董莉蒔，何榮霞，路麗，范倩倩

妊娠期血小板減少癥(gestational thrombcytopenia，GT)是一種常見(jiàn)的妊娠期血液系統(tǒng)疾病,常在妊娠中晚期出現(xiàn), 若凝血功能異常會(huì)導(dǎo)致孕婦發(fā)生出血及感染，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、全身自發(fā)性出血、新生兒顱內(nèi)出血、胎死宮內(nèi)等[1]，危及母兒生命，值得臨床關(guān)注，故凝血功能的監(jiān)測(cè)在GT的處理方面至關(guān)重要。臨床上對(duì)GT患者往往過(guò)于關(guān)注血小板計(jì)數(shù)(PLT)，而忽視了其他凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)對(duì)妊娠晚期孕婦的血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)及血小板相關(guān)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察GT產(chǎn)婦分娩、產(chǎn)后出血情況、新生兒結(jié)局及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2021年10月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科診治的GT患者55例為觀察組，年齡21～35(27.65±1.02)歲，孕周36～41(39.01±0.35)周，再按照血小板計(jì)數(shù)分為A亞組25例(PLT<50×109/L)和B亞組30例[PLT(51～99)×109/L]。取同期入院正常妊娠者50例為對(duì)照組，年齡21～33 (27.55±1.10)歲，孕周37～41(39.14±0.30)周。2組年齡、孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021A-165)，受試者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～35歲，孕周30～41周；中、晚孕期至少2次檢查血小板減少(PLT<100×109/L)；孕前均無(wú)血小板減少病史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前或孕期出現(xiàn)導(dǎo)致血小板減少的內(nèi)外科或產(chǎn)科合并癥、病毒感染及藥物因素影響。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 血小板相關(guān)參數(shù)檢測(cè)：入組時(shí)，采集研究對(duì)象空腹肘靜脈血5 ml，EDTA-K2抗凝，采用邁瑞廠家生產(chǎn)BC-7500型全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀電阻抗法檢測(cè)PLT、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)。

1.3.2 血栓彈力圖參數(shù)檢測(cè)：上述靜脈血1.5 ml置于含有枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，于2 h內(nèi)利用其配套試劑進(jìn)行TEG測(cè)定，其通過(guò)反應(yīng)時(shí)間(reaction time，R)、凝血時(shí)間(clotting time，K)、α角(angel)、最大振幅(maximum amplitude，MA)、凝血綜合指數(shù)(CI)等參數(shù),對(duì)血凝塊形成的速度、強(qiáng)度及穩(wěn)定性，凝血因子、血小板計(jì)數(shù)和功能，纖維蛋白溶解等相關(guān)因素進(jìn)行綜合評(píng)估。其中K值>3 min、α角<53°，提示纖維蛋白原活性低；MA<50 mm提示血小板功能低，CI<-3為低凝狀態(tài)，CI>+3為高凝狀態(tài),見(jiàn)圖1。

圖1 TEG描記圖

1.3.3 產(chǎn)婦、新生兒情況：記錄產(chǎn)婦分娩方式、出血情況；采用Apgar評(píng)分判斷新生兒窒息情況[2]：7～10分為相對(duì)安全，4～6分為中度窒息，1～3分為重度窒息。

2 結(jié) 果

2.1 2組血小板相關(guān)參數(shù)比較 觀察組PLT、PCT低于對(duì)照組，MPV、PDW高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組及觀察組產(chǎn)婦血小板相關(guān)參數(shù)比較

2.2 不同血小板計(jì)數(shù)亞組GT患者血栓彈力圖指標(biāo)比較 B亞組K值小于A亞組，α角、MA值和CI值大于A亞組 (P<0.01); 2亞組R值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同血小板計(jì)數(shù)亞組血栓彈力圖檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3 2亞組產(chǎn)婦分娩及新生兒情況比較 55例GT患者中陰道分娩22例、剖宮產(chǎn)33例，B亞組陰道分娩比例高于A亞組，剖宮產(chǎn)比例低于A亞組(P<0.01)。B亞組產(chǎn)后出血比例低于A亞組(P<0.05)。55例新生兒中Apgar評(píng)分7～10分50例，4～6分3例(其中A亞組2例，B亞組1例)，1～3分2例(均為A亞組)，早產(chǎn)兒1例(A亞組)，未出現(xiàn)圍生兒死亡情況；2亞組早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。2亞組均無(wú)新生兒血小板減少癥出現(xiàn)，見(jiàn)表3。

表3 不同血小板計(jì)數(shù)亞組產(chǎn)婦分娩及新生兒情況比較 [例(%)]

3 討 論

血小板減少癥即PLT低于100×109/L，在妊娠期血液系統(tǒng)疾病中居于第二位[3-4]。研究報(bào)道，血小板減少癥在妊娠期婦女的發(fā)生率為7%～10%。妊娠合并血小板減少最常見(jiàn)的原因是GT，占70%～80%。GT在妊娠的任何階段都有可能發(fā)生，但以妊娠中晚期最常見(jiàn)[5]。分娩后1～2個(gè)月血小板計(jì)數(shù)可恢復(fù)至正常水平，GT患者的復(fù)發(fā)率為50%，有研究表明，既往患有GT的患者再次發(fā)生GT的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)GT婦女的14.2倍[6]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，研究發(fā)現(xiàn)可能與血液稀釋、人體免疫系統(tǒng)的復(fù)雜應(yīng)答有關(guān)，這使其診斷存在很大困難，易出現(xiàn)臨床誤診或過(guò)度治療的問(wèn)題[7]。對(duì)于GT患者的診斷沒(méi)有特異的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物，在診斷時(shí)需進(jìn)行逐一排除，有時(shí)很難區(qū)別GT和特發(fā)性血小板減少性紫癜 (ITP)，給臨床醫(yī)生在處理GT患者帶來(lái)很多困擾，如在剖宮手術(shù)時(shí)麻醉方式選擇的問(wèn)題；評(píng)估患者術(shù)中、術(shù)后、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后是否會(huì)出現(xiàn)顱腦出血、產(chǎn)后出血、多臟器出血的問(wèn)題；是否會(huì)出現(xiàn)新生兒窒息、新生兒血小板減少癥、新生兒臟器出血的問(wèn)題。GT患者臨床評(píng)估不僅需考慮血小板計(jì)數(shù)，還需要評(píng)價(jià)血小板的功能及相關(guān)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并結(jié)合是否合并內(nèi)外科疾病及血小板減少的原因進(jìn)行綜合評(píng)估。因此實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)妊娠期婦女的血小板相關(guān)參數(shù)和血栓彈力圖指標(biāo)，有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦凝血功能狀態(tài)，進(jìn)而采取相應(yīng)措施。在臨床工作中，往往重點(diǎn)關(guān)注了血小板計(jì)數(shù)及凝血四項(xiàng)，而忽略了其他凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，但妊娠期血小板減少癥患者若無(wú)凝血因子缺乏的情況存在時(shí)，單純用傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)來(lái)評(píng)估患者的凝血功能存在一定的局限性[8-9]。

血小板相關(guān)參數(shù)中，PLT的多少直接影響人體骨髓的造血功能，而PCT降低也是骨髓造血功能不良的表現(xiàn)，PCT一般與血小板數(shù)量的變化保持一致，受血小板數(shù)量和大小的雙重影響；當(dāng)PLT減少、PCT降低時(shí)可能導(dǎo)致人體出現(xiàn)異常出血的情況。PDW可反映血小板體積差異程度，MPV可以對(duì)血小板的功能進(jìn)行評(píng)估，并能對(duì)致病原因進(jìn)行診斷[10-11]。TEG是近些年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的檢測(cè)凝血全過(guò)程的技術(shù)，在多種疾病凝血和纖溶功能的監(jiān)測(cè)中已被廣泛應(yīng)用，它能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)凝血強(qiáng)度變化，利用計(jì)算機(jī)模擬血凝塊形成、收縮及溶解過(guò)程，利用凝血—纖溶曲線動(dòng)態(tài)觀察凝血過(guò)程的發(fā)展[12-15]。其中，K值是反映纖維蛋白功能和水平的指標(biāo)，F(xiàn)ib水平、凝血因子及血小板數(shù)量對(duì)其均有影響[16-18];α角反映部分血小板功能及Fib的水平; MA值是直觀反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度的指標(biāo)，也可側(cè)面反映血小板數(shù)量和功能；CI值是反映總體血凝狀態(tài)的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組PLT、PCT減小，MPV、PDW升高，說(shuō)明血小板不斷消耗，并不斷合成新生血小板，并且隨著血小板計(jì)數(shù)降低，機(jī)體逐漸出現(xiàn)代償反應(yīng)，使MPV、PDW增加以維持凝血與抗凝平衡。與鄭劉芳等[19]的研究結(jié)果一致。對(duì)PLT不同的2亞組患者比較發(fā)現(xiàn)，B亞組K值小于A亞組，α角、MA值和CI值大于A亞組，這與尹維等[20]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明PLT<50×109/L的妊娠期婦女，纖維蛋白原功能下降，血小板功能降低，患者的血液呈低凝狀態(tài)，并未呈現(xiàn)妊娠晚期高凝狀態(tài)，提示患者在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后存在出血高風(fēng)險(xiǎn)；而PLT(50～99)×109/L的妊娠期血小板減少癥患者纖維蛋白原及血小板功能均有明顯提升，凝血功能狀態(tài)明顯增加，這說(shuō)明患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。此外研究結(jié)果還顯示，A亞組的妊娠期婦女發(fā)生產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率均增加及胎兒窘迫的發(fā)生率增高。分析原因可能是血小板數(shù)量減少、功能異常導(dǎo)致了凝血功能紊亂，因此患者在分娩過(guò)程中易發(fā)生出血。胎兒窘迫的發(fā)生原因目前還不清楚，可能與患者在分娩過(guò)程中出血量偏多或剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)選擇全身麻醉的方式導(dǎo)致新生兒呼吸抑制有關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道GT患者的新生兒血小板減少相當(dāng)少見(jiàn)，也有輕度和中度血小板減少的新生兒的病例報(bào)道[21]。本研究中2亞組均無(wú)新生兒血小板減少癥的出現(xiàn)，一般不需要特殊的治療，這與國(guó)內(nèi)外的許多研究結(jié)果是一致的[20]。臨床上對(duì)分娩方式的選擇，目前沒(méi)有可供參考的臨床指南和專家共識(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道，即使血小板計(jì)數(shù)低，如果沒(méi)有出現(xiàn)出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和對(duì)癥處理，孕婦依然能夠于孕足月分娩，但是如果治療效果不理想或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥則需及時(shí)終止妊娠[22]。因此臨床醫(yī)生在處理此類患者時(shí)不能僅靠血小板的數(shù)量決定分娩方式，還要綜合考慮是否合并內(nèi)外科疾病、疾病的嚴(yán)重程度等多因素進(jìn)行分析后決定，還要排除因產(chǎn)科指征的剖宮產(chǎn)后，陰道分娩仍是首選的。但本研究發(fā)現(xiàn)，K值降低，α角、MA值和CI值增大時(shí)，同時(shí)結(jié)合PLT<50×109/L的患者發(fā)生產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率增加、胎兒窘迫發(fā)生率高，故在臨床上處理此類患者時(shí)，可將剖宮產(chǎn)指征適當(dāng)放寬一些，建議臨床給予一定的輸血及積極預(yù)防產(chǎn)后出血。因此臨床醫(yī)生考慮妊娠期血小板減少癥需結(jié)合血小板相關(guān)參數(shù)指標(biāo)及TEG指標(biāo)綜合評(píng)估。通過(guò)此項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于妊娠期血小板減少癥患者在臨床上僅評(píng)估血小板計(jì)數(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需評(píng)價(jià)血小板功能及血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)，以便更好地對(duì)妊娠期血小板減少癥患者進(jìn)行評(píng)估及處理。

綜上所述，妊娠期血小板減少癥患者不僅要評(píng)估血小板數(shù)量，還要對(duì)血小板其余相關(guān)參數(shù)及血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。血栓彈力圖聯(lián)合血小板相關(guān)參數(shù)用于妊娠期血小板減少癥患者凝血功能的監(jiān)測(cè)，可以更好地評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的分娩方式，以有效改善妊娠的預(yù)后。但本研究樣本數(shù)量有限，希望在以后的臨床工作中可以進(jìn)一步進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

董莉蒔：研究選題，設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫、修改及審核；何榮霞：設(shè)計(jì)研究方案，論文審核；路麗、范倩倩：提出研究思路，進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理，數(shù)據(jù)收集，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析