鄒 莉 張 潤 肖 容 劉曉楚 周小紅

(四川省瀘州市人民醫(yī)院護理部,瀘州市 646000，電子郵箱：263575623@qq.com)

人口老齡化已經成為我國基本國情的組成部分，是我國實現“兩個一百年”奮斗目標進程中必須考慮的一個長期變量[1]，如何保障老年人的健康是實現健康中國戰(zhàn)略的重點[2]。老年患者身體免疫力降低，多病共患現象突出，而接受精準扶貧的老年患者作為一個特殊群體，往往更容易產生如卑微、焦慮、抑郁等負性情緒,渴望獲得更多的關懷與服務[3]。關愛精準扶貧老年患者，提升護理服務質量，有利于醫(yī)療機構貫徹落實健康扶貧政策，提升精準扶貧老年患者的醫(yī)療體驗感和滿意度[4-5]。Kano模型于20世紀80年代提出，最先用于分析顧客滿意度，隨著研究的深入，該模型在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也得到廣泛應用。Kano模型可實現需求的屬性劃分，進而有利于精準識別服務對象的需求。因此，為了了解精準扶貧老年患者的護士關懷行為需求現狀，滿足其護理關懷需求，進而提升醫(yī)療機構護理關懷服務質量，本研究采用Kano模型評估364例接受精準扶貧的老年患者的護理關懷需求現狀，為改善醫(yī)療機構護理關懷服務質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣的方法，于2020年3～11月抽取在瀘州市3家公立醫(yī)院住院并接受精準扶貧的老年患者作為調查對象。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)精準扶貧幫扶對象(入院證經醫(yī)保辦公室審核)；(3)認知功能良好，有讀寫或聽說能力；(4)自愿參加調查。排除標準：(1)調查過程中不配合或中途退出者；(2)合并其他嚴重軀體疾病而無法完成調查者。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具：(1)一般資料調查表。包括年齡、性別、存活子女數、婚姻狀況、文化程度、居住方式、宗教信仰、自評健康狀況、功能性共患病指數(Functional Comorbidity Index，FCI)[6]。采用FCI評估老年人常見疾病的患病情況，患一種病得1分，不患病為0分，指數越高說明患病種類越多[2]。(2)Barthel指數[7]。采用Barthel指數評估老年患者的日常生活活動能力(Activities of Daily Life,ADL)， 該量表包含進食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、轉移、平地行走、上下樓梯10項內容，每項內容根據自理程度進行評分，總分為0～100分，得分越高說明老年患者的ADL越好。得分≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為完全自理。(3)領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[8]。包括家庭內支持、家庭外支持兩個維度，共12個條目，采用Likert 7級評分法，每個條目1～7分，總分12～84分，得分越高表示感受到的社會支持越多。該量表的Cronbach α系數為0.835。(4)自我感受負擔量表(Self-Perceived Burden Scale,SPBS)。采用Cousineau等[9]研發(fā)的SPBS評估老年患者自我感受到的身體負擔、情感負擔和經濟負擔，包括3個維度，共10個條目。該量表的評分指標為：分值<20分為無明顯自我感受負擔，20～29分為輕度自我感受負擔，30～39分為中度自我感受負擔，≥40分為重度自我感受負擔。該量表的Cronbach α系數為0.814。(5)護士關懷行為需求Kano屬性問卷。以達朝錦等[10]漢化的護理關懷行為量表為基礎，采用Kano模型特定的正反向問題設置方法(見表1)，評估患者的護理關懷行為需求。護理關懷行為量表包括3個維度共24個條目，每個條目包括正反兩個問題，根據每個問題的回答結果，依據Kano模型需求屬性分類評估表(表2)，將服務需求劃分為必備型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求(A)、無差異型需求(I)、反向型需求(R)[11]。

表1 Kano問卷正反向問題設計表

表2 改進Kano模型需求屬性分析表

1.2.2 質量控制：由經過專業(yè)培訓的本科及以上學歷的醫(yī)學生作為調查人員，對患者進行一對一問卷調查。采用現場調查及自填問卷的形式，調查前按照知情同意的原則，征求調查對象的同意并簽署知情同意書。調查前由調查人員采用統(tǒng)一指導語向調查對象介紹問卷調查的目的、意義及填寫方式后，發(fā)放問卷。無法自行填寫問卷者，經其口述，由調查人員嚴格遵其意思代為填寫。問卷當場發(fā)放，當場收回，并嚴格檢查有無漏填，及時更正。本研究共發(fā)放問卷400份，收回有效問卷364份，有效回收率為91.0%。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0、EViews 8.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)或[M(P25，P75)]表示；計數資料以例數(百分比)表示。采用Better-Worse系數[12]評估老年患者對于服務需求的“期待性”和“依賴性”。Better系數通過計算服務的滿意度系數(satisfaction index，SI)來表示，取值在[0,1]之間，值越接近1，表示對滿意度的提升作用越大；Worse系數通過計算服務的不滿意度系數(dissatisfaction index，DSI)來表示，取值在[-1,0]之間，值越接近-1，表示此需求的缺失所導致滿意度下降的狀況越嚴重[13-14]。具體計算公式如下所示：

根據重要度矩陣分析，通過Better-Worse系數來構建要素系數的象限圖，以|DSI|和SI的平均值為原點劃分四象限，把落在相應象限的服務項目劃分到相應的需求分類中，見圖1。

圖1 Better-Worse系數重要度矩陣圖

2 結 果

2.1 患者的一般資料 364例患者中，男性157例(43.1%)，女性207例(56.9%)；年齡(76.62±9.07)歲；161例(46.2%)自評健康狀況不佳；FCI為2(1,4)分；自理能力以輕度依賴為主，占51.1%(186/364)，領悟社會支持評分為(51.58±10.04)分，其他資料見表3。

表3 精準扶貧老年患者的一般資料情況(n=364)

續(xù)表3

2.2 精準扶貧老年患者的護理關懷行為需求情況 在Kano模型改進需求屬性劃分下，精準扶貧老年患者對24項服務中的21項具有一定程度的需求，其中包括7項必備型需求(M)、1項期望型需求(O)及13項魅力型需求(A)，其他項為無差異型需求；從Better-Worse系數看，支持和保障需求|DSI|值為(0.41±0.14)，SI值為(0.49±0.10)；尊重和聯系需求|DSI|值為(0.44±0.25)，SI值為(0.57±0.07)；知識與技能需求|DSI|值為(0.54±0.14)，SI值為(0.52±0.12)。見表4。

表4 精準扶貧老年患者的護理關懷行為需求Kano屬性(n=364)

支持和保障

尊重和聯系

知識與技能

2.3 精準扶貧老年患者的護理關懷行為需求的重要度矩陣分布情況 以精準扶貧老年患者的護理關懷行為需求的|DSI|為橫坐標，SI為縱坐標，以兩系數的平均值(|-0.448|，0.526)為原點進行分割，繪制重要度矩陣圖，結果顯示，8項服務為必備屬性，5項服務為期望屬性，9項服務為魅力屬性，2項為無差異屬性。見圖2。

圖2 精準扶貧老年患者的護理關懷行為需求重要度矩陣分布

3 討 論

3.1 精準扶貧老年患者護理關懷行為需求的現狀 本研究結果顯示，從服務需求屬性的整體劃分來看，精準扶貧老年患者在24項服務中對其中21項服務具有一定的需求，有效需求率為87.5%，其中7項必備型需求(M)、1項期望型需求(O)及13項魅力型需求(A)，說明精準扶貧老年患者對護士關懷服務的需求具有普遍性，也說明精準扶貧患者對醫(yī)院護理關懷行為的依賴性。該結果可能與本研究中大部分患者(66.2%，241/364)的自評健康狀況不好及屬于輕、中、重度不能自理(86.3%，314/364)等因素有關，這與單欣剛等[15]對老年患者的研究結果相似。相較于普通老年人，精準扶貧老年人的社會經濟與家庭支持體系更加薄弱，導致其在就醫(yī)時有著更加強烈的關懷需求[16]。因此，醫(yī)療機構護理人員應該更加注意對此類人群的心理支持和關懷。

本研究中，從Better-Worse系數結果來看，24項服務中有15項服務呈現出SI>|DSI|，整體表現為對護理關懷行為需求的期待性高于依賴性，可能與本研究中精準扶貧老年患者的文化程度低，且均為農村戶口有關，此類老年患者由于經濟、文化和社會經歷的不同，其服務需求往往具有“隱匿性”。從重要度矩陣分布來看，精準扶貧老年患者對護理關懷行為需求呈現出“高期待”和“高依賴”的特征。在24項護理關懷行為中，有9項服務劃分為魅力屬性，該需求充分滿足時能夠極大地提升患者的滿意度，體現了患者對于護理關懷行為的高期待性特征；8項服務劃分為必備屬性，是患者認為必須具備或理所當然的功能，體現了精準扶貧患者最為依賴的服務內容，其滿足與否將對精準扶貧老年患者的護理關懷行為滿意度產生最為重要的影響，體現出患者的高依賴性特征。

3.2 患者對不同類別護士關懷服務需求屬性的特征分析 本研究結果顯示，在支持和保障的10項服務中，包括2項必備型需求(M)、6項魅力型需求(A)、2項無差異型需求，其中有7項服務SI值>|DSI|值，說明老年人對此類服務的期望性高于依賴性；在重要度矩陣劃分中，有2項分布在第一象限(期望屬性)，有3項分布在第二象限(魅力屬性)，有2項分布在第三象限(無差異屬性)，僅有3項分布在第四象限(必備屬性)，這提示支持和保障服務需求在整體上呈現出“低依賴、高期待”的需求屬性特征，提供此類服務可以較大地提升患者服務滿意度，其中服務1的“幫助患者產生積極性的改變”和服務3的“為患者實施個性化護理”兩項服務的SI值最高。因此，在臨床工作中，護理人員應為精準扶貧老年患者提供盡可能多的陪伴和疏導，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并為其制訂個性化的護理措施。

本研究結果顯示，在尊重和聯系需求服務的9個項目中，包括3項必備性需求(M)、1項期望型需求(O)、5項魅力型需求(A)，有7項服務SI值>|DSI|值；在重要度矩陣劃分中，有3項分布在第一象限(期望屬性)，有4項分布在第二象限(魅力屬性)，有2項分布在第四象限(必備屬性)，這提示此類服務呈現出“中依賴、高期待”的特征，提供此類服務有利于提升精準扶貧老年患者對醫(yī)療機構的滿意度，反映了在醫(yī)療護理資源充足的前提下，滿足患者的尊重和聯系需求能有效提高精準扶貧老年患者的滿意度。其中項目11的“鼓勵患者有問題時呼叫”及項目18的“對患者呼叫快速應答服務”的|DSI|值最高，項目17的“與患者交談服務”的SI值最高，這說明精準扶貧老年患者對于護士快速應答需求的依賴性高，對于護士的關心、溝通有著強烈的期望，因此，在工作中護士應該提升患者的應答速度，增加與患者溝通的機會和時間，以此來提高患者的滿意度。

本研究結果顯示，在知識與技能服務的5個項目中，包括2項必備性需求(M)、2項魅力型需求(A)、1項無差異型需求，SI值及|DSI|值均超過0.5，并且其|DSI|值高于其余兩類服務需求，說明精準扶貧老年患者對于護士知識與技能的依賴性最強;在重要度矩陣劃分中，有2項分布在第二象限(魅力屬性)，有3項分布在第四象限(必備屬性)，這提示此類服務整體呈現出“高依賴、高期待”的特征，此類服務對精準扶貧老年患者滿意度有重要影響，也提示護理人員需加強“三基三嚴”知識的培訓和學習，具備完善的知識和熟練的操作技術才能滿足患者的護理服務需求。

綜上所述，精準扶貧老年患者對護理關懷行為的需求整體呈現出高普遍性和高期待性的特征，提示醫(yī)療機構應該為精準扶貧老年患者持續(xù)提供護理關懷服務，并不斷豐富魅力型服務質量和內容，以此提升精準扶貧老年患者的醫(yī)療護理滿意度，改善其生存質量。