李宜函，馬思揚，李玉宏

（錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.超聲科；2.風濕免疫科，遼寧 錦州 121000）

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種慢性自身免疫性疾病，可累及全身多個系統(tǒng)，主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎癥和血管翳形成并伴有關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終可導致患者致畸致殘［1］。而對于RA 患者治療及預后的關(guān)鍵之處便是其病情活動度的評估。肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound,MSUS）價格低廉、操作簡單、無輻射、無創(chuàng)傷，對早期診斷RA 具有重要價值［2］。本文通過應用MSUS 技術(shù)對RA 患者進行半定量評分，探討MSUS 半定量評分與RA 病情活動度關(guān)系及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年10 月首診于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科的RA 患者120例進行研究（均符合2018 中國類風濕關(guān)節(jié)炎診療指南，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員批準且獲得每位受試者知情同意），其中男46 例，女74 例，年齡18～70 歲，平均（55.42±10.15）歲。根據(jù)歐洲風濕病防治聯(lián)合會（EULAR）發(fā)布的DAS28 評分［DAS28 評分通常根據(jù)腫脹關(guān)節(jié)和壓痛關(guān)節(jié)的數(shù)量、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）或C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）水平計算，

提供了對患者疾病活動性的總體評估］將其分為輕度活動組（DAS28 ≤3.2,53 例）和中重度活動組（DAS28 ＞3.2,67 例），此系統(tǒng)為評估RA 疾病活動程度的標準。排除患有其他造成滑膜炎癥及骨質(zhì)破壞的疾病、嚴重高血壓、嚴重心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、嚴重感染、其他類型自身免疫病、嚴重肝腎功能障礙性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、妊娠、嚴重肥胖以及常年大量吸煙、飲酒史。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 采用飛利浦EPIQ5 彩色多普勒超聲儀進行檢查，選擇5～12 MHz 高頻率線陣式探頭，對RA 患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)進行觀察并進行半定量評分。半定量評分標準：①滑膜增生，0 分：正常，即未出現(xiàn)滑膜增生；1 分：增生的滑膜超過骨面，僅局限于關(guān)節(jié)折角處；2 分：滑膜增生超過骨面，為延至骨干；3 分：滑膜增生延至骨干。②骨侵蝕，0 分：正常；1 分：骨皮質(zhì)表面毛糙；2 分：骨質(zhì)明顯缺損；3 分：較大骨缺損。③關(guān)節(jié)積液，0 分：正常；1 分：少量積液；2 分：中量積液：3 分：大量積液。④滑膜內(nèi)血流信號，0 分：正常；1 分：星點血流信號；2 分：滑膜內(nèi)血流信號＜1/2；3 分：滑膜內(nèi)血流信號≥1/2。RA 患者滑膜增生伴血流信號顯示，見圖1。

圖1 RA 患者滑膜增生伴血流信號顯示

1.2.2 實驗室檢查 采集患者首診入院3 d 內(nèi)的實驗室檢測結(jié)果，包括類風濕因子（RF）、ESR、CRP、血小板（PLT），詳細詢問RA 患者病史及病程。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評價檢測一致性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組指標比較

輕度活動組病程、RF、ESR、CRP、PLT 均低于中重度活動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組指標比較

2.2 兩組MSUS 半定量評分的比較

兩組滑膜增生、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜內(nèi)血流信號總分比較，中重度活動組評分高于輕度活動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MSUS 半定量評分比較（,分）

表2 兩組MSUS 半定量評分比較（,分）

2.3 相關(guān)性分析

MSUS 半定量評分與病程、年齡、RF、ESR、CRP、PLT 均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 MSUS 與各臨床因素的相關(guān)性分析

2.4 MSUS 半定量評分影響因素分析

逐步回歸分析分別以MSUS 半定量評分值為因變量，以RF、ESR、CRP、PLT 為自變量，多元線性回歸分析結(jié)果顯示影響MSUS 半定量評分的因素包括RF、PLT。見表4。

表4 MSUS 半定量評分影響因素的多元逐步回歸分析

2.5 MSUS 半定量評分、RF、ESR、CRP、PLT對RA 疾病活動度的評估價值

將MSUS 半定量評分、RF、ESR、CRP、PLT作為檢驗變量，RA 疾病活動程度作為因變量（中高活動期=1，低活動期=0），繪制受試者操作特征（ROC）曲線，見圖2。分析結(jié)果顯示，MSUS 半定量評分、RF、ESR、CRP、PLT 對RA 疾病活動度的評估價值較理想。曲線下面積分別為滑膜增生評分（AUC=0.848）、關(guān)節(jié)積液評分（AUC=0.789）、骨侵蝕評分（AUC=0.731）、滑膜內(nèi)血流信號評分（AUC=0.798）、總分（AUC=0.948）、ESR（AUC=0.725）、RF（AUC=0.770）、CRP（AUC=0.685）、PLT（AUC=0.685）。

圖2 肌骨超聲半定量評分、RF、ESR、CRP、PLT 評估RA 疾病活動度ROC 曲線

2.6 一致性檢驗結(jié)果

采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation efficient,ICC）評價檢查者內(nèi)及檢查者間檢查結(jié)果的可重復性或一致性，ICC＞0.75 認為一致性好。由兩名醫(yī)師測量MSUS 半定量評分結(jié)果檢查者間或檢查者內(nèi)的一致性較好（ICC 均＞0.75）。

3 討論

目前，RA 已成為最常見的自身免疫性疾病，主要特征為四肢小關(guān)節(jié)滑膜病變［3］，炎癥反應導致大量炎性細胞浸潤滑膜，形成大量新生血管翳，而后導致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，最終使患者致畸致殘，故早期干預RA 滑膜炎癥反應，對于延緩病情惡化，改善愈后具有重大價值［4］。MSUS 在避免傳統(tǒng)影像學技術(shù)如X 線、CT 等放射性損傷的基礎(chǔ)上，還具備安全、便捷、無創(chuàng)等特點，不僅在應用于診斷關(guān)節(jié)疾病方面具有顯著優(yōu)勢，同時還可以在MSUS 引導下進行診療操作，近年來已經(jīng)廣泛應用于臨床［5］。何志忠［6］等利用MSUS 技術(shù)對112 名風濕性疾病患者進行關(guān)節(jié)及軟骨的掃查，評估其滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)侵蝕、滑膜血流信號等影像學表現(xiàn)，認為MSUS 能夠全面且動態(tài)的檢測風濕病患者關(guān)節(jié)及組織的病變程度及演變情況，對于疾病的影像學診斷及治療具有較高的價值。

目前，臨床上根據(jù)患者關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、骨質(zhì)破壞等特點，使用MSUS 技術(shù)通過半定量評分評估RA 患者的關(guān)節(jié)病變程度，郭莉莉等［7］研究發(fā)現(xiàn)MSUS 半定量評分與DAS 評分呈正相關(guān)，與血清RF、ESR、CRP 水平呈正相關(guān)，MSUS 半定量評分與RA 病情活動性密切相關(guān)。陳美西等［8］發(fā)現(xiàn)，RA 患者病情活動性越強，MSUS 半定量評分越高，MSUS 定量評分有助于評估RA 患者病情。

本研究利用DAS28 評分對不同疾病活動度的患者進行分組，在MSUS 半定量評分與RA 病情活動度及相關(guān)臨床指標RF、ESR、CRP 及PLT 的相關(guān)性方面進行研究發(fā)現(xiàn)，病情輕度活動組MSUS半定量評分、血清RF、ESR、CRP、PLT 水平均低于中重度活動組；隨著患者MSUS 評分升高，其血清RF、ESR、CRP、PLT 水平也隨之升高，說明MSUS 半定量評分與RA 患者病情呈正相關(guān)，此研究結(jié)果與之前學者研究結(jié)果相吻合。RF 傾向提示臨床炎癥活動，RA 患者體內(nèi)的RF 滴度越高，體內(nèi)的炎癥反應就越活躍［9］，而ESR、CRP 也是反應RA 疾病活動性的重要指標，當身體受到炎癥刺激時，會出現(xiàn)緊急炎癥反應，CRP 水平迅速升高，ESR 指體外紅細胞沉降率，可動態(tài)反應病情，與自身免疫性疾病活動度密切相關(guān)［10-12］。血小板來源于成熟的巨核細胞胞漿，炎癥刺激下，巨核細胞增生，產(chǎn)生過多的血小板，內(nèi)皮細胞、白細胞等，炎癥因子大量產(chǎn)生，使炎癥反應加重，大量的炎性因子存在于RA 患者病情活動期時的滑膜病灶中，其原因是由于滑膜細胞產(chǎn)生了大量的促炎性因子，促進巨噬細胞增殖及成熟并誘導血小板生成，擴大并維持了炎癥反應，增加了對機體的炎癥損傷［13-15］。

綜上，RA 病情活動程度越重，炎性指標RF、PLT、ESR、CRP 在血清內(nèi)水平越高，MSUS 半定量評分亦明顯升高，可以說，在一定程度上，MSUS 半定量評分反應的是RA 病情活動的程度，為臨床診斷提供有力的影像學證據(jù)。近年來超聲醫(yī)學的不斷發(fā)展，MSUS 技術(shù)通過全面動態(tài)掃查，有效對比分析，能夠準確無誤地判斷關(guān)節(jié)及滑膜的病變，使患者得到滿意的診治效果。本文也存在一定的局限性，其一，未考慮年齡、性別等因素對于MSUS 半定量評分和血清學指標的影響；其二，本研究病例隨訪時間較短，未對MSUS 半定量評分與骨代謝之間的互相影響進行探討，筆者將在后續(xù)的學習研究中進行更深入的探究。