人員未發(fā)生變化，參與研究的工作人員共有20 人，年齡30～50 歲，平均（39.51±5.54）歲；文化程度：本科4 人、大專3 人、中專2 人、高中11 人；工作年限＞10 年的5 人，5～9 年的9 人，＜5 年的6 人；職級包括主管護(hù)師3 人、護(hù)師6 人、普工11 人。前、后人員文化程度、工作時間等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

細(xì)節(jié)管理實施前，消毒供應(yīng)中心行常規(guī)管理。實施后，重新制定管理規(guī)范，成立細(xì)節(jié)管理研究小組，分別從組織、環(huán)境、流程、運行等環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，并作實施前后的對比研究。

1.2.1 組織細(xì)節(jié)管理 將原來常規(guī)管理組織架構(gòu)，細(xì)化為按崗位不同增設(shè)5 名組長，分別為去污區(qū)組長、檢查包裝區(qū)組長、滅菌區(qū)組長、無菌區(qū)組長和下收下發(fā)區(qū)組長，其工作職責(zé)主要是對各區(qū)域工作人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，檢查落實細(xì)節(jié)管理要求；護(hù)士長進(jìn)行全方位培訓(xùn)與督導(dǎo)；質(zhì)控員每周對5 個工作組的質(zhì)量督查情況進(jìn)行整理分析、組織討論，最后由護(hù)士長確定重點問題作為下周督查重點，促進(jìn)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 環(huán)境細(xì)節(jié)管理 ①將原有的無明顯劃分區(qū)域根據(jù)地面顏色明確劃分：紅色——去污區(qū)、藍(lán)色——檢查包裝滅菌區(qū)、綠色——無菌物品儲存發(fā)放區(qū)、黃色——下收車停放區(qū)、紫色——下發(fā)車停放區(qū)、灰色——生活區(qū)。②人員進(jìn)出不同區(qū)域時必須做好相應(yīng)防護(hù)，避免交叉感染，在各個緩沖間將標(biāo)準(zhǔn)洗手流程圖和防護(hù)裝備穿脫要求及流程圖張貼在實施操作區(qū)域的墻面上。③安排固定人員加強不同區(qū)域環(huán)境的清潔消毒，由組長定期做好質(zhì)量檢查。

1.2.3 流程細(xì)節(jié)管理 在原有操作流程的基礎(chǔ)上，細(xì)化并強調(diào)了以下細(xì)節(jié)：①清洗消毒管理。清洗人員嚴(yán)格按照操作流程對回收的可重復(fù)使用器械完成清洗及初步消毒。根據(jù)器械的精密度、復(fù)雜性及污染程度選擇不同的清洗方式，嚴(yán)格按照科室制訂的操作規(guī)程進(jìn)行；將常規(guī)器械與精密器械以及特殊污染器械的清洗流程，及其操作規(guī)范要求，全部以步驟分解圖文表述方式張貼在相應(yīng)操作區(qū)域的墻面上；流程中最大程度采用機械標(biāo)準(zhǔn)化操作，除極其精密易損的手術(shù)器械采用人工清洗外，預(yù)處理與除銹均采用超聲機械清洗，降低人工操作難度，提高清洗質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化程度，將人為不確定因素降到最低；清洗后的器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，方可進(jìn)入檢查打包區(qū)域。②檢查包裝管理。及時采用目測或使用帶光源放大鏡對清洗后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查，清洗質(zhì)量不合格的應(yīng)重新處理。器械功能損毀或腐蝕嚴(yán)重應(yīng)及時維修或報廢。選擇正確方法進(jìn)行包裝或打包，以物品、器械特點和類別等為依據(jù)，選擇適當(dāng)包裝材料、包裝載體如籃筐進(jìn)行閉合式或密閉式包裝，手術(shù)器械包裝以更符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的硬質(zhì)容器取代。將器械檢查的標(biāo)準(zhǔn)和器械包裝規(guī)范操作的步驟分解圖示張貼在對應(yīng)的檢查包裝操作臺上（安裝在儲物架的活動面板上）；電腦追溯系統(tǒng)內(nèi)每個器械包的包裝明細(xì)及圖譜做到隨時能查詢。包裝時雙人仔細(xì)核對物品數(shù)量、規(guī)格及重量，詳細(xì)檢查物品的干燥度、清潔度，并加強抽查工作；檢查包裝密封后的外包裝標(biāo)簽，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)注物品名稱、滅菌日期、滅菌批次、失效日期、包裝者及核對者等信息，然后將其置于醒目標(biāo)記的指定待滅菌區(qū)域。③滅菌區(qū)管理。掃描追溯系統(tǒng)確定滅菌物品的性質(zhì)和類別，并選擇合適的滅菌方法，耐熱耐濕的醫(yī)療器械首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱不耐濕可選用低溫滅菌。根據(jù)消毒供應(yīng)管理規(guī)范要求，嚴(yán)格落實各項監(jiān)測工作。如：壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每周做好生物監(jiān)測，過氧化氫等離子滅菌器每日做好生物監(jiān)測，植入物器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測等。④無菌區(qū)管理。滅菌物品擺放、檢查及各項記錄，嚴(yán)格實行雙人核對，保證滅菌質(zhì)量100%合格；滅菌后物品按照規(guī)定分類、分架存放，并每日2 次做好溫濕度檢查記錄；存放架按照分類以多種顏色銘牌標(biāo)識醒目標(biāo)記，以達(dá)到快速準(zhǔn)確取放。⑤下收下發(fā)區(qū)管理。醒目標(biāo)記和區(qū)分下發(fā)車（紫色）、下收車（黃色），使用后做好消毒并放置于定點區(qū)域；發(fā)放物品時進(jìn)行核對和交接工作，詳細(xì)記錄各科室物品的發(fā)放及回收，嚴(yán)格控制不良事件。嚴(yán)格區(qū)分無菌物品、污染物品的下發(fā)車及下收車，禁止使用下收車發(fā)放物品，避免交叉污染發(fā)生；對物品發(fā)放、回收人員的工作進(jìn)行明確分工，細(xì)化工作職責(zé)，并將責(zé)任具體到個人，確保各科室所需物品及時得到供應(yīng)，保證臨床工作能夠順利開展；各科室回收的醫(yī)療用品、可重復(fù)使用器械均按等級進(jìn)行細(xì)致劃分，詳細(xì)記錄回收種類、數(shù)目、日期，合理選擇器械做好盛裝；存在特殊污染的器械做好醒目標(biāo)記，明確區(qū)分后區(qū)別擺放回收用品和器械，防止其他物品遭受感染。⑥追溯管理。應(yīng)用醫(yī)院電子追溯系統(tǒng)軟件將消毒供應(yīng)中心與全院所有科室進(jìn)行系統(tǒng)管理，并在各個流程交接與質(zhì)控環(huán)節(jié)（回收、分類清點、清洗消毒、檢查包裝、滅菌、儲存發(fā)放、接收等）設(shè)置電腦與手持掃碼器等相關(guān)硬件，予以細(xì)節(jié)管理控制，使每一件無菌物品具備可追溯。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)院感染管理質(zhì)量評估 細(xì)節(jié)管理實施前、后均選用醫(yī)院自制問卷調(diào)查評估工作人員醫(yī)院感染管理質(zhì)量。評分內(nèi)容主要包含服務(wù)意識、包裝質(zhì)量、安全防范意識、風(fēng)險防范意識、記錄書寫等。各內(nèi)容評分滿分均為100 分，得分越高表明醫(yī)院感染管理質(zhì)量越高。經(jīng)驗證，該量表結(jié)構(gòu)效度為0.85，Cronbach's α 為0.83，信度為0.88，具備良好可信度。

1.3.2 滿意度評估 細(xì)節(jié)管理實施前、后均選用自制問卷調(diào)查表評估各科室醫(yī)務(wù)人員對消毒供應(yīng)中心工作的滿意情況。實施前、后接受調(diào)查人員均為50 人，評估內(nèi)容包含服務(wù)、物品回收、包裝、發(fā)放的滿意情況，各內(nèi)容評分最高分均為10 分，得分高表明滿意度高。

1.3.3 風(fēng)險控制評估 選擇200 件物品作為觀察和評估對象，觀察醫(yī)院感染管理工作中物品分類錯誤、延遲供應(yīng)、器械遺失、功能損壞等消毒供應(yīng)不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 22.0 軟件完成研究中相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染管理質(zhì)量評分比較

比較細(xì)節(jié)管理實施前后醫(yī)院感染管理質(zhì)量評估結(jié)果，發(fā)現(xiàn)安全防范意識、風(fēng)險防范意識和服務(wù)意識等3 項指標(biāo)各提高約10 分，記錄書寫指標(biāo)提高約9 分，包裝質(zhì)量指標(biāo)提升空間最少但也達(dá)到了7 分左右，顯示各項評分相比實施前均有明顯提高，且全部指標(biāo)評分均超過95 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 細(xì)節(jié)管理實施前后醫(yī)院感染管理質(zhì)量各項評分比較（n=20,,分）

表1 細(xì)節(jié)管理實施前后醫(yī)院感染管理質(zhì)量各項評分比較（n=20,,分）

2.2 醫(yī)院感染管理滿意度比較

對比實施細(xì)節(jié)管理后問卷調(diào)查結(jié)果，服務(wù)滿意度和包裝滿意度的評分均提高18%以上，回收滿意度和發(fā)放滿意度的評分提高略低，但也達(dá)到15%以上。這一結(jié)果顯示各科室醫(yī)務(wù)人員對消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理工作滿意度均有明顯提高，且與實施前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 細(xì)節(jié)管理實施前后醫(yī)院感染管理滿意度評分比較（n=50,,分）

表2 細(xì)節(jié)管理實施前后醫(yī)院感染管理滿意度評分比較（n=50,,分）

2.3 兩組風(fēng)險控制效果比較

實施細(xì)節(jié)管理后，功能損壞、器械遺失、無菌物品暴露等不良事件發(fā)生由常發(fā)事件轉(zhuǎn)為偶發(fā)事件；分類錯誤、延遲供應(yīng)、包裝材料選擇錯誤和包裝日期錯誤等不良事件發(fā)生下降雖然均明顯低于實施前，但仍有較大的下降空間，需要持續(xù)加強細(xì)節(jié)管理。管理實施前后不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 管理實施前、后不良事件發(fā)生情況比較 ［n=200,n(%)］

3 討論

3.1 實施細(xì)節(jié)管理的現(xiàn)實需求

消毒供應(yīng)中心是保證醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全的關(guān)鍵部門之一，其醫(yī)院感染管理工作的實施及質(zhì)量會對醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)及整體醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，是院內(nèi)感染控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3-4］。實踐表明，消毒供應(yīng)中心工作中常規(guī)醫(yī)院感染管理模式已無法滿足當(dāng)前臨床工作需求，醫(yī)院感染管理質(zhì)量有待進(jìn)一步提高［5］。細(xì)節(jié)管理是目前在臨床醫(yī)院感染管理干預(yù)中得到廣泛應(yīng)用的一種模式，并表現(xiàn)出明顯優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)院感染管理模式的應(yīng)用效果［6-7］。

3.2 實施細(xì)節(jié)管理的實際效果

細(xì)節(jié)管理將管理工作進(jìn)行全面細(xì)致化，明顯降低人力、物力浪費，全面改善管理質(zhì)量，可保證管理工作能夠獲得更理想效果［8-15］。

本研究結(jié)果顯示，細(xì)節(jié)管理實施后，醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量各項評分均高于實施前，且各科室醫(yī)務(wù)人員對消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理工作的滿意度也明顯提高，消毒供應(yīng)中心相關(guān)不良事件發(fā)生率均明顯低于實施前。同時表明：①將細(xì)節(jié)管理模式引入消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理工作中后，消毒供應(yīng)工作的每個流程均能夠做到規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化管理，嚴(yán)格把控醫(yī)院感染、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防；②提升了其風(fēng)險防范意識、安全識別能力和制度責(zé)任意識；③可保證消毒供應(yīng)中心各項工作無縫銜接，進(jìn)而保證全程工作的細(xì)致性、全面性、安全性；④操作步驟分解可視化，操作難度簡化，可使工作人員更好遵守及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度，保證各個環(huán)節(jié)做到細(xì)節(jié)量化，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院感染管理工作“精細(xì)”程度獲得提高，保證工作整體效率及質(zhì)量。

綜上所述，細(xì)節(jié)管理模式的實施可有效促進(jìn)消毒供應(yīng)中心整體醫(yī)院感染管理質(zhì)量明顯提高，提升工作滿意度，提高風(fēng)險防控效果，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，有力支撐全院的感染控制管理工作。同時還要定期對細(xì)節(jié)管理模式的實施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和不足分析，針對薄弱環(huán)節(jié)持續(xù)深化細(xì)節(jié)管理，從而形成細(xì)節(jié)管理模式的自我完善與不斷進(jìn)化。