劉雨舒 張國(guó)欣

【中圖分類號(hào)】? R541.6+1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--01

患者，男，88歲，5日前無誘因出現(xiàn)呼吸困難，呈持續(xù)性，夜間、平臥位及活動(dòng)后加重;伴咳嗽，咳少量泡沫痰;伴頭暈、頭痛、心悸、胸悶痛;伴腹脹、食少、乏力、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)不消化食物。病程中無發(fā)熱、盜汗及咯血，無便血及意識(shí)障礙。在家口服拜復(fù)樂、平喘中藥（具體不詳）癥狀不緩解，且呼吸困難漸進(jìn)加重，為求進(jìn)一步診治，于2021-11-21日因“呼吸困難”收入我科。病程中飲食減少至平素的1/4，睡眠每晚不足4小時(shí)，小便頻，大便秘結(jié)。既往史：心臟起搏器植入術(shù)史、右肺癌、冠心病、腦梗死、可疑血糖升高史。查體：痛苦病容，口唇發(fā)紺，呼吸急促，頻率24次/分，血壓170/80mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性;雙肺聽診雙肺下野可聞及干濕性啰音;心率88次/分，各瓣口無雜音;雙下肢Babinski征陽(yáng)性。

輔助檢查：1、心電圖：竇性心律，1°房室傳導(dǎo)阻滯，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低;2、床頭胸片：雙肺實(shí)變，考慮（1）肺水腫，（2）炎癥，主動(dòng)脈硬化，不除外右側(cè)胸腔積液;雙下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜稍厚伴斑塊形成，右下肢脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈下段狹窄樣改變，左下肢腘動(dòng)脈狹窄樣改變（狹窄率約50%-74%）左下肢脛后動(dòng)脈狹窄樣改變;3、心臟彩超：室間隔及左室壁運(yùn)動(dòng)幅度及收縮期增厚率減低，提示左房大，二尖瓣、三尖瓣少量返流，主動(dòng)脈瓣退行性病變，左心功能減低，射血分?jǐn)?shù)35%;4、胸腔彩超：雙側(cè)胸腔積液;5、泌尿系彩超：雙腎彌漫性病變伴體積減小，雙腎泥沙洋結(jié)石，前列腺增大伴鈣化。

化驗(yàn)：血常規(guī)：白細(xì)胞12.08×109/L、中性粒細(xì)胞百分率81.70%、血?dú)夥治觯篜H7.424、pCO2：33.9mmHg、pO2：52.6mmHg。TNI 22370.62ng/ml、BNP1519.40pg/ml、CKMB18.49ng/ml（入院期間最高TNI31089.40 ng/ml、BNP23382.20.90pg/ml）;NT-ProBNP3856pg/ml;酐147.30mmol/L，鈉130.30mmol/L、氯97.50mmol/L;急檢凝血五項(xiàng)：纖維蛋白原7.51g/L、D二聚體1.99mg/ml。

出院時(shí)：TNI+CKMB+BNP：TNI19340.92ng/ml、BNP3936.90pg/ml、CKMB2.57ng/ml;NT-ProBNP2901pg/ml;血常規(guī)：白細(xì)胞5.76×109/L、中性粒細(xì)胞百分率61.90%;肝功：白蛋白32.30g/L、總蛋白55.30g/L;降鈣素原0.06ng/ml;離子：鈉139.90mmol/L、氯104.90mmol/L。

確定診斷：急性下壁心肌梗死 急性心力衰竭 阻塞性肺炎 右肺中心型肺癌 1型呼吸衰竭 慢性腎衰竭 2型糖尿病 離子紊亂 低蛋白血癥 多發(fā)腦梗死 雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。

治療：減輕心臟負(fù)荷、擴(kuò)冠、利尿、抗凝、抗炎、平喘等。

新活素（重組人腦利鈉肽）與人體心室肌所分泌的內(nèi)源性多肽具備一樣的氨基酸序列、作用機(jī)制，人腦利鈉肽是機(jī)體發(fā)生心力衰竭后應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補(bǔ)充代償機(jī)制，其與特異性利鈉肽受體結(jié)合后，舒張平滑肌，升高細(xì)胞內(nèi)單磷酸鳥苷濃度，進(jìn)而擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低全身動(dòng)脈壓、毛細(xì)血管楔壓，使得心臟前后負(fù)荷得以減輕，從而改善患者臨床癥狀和心肌供血情況。[1，2]諾欣妥聯(lián)合新活素通過不同作用機(jī)制，共同達(dá)到擴(kuò)張血管、降低心臟前后負(fù)荷、改善心功能的作用。

諾欣妥（沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉）是近年來逐漸被發(fā)現(xiàn)可有效治療HF的藥物，具有穩(wěn)定的效果以及安全性。已被證實(shí)諾欣妥通過同時(shí)拮抗血管緊張素受體和腦啡肽酶對(duì)于排鈉利尿、舒張血管以及保護(hù)心臟，抑制腎素、血管緊張素、醛固酮等分化過程具有顯著效果[3]。

結(jié)合本例患者分析：1、患者入院后積極糾正心衰予以持續(xù)靜點(diǎn)新活素，佐以抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠等治療，雖癥狀有所改善，但臨床理化檢查呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)，于入院治療1周后加用諾欣妥約1周癥狀緩解，且心衰指標(biāo)明顯改善，證實(shí)兩藥為主聯(lián)合治療心梗伴心衰療效肯定。2、10多年來我們科應(yīng)用新活素長(zhǎng)期序貫療法治療慢性心衰患者近200例，5年存活率高達(dá)90%以上，使得心臟功能及生活質(zhì)量均得到了改善，大大減少了患者的住院次數(shù)，改善了預(yù)后。

3、患者既往冠心病病史近20年，起搏器植入術(shù)史8年，發(fā)現(xiàn)肺癌僅3個(gè)月即出現(xiàn)阻塞性肺炎并發(fā)急性下壁心肌梗死、急性心衰，疾病來勢(shì)兇猛，呼吸困難癥狀重，表現(xiàn)為1型呼吸衰竭;這與患者罹患腫瘤后導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，血栓形成（或瘤栓形成）后堵塞右側(cè)冠狀動(dòng)脈及其分支所致。由于88歲高齡老年患者屬溶栓相對(duì)禁忌癥，且入院距發(fā)病已有5日溶栓時(shí)機(jī)，無法溶栓治療，因而治療中抗凝尤為必要，這是我們整個(gè)入院期間一直應(yīng)用低分子肝素的原因所在。

治療思考：1、高齡老人各臟器功能衰退，多病共存，基礎(chǔ)疾病及伴發(fā)疾病均存在，既往罹患冠心病、腦梗死、肺癌、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，起搏器植入8年，入院后急性心梗伴發(fā)急性心衰、腎衰、糖尿病、離子紊亂、低蛋白血癥，疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，病情變化多端，及時(shí)綜合評(píng)估及監(jiān)測(cè)病情變化，即時(shí)調(diào)整治療方案至關(guān)重要。由于高齡急性心?；颊?，冠脈支架介入及溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，況且入院時(shí)已錯(cuò)過溶栓時(shí)機(jī)，支架置入治療亦未爭(zhēng)得病人及家屬同意，因而藥物治療成為唯一途徑。2、積極減輕心臟負(fù)荷，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)是治療的基礎(chǔ)和原則;在病情不見明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)用重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦，佐以低分子肝素、拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、尼可地爾、阿托伐他汀等抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、調(diào)脂藥物綜合治療有利于減輕心臟負(fù)荷，改善心臟重構(gòu)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，大大提高療效，從而明顯改善癥狀，逆轉(zhuǎn)病情。

3、患者發(fā)生急性心力衰竭，除急性心梗病因外，還存在肺腫瘤因素;針對(duì)肺癌，高齡患者不適合手術(shù)、放療、化療等治療，我們采取了姑息治療;針對(duì)腫瘤所致阻塞性肺炎，我們給予吸氧、抗炎、化痰、霧化吸入等改善通氣的綜合治療后，也改善了患者的通氣換氣障礙，對(duì)糾正低氧血癥，緩解心衰癥狀有一定療效。但是由于患者入院前在家口服拜復(fù)樂6日，入院后靜點(diǎn)哌拉西拉他唑巴坦鈉，10日后痰真菌培養(yǎng)檢出白色假絲酵母菌，表明高齡老年人機(jī)體免疫力低下，抗生素應(yīng)用極易繼發(fā)真菌二重感染，因此需要嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用的指征，避免濫用抗生素。

4、作為全科醫(yī)生需要提供全人全過程醫(yī)療及生活照護(hù)：入院期間我們應(yīng)做好患者教育：消除患者焦慮及緊張情緒，及時(shí)心理疏導(dǎo)，給予足夠的人文關(guān)懷，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極心配合治療，有利于疾病的康復(fù)。

[1]張曉麗.重組人腦利鈉肽治療急性失代償性心力衰竭臨床療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40（9） ：931-932.

[2]吳文佑，楊名遼，韋克棟，等.培哚普利螺內(nèi)酯美托洛爾聯(lián)合治療擴(kuò)張型心肌病輕中度慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國(guó)臨 床 新 醫(yī)學(xué)，2011，4（11） ：1067-1069.

[3]邱乃艷，王珊珊，辛梅.托伐普坦對(duì)頑固性心力衰竭伴低鈉血癥患者臨床癥狀及血漿BNP和CRP的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2020， 26（19）：2869-2871.