呂小平

興化市人民醫(yī)院后勤保障部 （江蘇 泰州 225700）

近年來，隨著醫(yī)療設備技術的飛速發(fā)展，醫(yī)療護理質量水平與醫(yī)療設備應用的聯系愈發(fā)緊密，開展臨床工程工作確?；颊咴\斷治療期間所使用的醫(yī)療設備安全穩(wěn)定運行已經成為實現醫(yī)療護理安全的重要途徑之一[1-2]。臨床工程師作為連接臨床醫(yī)學和臨床工程學之間不可或缺的橋梁，在醫(yī)療護理中發(fā)揮的積極作用日益矚目[3-4]，因此其影響醫(yī)療護理質量水平的指標是亟需被關注和評估的[5]。目前常運用Donabedian 三維質量結構模型構建醫(yī)療護理質量水平評價標準，研究結構、過程和結果3個環(huán)節(jié)間的影響關系，并證實了該模型具有較高的可信度和科學性[6]。但上述研究均是基于醫(yī)護人員的感知測量，很少有研究在Donabedian 三維質量結構模型中將臨床工程師與醫(yī)療護理質量水平聯系起來[7]。醫(yī)療活動是涉及醫(yī)療機構多部門、多環(huán)節(jié)的協作配合過程，雖然當前的研究越來越重視加強臨床工程師與醫(yī)療護理專業(yè)間的合作以提高醫(yī)療護理質量水平[8-9]，但對其影響因素及量化程度研究不足[10-11]。鑒于此，本研究以臨床工程師為研究對象，基于Donabedian 三維質量結構模型構建臨床工程師對醫(yī)療護理質量水平的影響因素模型并進行實證研究，分析得出臨床工程師視角下醫(yī)療護理質量水平影響因素及影響程度，落實醫(yī)療機構主管部門完善對臨床工程師的定位、職責，從而為提高醫(yī)院管理質量水平提供理論依據和決策參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以184家江浙滬地區(qū)三級以上醫(yī)院的265名臨床工程師為調查對象，于2020年10月至2021年1月采用“騰訊問卷”在線進行橫斷面調查，共發(fā)放問卷265份。按照問卷填寫不完整或題目前后作答不一致定義為無效問卷的篩選標準，最終回收有效問卷221份，問卷回收率為83.40%。有效調查對象中從業(yè)5年及以下142名，從業(yè)5年以上79名；專科學歷38名，本科學歷156名，研究生及以上學歷27名。

1.2 方法

1.2.1 研究假設與理論模型

Donabedian 三維質量結構模型構建的醫(yī)療護理質量水平評價標準包括結構、過程、結果3個環(huán)節(jié)[12]，各個環(huán)節(jié)之間相輔相成[13]。本研究以此為理論框架，以結構復雜性為結構要素、過程充分性為過程要素、質量水平為結果要素，假設因果關系提出下列理論假設：假設1，結構復雜性會正向影響醫(yī)療護理環(huán)境中的過程充分性；假設2，過程充分性會正向影響醫(yī)療護理環(huán)境中的質量水平；假設3，結構復雜性會正向影響醫(yī)療護理環(huán)境中的質量水平。

1.2.2 問卷的編制

在參考大量文獻研究的基礎上，尤其是世界衛(wèi)生組織醫(yī)療器械技術系列叢書中《醫(yī)療器械人力資源-臨床工程師的作用》中有關臨床工程師在醫(yī)療護理環(huán)境中的作用指標[14]，并參照Fiedler 研發(fā)的非醫(yī)護人員跨專業(yè)間聯系對美國醫(yī)療質量水平影響的調查量表[15]，同時結合江浙滬地區(qū)臨床工程師的實際狀況，經過多次專家咨詢和預調研編制調查問卷，確定影響因素測量部分包括3個因子，15個測量題項，見表1。其中結構復雜性包括3個觀察變量，分別為組織文化[15-16]、協調水平[17-18]、跨部門醫(yī)療設備管理[10,19]；過程充分性包括4個觀察變量，分別為跨部門工作[8,20]、部門間合作[10,21]、跨部門溝通[22-23]和認知管理[24-25]。結果指標的選擇遵循Donabedian 三維質量結構模型構建的醫(yī)療護理質量水平評價標準[12]，臨床工程師通過監(jiān)測和維護影響醫(yī)療護理質量水平的醫(yī)療設備，間接影響了患者的治療結果。因此在本研究中醫(yī)療護理的質量水平取決于醫(yī)療設備的應用效果，即用3個可觀察測量指標間接量化質量水平的結果，分別為臨床工程效果[4，10]，臨床工程效率[9，26]和法規(guī)準從性[27-28]。根據Likert-5級評分法（1為非常不認同，2為不認同，3為一般，4為認同，5為非常認同）對調查問卷中各題項進行測量分析。

表1 臨床醫(yī)學工程部門調查量表

1.2.3 統計學處理

首先使用SPSS 26.0統計軟件對問卷的信度和效度進行檢驗及因子分析，然后采用AMOS 21.0建立結構方程模型。模型的擬合優(yōu)度通過統計值估計來判斷：卡方似然比（χ2/df）＜4，均方根誤差近似值（RMSEA）＜0.05或0.05～0.08，擬合優(yōu)度指數（GFI）＞0.9。

2 結果

2.1 研究對象分析

對各被調查者的從業(yè)年限和學歷等基本信息和醫(yī)療護理質量水平進行相關性分析，發(fā)現缺乏統計學顯著性，表明醫(yī)療護理質量水平與臨床工程師的關系不受其基本信息等控制因素的影響。因此，本研究的結果可以一概而論。

2.2 模型的信度和效度檢驗

對調查問卷的3個潛變量的15個可觀察變量進行探索性因子分析，Bartlett 球形檢驗結果顯示，結構復雜性、過程充分性和質量水平3 個維度的檢驗結果具有統計學意義；其中KMO 值為0.823，P＜0.001，表明每個維度中所包含的條目之間存在關聯性，適宜做因子分析；采用主成分分析法，選擇特征值大于1 的因子，用最大方差法進行正交旋轉，刪除因子載荷＜0.6 的題項，同時刪除在兩個及以上主因子上載荷均＞0.4 的題項；如此反復操作，直至所有的測量題項均不滿足剔除要求，共刪除A1-3和C3-2兩項；最后共產生3個因子，標準化因子載荷量均在0.7以上，其累積方差貢獻率達到了61.80%，這表明該量表對醫(yī)療護理質量水平具有有效的解釋效度。以上分析表明，經過探索性因子分析綜合為3個因子，這與條目設計的設想一致，說明該模型具有很好的效度。

對模型進行可靠性分析，結果顯示整個量表 的Cronbach's α 值 為0.842， 結 構 復 雜 性 的Cronbach's α 值為0.765，過程充分性的Cronbach's α值為0.781，質量水平的Cronbach's α 值為0.848；無論是單個維度還是整個量表的Cronbach's α 值均＞0.7，表明該量表通過了內部一致性檢驗，具有較好的信度。

對模型收斂效度進行檢驗，如表2所示，組合信度（CR 值）均＞0.7，平均變異數萃取量（AVE 值）也均＞0.5。上述結果均符合Hair 等及Fonell 等的標準[29-30]。因此該模型具有良好的收斂效應。

表2 基于結構方程模型的醫(yī)療護理質量水平影響因素分析

2.3 結構方程模型的評價

對這3個潛變量的13個可觀測變量進行結構方程模型的構建，如圖1所示，得到模型的卡方似然比（χ2/df）為2.201（＜4），RMSEA為0.074（＜建議值0.08），表明模型具有較高的精度。GFI=0.910，IFI=0.927，TLI=0.907，CFI =0.926，均＞0.9，在可接受范圍內符合標準。因此模型優(yōu)度的擬合指標數據是合理的，表明結構方程模型與樣本數據有良好的適配度。

表3中標準化回歸權重統計數據表明，全體假設均通過了t檢驗，路徑系數在P＜0.005的水平上均具有顯著意義，說明3個假設均得到了有力的支持。假設1：結構復雜性和過程充分性β=0.400，t=4.27，P＜0.001；假設2：結構復雜度和質量水平β=0.338，t=3.775，P＜0.001；假設3：過程充分性和質量水平β=0 .245，t=2.777，P＜0.005。

表3 結構模型路徑系數與假設檢驗結果

3 討論

3.1 臨床工程師對臨床護理質量水平的影響

Donabedian 三維質量結構模型已經成功應用于評估臨床工程師對醫(yī)療護理質量水平的影響，假設檢驗結果表明結構復雜性和過程充分性影響了質量水平。結構復雜性和質量水平之間的關系表明，促進組織文化的積極改變，如加強對臨床工程師的職業(yè)培訓會促進醫(yī)療護理環(huán)境質量水平的提高。此外，協調水平也會促進質量水平的提高，所以應充分發(fā)揮臨床工程師在醫(yī)療護理中的關鍵作用，在保持臨床工程專業(yè)獨立的同時允許臨床工程師在臨床服務操作中做出更多的協作貢獻。

過程充分性和質量水平之間的關系表明，加強部門間合作和溝通可以提高質量水平，如建議醫(yī)療護理人員和臨床工程師共同參與醫(yī)療設備的評估論證，在購置決策前充分利用醫(yī)療設備管理知識確保購置到合適的醫(yī)療設備以提高其有效使用率；加強臨床工程部門和醫(yī)療護理各部門間的密切溝通，共同實現醫(yī)療設備全生命周期過程中的使用安全來確保患者醫(yī)療護理的質量水平和安全；還可以通過審查過程充分性的因素來確定要采取的行動，如將臨床工程部門目標與組織目標相關聯，或為購置設備編制預算，以便臨床工程師能夠方便地提供關鍵維護信息。

結構復雜性和質量水平之間的關系強調專業(yè)培訓可以提升臨床服務的質量水平和效率。通過質量水平的結構復雜性預測因素的分析，從臨床工程效果、效率和法規(guī)遵從性因素觀察，找到具有簡單的、成本效益的解決方案來提高醫(yī)院的質量水平，如要求護理人員和臨床工程師定期就設備問題舉行會議，將臨床工程目標與組織目標聯系起來，規(guī)范臨床工程工作及醫(yī)療設備使用流程，這些措施包括對醫(yī)療設備使用人員進行臨床工程學專業(yè)培訓，提高其安全使用醫(yī)療設備、識別醫(yī)療設備故障和維護醫(yī)療設備的能力，進而可降低醫(yī)療設備相關不良事件的發(fā)生及使用風險。

3.2 本研究的局限性及建議

考慮到各醫(yī)療機構臨床工程工作開展情況差距比較大，因此只針對臨床醫(yī)學工程管理中最為重要的因素和最基本的情況進行了調查，可能包括影響質量水平的間接因果關系或其他非因果關系。需要注意的是，本研究調查結果的應用不應受到臨床工程師在醫(yī)療設備管理中職業(yè)性質的影響，比如臨床工程師是否直接雇傭于醫(yī)療機構或是第三方外包商，因為所有臨床工程師都必須在醫(yī)療護理環(huán)境中工作。未來的研究建議包括對護理人員進行研究調查，以評估其對臨床工程師貢獻的看法，在其他人群中驗證調查工具并收集證據進行分析；其次，本研究沒有調查三級以下醫(yī)院的臨床工程師，主要是因為多數三級以下醫(yī)院還不重視臨床工程部門，甚至沒有臨床工程部門，無法進行問卷調查。隨著各級醫(yī)療機構對臨床工程部門重視的提高，將進一步擴大本研究的調查范圍，未來可將研究結論在更大范圍內推廣和應用。