蘇宗毅

廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院普外科 （福建 廈門 361000）

甲狀腺結節(jié)是由甲狀腺細胞局部異常增長而引起的病變，具有良惡性之分。相關研究報道，甲狀腺結節(jié)的惡變風險可達10%～23%[1]。對于發(fā)生惡變或對患者生活造成影響的甲狀腺結節(jié)，臨床通常采用外科切除術進行治療。傳統(tǒng)甲狀腺切除術因其可完整切除甲狀腺腺體、促進甲狀腺功能恢復等優(yōu)勢成為臨床常用術式[2]。但該術式手術切口大，不僅影響美觀，會減弱免疫功能，而且術中易損傷喉返神經，增加患者罹患喉返神經麻痹等嚴重并發(fā)癥的風險，影響手術效果[3]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經胸入路腔鏡甲狀腺切除術被廣泛應用于治療甲狀腺結節(jié)患者中，其可彌補傳統(tǒng)甲狀腺切除術的不足，改善手術效果?；诖?，本研究探討經胸入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺結節(jié)患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年6月我院收治的85例甲狀腺結節(jié)患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（42例）和試驗組（43例）。對照組男19例，女23例；年齡23～49歲，平均（36.78±11.45）歲；病程1～8年，平均（4.57±1.23）年。試驗組男20例，女23例；年齡23～50歲，平均（36.64±11.19）歲；病程1～8年，平均（4.68±1.31）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均同意參與研究并已簽署知情同意書。

納入標準：符合甲狀腺結節(jié)的相關診斷標準[4]；均符合甲狀腺切除術指征；結節(jié)直徑＜6 cm。排除標準：經病理活檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)出現(xiàn)癌變；伴有重要臟器器質性病變；既往有頸部手術治療史。

1.2 方法

兩組均由同一組手術醫(yī)師實行手術，術后均常規(guī)予以藥物治療。

對照組予以常規(guī)甲狀腺切除術：采用神經阻滯麻醉，麻醉起效后使患者處于平臥位，于頭頸部墊一軟枕使其向后仰；常規(guī)消毒、鋪巾后于胸鎖關節(jié)上方做一長5～7 cm 的弧形切口，沿此切口逐層切開皮膚并游離頸部皮瓣，皮瓣游離后繼而切開頸白線，此時應確保甲狀腺充分暴露于術者視野范圍內，然后全切腫塊；術后留置引流管，縫合切口。

試驗組予以經胸入路腔鏡甲狀腺切除術：采用氣管插管方式進行全身麻醉，并配置膨脹液（500 ml 0.9%氯化鈉注射液+1 ml 腎上腺素）；首先，置患者于仰臥位并分開其兩腿，術者站立于患者兩腿之間并在其乳溝區(qū)胸骨前正中注射膨脹液，繼而做一長約1.2 cm 的橫切口，深度達深筋膜層，再次經專用注水針由小切口向上擬皮下分離的皮下注射250～300 ml 膨脹液，用分離棒多次穿刺胸前壁皮下預分離范圍，擠出膨脹液后由切口置入套管及30°腔鏡，并充入CO2氣體建立手術空間；其次，在左右乳暈上邊緣分別做一長約10 mm 及5 mm 的弧形切口，并且在乳腺前皮下置入套管，用超聲刀分離頸闊肌的深面，向上分離達甲狀軟骨，兩側分離到胸鎖乳突肌外側，再用超聲刀切斷舌骨下肌群和頸白線，暴露甲狀腺，根據結節(jié)個數，確定具體切除范圍；當采用甲狀腺雙葉次全切除術時，先將左側甲狀腺切除后并取出，再切除右側甲狀腺，將1根剪有側孔的引流管從舌骨下肌層插入甲狀腺切面處，再將引流管從左側乳暈切口引出。

兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標

比較兩組手術一般情況、免疫功能及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術一般情況：記錄兩組切口長度、術中出血量、術后引流量及住院時間。（2）免疫功能：分別于術前及術后第3天抽取患者5 ml 肘部空腹靜脈血，經離心處理后（以3 000 r/min 的離心速度離心5 min 后取上層清液）運用ELISA 法檢測血清中免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）及免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）水平。（3）術后并發(fā)癥發(fā)生情況：術后，觀察兩組繼發(fā)出血、喉返神經麻痹、低鈣抽搐、切口粘連及吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術一般情況

試驗組切口長度及住院時間均短于對照組，術中出血量及術后引流量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術一般情況比較（±s）

表1 兩組手術一般情況比較（±s）

住院時間（d）試驗組 43 1.01±0.27 21.75±5.99 79.34±23.28 5.01±1.31對照組 42 6.51±1.25 48.51±7.67 92.12±20.01 10.98±2.03 t 24.732 15.818 2.407 14.134 P＜0.001 ＜0.001 0.019 ＜0.001組別 例數 切口長度（cm）術中出血量（ml）術后引流量（ml）

2.2 免疫功能

術前，兩組血清IgM、IgG 及IgA 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第3天，兩組血清IgM、IgG 及IgA 水平均低于術前，但試驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能比較（g/L，±s）

表2 兩組免疫功能比較（g/L，±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；IgM 為免疫球蛋白M，IgG為免疫球蛋白G，IgA 為免疫球蛋白A

IgM IgG IgA術前 術后組別 例數第3 天 術前 術后第3 天試驗組 43 1.12±0.15 1.01±0.13a 8.96±1.75 8.45±0.74a 1.24±0.17 1.23±0.21a對照組 42 1.14±0.17 0.94±0.07a 9.00±1.67 8.00±0.63a 1.25±0.19 1.10±0.19a t 0.578 3.031 0.173 3.224 0.259 3.977 P 0.565 0.003 0.863 0.002 0.796 ＜0.001第3 天 術前 術后

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺結節(jié)為臨床上較為常見的組織結構病變，該疾病的發(fā)病機制尚未被明確，通常認為與內分泌失調、缺碘等因素有關[5]。手術是治療甲狀腺結節(jié)患者的首選方式，傳統(tǒng)甲狀腺切除術通過在胸鎖關節(jié)上方做一長5～7 cm 的弧形切口以切除腺體，該術式雖療效確切，但切口較大對外在美觀影響較大，同時，術中發(fā)生喉返神經損傷的風險較高，致使手術效果不盡人意[6]。經胸入路腔鏡甲狀腺切除術是一種微創(chuàng)手術，具有切口小、視野廣等優(yōu)勢，將其應用于甲狀腺結節(jié)患者的治療中可彌補傳統(tǒng)開放手術的不足。

喉返神經麻痹、低鈣抽搐、切口粘連、吞咽不適均為甲狀腺切除術后常見的并發(fā)癥，其中，喉返神經麻痹多與術中損傷迷走神經有關；低鈣抽搐則與術中損傷甲狀旁腺而降低其調節(jié)鈣、磷代謝功能有關；此外，由于甲狀腺周圍分布著眾多的細小靜脈，術中誤傷細小靜脈則是引起術后繼發(fā)出血的主要原因[7-8]。本研究結果顯示，試驗組切口長度及住院時間均短于對照組，術中出血量及術后引流量均少于對照組，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明經胸入路腔鏡甲狀腺切除術不僅可以改善手術一般情況，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：一方面，該手術切口較小，對患者造成的損傷較小，而且在術中借助超聲刀進行手術，可起到止血作用，因此，出血量較開放手術更少，且利于加快術后恢復，縮短引流管留置時間[9]；另一方面，術中術者可借助腔鏡擴大手術視野，從而能夠更加清晰且直觀地觀察到細小血管、神經及甲狀旁腺，因此，在切除結節(jié)時，可最大限度避免損傷以上組織，減輕對其的傷害，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險；此外，該手術對患者造成的應激反應小，從而可減少炎癥物質的釋放，降低術后傷口感染及切口粘連的發(fā)生風險[10]。

本研究結果還顯示，術后第3天，兩組血清IgM、IgG 及IgA 水平均有所下降，但試驗組下降幅度均小于對照組（P＜0.05），說明經胸入路腔鏡甲狀腺切除術對患者免疫功能的影響更小。有研究表明，就有創(chuàng)操作而言，在一定范圍內，創(chuàng)傷越大，機體產生的應激反應越明顯，免疫功能損傷越嚴重[11]。就本研究而言，經胸入路腔鏡甲狀腺切除術和開放手術均為有創(chuàng)方式，兩者均會對機體內環(huán)境造成一定影響，在此過程中，機體會通過釋放應激因子的方式以適應內環(huán)境的改變。但經胸入路腔鏡甲狀腺切除術手術切口較傳統(tǒng)開放手術小，因此，機體產生的應激反應也會隨之下降，不僅對免疫功能造成的影響更小，也會加快術后免疫功能的恢復[12]。

綜上所述，經胸入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺結節(jié)患者可減輕手術創(chuàng)傷，加速康復進程，促進術后免疫功能建立，且可降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。