岳東亞

（永煤集團(tuán)總醫(yī)院 普外科，河南 永城 476600）

直腸癌發(fā)病率占結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）的60%［1-2］，是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一?，F(xiàn)階段，手術(shù)切除仍作為直腸癌治療的主要手段［3］。伴隨著近年來(lái)外科治療理念及技術(shù)的不斷進(jìn)步以及對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的加深，直腸癌手術(shù)治療的共識(shí)逐步確立，如全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）、腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery,IMA）根部淋巴結(jié)清掃以及術(shù)中對(duì)于盆腔神經(jīng)的保護(hù)等［4］。目前直腸癌根治術(shù)中對(duì)于IMA 的處理，學(xué)術(shù)界存在不同意見(jiàn)。通常對(duì)于IMA 夾閉切斷的位置作兩種處理：高位結(jié)扎（high tie,HT）、低位結(jié)扎（low tie,LT）。依據(jù)美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南的定義，HT 是在IMA 根部結(jié)扎且不保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery,LCA）；LT 是在IMA 分出LCA 后在LCA 起始水平以下結(jié)扎IMA，保留LCA［5］。對(duì)于保留LCA 的直腸癌根治術(shù)是否影響手術(shù)難度、安全及術(shù)后療效等，目前仍存有較大的爭(zhēng)議［6］。本研究回顧性分析了永煤集團(tuán)總醫(yī)院普外科于2018 年6 月至2020年10 月間收治的141 例腹腔鏡TME 直腸癌患者病例資料，探討保留LCA 的安全性、操作性及圍手術(shù)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018 年6 月至2020 年10 月間于永煤集團(tuán)總醫(yī)院普外科行腹腔鏡TME 手術(shù)的141例直腸癌患者，其中男87 例，女54 例。根據(jù)是否保留LCA 分為觀察組（保留LCA 組）70 例和對(duì)照組（不保留LCA）71 例。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病、腫瘤TNM 分期、術(shù)前新輔助放化療方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)永煤集團(tuán)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前完善內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查，確診為直腸癌腺癌；②臨床病理資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查提示或確診腫瘤轉(zhuǎn)移、周?chē)K器浸潤(rùn)或腫瘤復(fù)發(fā)病例；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者；③急診手術(shù)病例；④合并其他惡性疾??；⑤病例資料不完整。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備+預(yù)防性抗生素，術(shù)前12 h 禁食、6 h 禁飲；對(duì)于T3 期直腸癌患者常規(guī)術(shù)前新輔助放化療后手術(shù)。

手術(shù)由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，遵循TME 原則，并清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)。觀察組清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)至LCA 分叉處，保留LCA結(jié)扎切斷IMA；對(duì)照組于根部結(jié)扎切斷IMA，并清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，不保留LCA。完成腫瘤切除腸道吻合后觀察吻合口血運(yùn)及吻合情況，懷疑血運(yùn)不良或吻合不理想則行術(shù)中追加結(jié)腸切除或行預(yù)防性回腸造口。

1.4 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

①兩組術(shù)中一般情況比較：記錄兩組手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量。②兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較：記錄兩組術(shù)后腸道恢復(fù)、排便功能，住院天數(shù)、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采取SPSS 20 軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成腹腔鏡TME 直腸癌根治術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后吻合口瘺例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后排氣時(shí)間及排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期一般情況比較

3 討論

淋巴結(jié)的侵犯程度可以直接判斷及影響患者的預(yù)后，因此，對(duì)于保留左結(jié)腸血管與否的評(píng)價(jià)指標(biāo)可以依據(jù)術(shù)中IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量。基于腫瘤根治理論，HT 可以更為徹底的清掃IMA 根部淋巴結(jié)，理論上有利于預(yù)后。然而研究［7］顯示，對(duì)于IMA 的處理方式不同并不會(huì)引起淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異。本研究結(jié)果顯示：兩組IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明保留LCA 的同時(shí)可進(jìn)行徹底中央?yún)^(qū)（253 組）淋巴結(jié)清掃，其徹底性并不劣于根部結(jié)扎IMA。相關(guān)預(yù)后研究［8-9］顯示，保留LCA 與否并不影響直腸癌患者術(shù)后5～10 年生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率。另一項(xiàng)爭(zhēng)議在于，在一定程度上，保留LCA 的同時(shí)IMA 根部淋巴結(jié)的清掃增加手術(shù)操作難度，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間［10］。本研究結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間并無(wú)明顯差異，這與先前的前瞻性研究結(jié)果一致［11］。

得益于腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和外科手術(shù)操作的規(guī)范化，術(shù)中對(duì)于解剖IMA 及其分支保留LCA 可以做到更為精準(zhǔn)細(xì)致，見(jiàn)圖1。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，在處理IMA 根部時(shí)，術(shù)者可以牽拉血管鞘及血管周?chē)w維組織以提供一定的張力，進(jìn)而沿IMA 逐漸往下清掃至LCA 的分叉處，完全裸化IMA；同時(shí)完成對(duì)IMA 根部淋巴結(jié)的清掃，由手術(shù)操作熟練的醫(yī)師完成，并未明顯增加手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃難度。之前有相關(guān)的研究中心報(bào)道了術(shù)中保留LCA 可以保障近端腸管的血運(yùn)，這在一定程度上減少了游離結(jié)腸脾曲的必要及難度，從而可以避免末端回腸造口的可能，總體來(lái)說(shuō)，并沒(méi)有明顯增加手術(shù)時(shí)間［12］?？梢?jiàn)，保留LCA 并未明顯增加手術(shù)難度及影響手術(shù)安全性。

圖1 術(shù)中IMA 及LCA 解剖結(jié)構(gòu)及處理

吻合口瘺作為結(jié)直腸術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，原因是多方面的［13-15］。但是吻合口血供是否充分、吻合段腸管的質(zhì)量以及吻合口張力則被視為諸多影響術(shù)后吻合口漏原因中最為關(guān)鍵的因素［16］。理論上說(shuō)，高位結(jié)扎IMA 后，吻合口的血供主要來(lái)自于結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出的邊緣支，低位結(jié)扎IMA 可以保留LCA 及其上升支，可以為近端結(jié)腸殘端提供更好的血液供應(yīng)，如果不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，可能會(huì)因?yàn)榭紤]血供原因?qū)е卤黄仍黾由锨芯?，反而不利于無(wú)張力吻合［17-18］。低位結(jié)扎IMA，與高位結(jié)扎相比，在結(jié)腸游離程度上稍有欠缺，但是得益于左結(jié)腸血管的保留，可以使得剩余結(jié)腸具有更好的血供，可以在一定程度上避免因?yàn)槭中g(shù)操作及非腫瘤性因素需要作結(jié)腸過(guò)度切除，更多可能的保證近端結(jié)腸的剩余長(zhǎng)度，反而有利于無(wú)張力吻合［19］。本研究術(shù)后吻合口瘺發(fā)生為觀察組2 例、對(duì)照組3 例，基于吻合口瘺發(fā)生與多種因素相關(guān)，因此尚需進(jìn)一步的臨床研究。

直腸癌術(shù)后有相當(dāng)一部分的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腸道功能障礙，包括排便失禁、排便次數(shù)頻繁、便急等［20］。而保留LCA 給予了剩余結(jié)腸更好的血供，因此可能更有利于術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，這在筆者的回顧性研究中有所體現(xiàn)，比較兩組術(shù)后首次排氣及排便時(shí)間的結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保留左結(jié)腸血管更有利于患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。

得益于腹腔鏡技術(shù)的普及和快速康復(fù)理念的興起與臨床應(yīng)用。結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)后平均住院日較以往明顯縮短［21］，因此在保證手術(shù)安全性及可靠性的同時(shí)，保留LCA 并沒(méi)有增加患者術(shù)后圍手術(shù)期康復(fù)時(shí)間。

在腹腔鏡直腸癌根治的前提下，在是否保留LCA 上存在一定的爭(zhēng)議。根據(jù)學(xué)者對(duì)于腫瘤認(rèn)識(shí)的不同、手術(shù)理念的差異、手術(shù)操作的習(xí)慣及臨床病例本身的特點(diǎn)，是否保留左結(jié)腸血管仍需進(jìn)一步求證。筆者認(rèn)為，在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，采取低位結(jié)扎IMA 并保留LCA 在技術(shù)上來(lái)說(shuō)是完全可行的，可以完成與高位結(jié)扎同樣徹底的淋巴清掃，并不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不增加術(shù)后出血；同時(shí)手術(shù)難度并沒(méi)有明顯增加，也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；并且更好地保留末端結(jié)腸的血供從而更有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，圍手術(shù)期療效肯定，但遠(yuǎn)期療效仍期待更進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。