鄒 莉 張 潤 肖 容 劉曉楚 周小紅

(四川省瀘州市人民醫(yī)院護理部,瀘州市 646000，電子郵箱：263575623@qq.com)

人口老齡化已經(jīng)成為我國基本國情的組成部分，是我國實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標進程中必須考慮的一個長期變量[1]，如何保障老年人的健康是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重點[2]。老年患者身體免疫力降低，多病共患現(xiàn)象突出，而接受精準扶貧的老年患者作為一個特殊群體，往往更容易產(chǎn)生如卑微、焦慮、抑郁等負性情緒,渴望獲得更多的關(guān)懷與服務[3]。關(guān)愛精準扶貧老年患者，提升護理服務質(zhì)量，有利于醫(yī)療機構(gòu)貫徹落實健康扶貧政策，提升精準扶貧老年患者的醫(yī)療體驗感和滿意度[4-5]。Kano模型于20世紀80年代提出，最先用于分析顧客滿意度，隨著研究的深入，該模型在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也得到廣泛應用。Kano模型可實現(xiàn)需求的屬性劃分，進而有利于精準識別服務對象的需求。因此，為了了解精準扶貧老年患者的護士關(guān)懷行為需求現(xiàn)狀，滿足其護理關(guān)懷需求，進而提升醫(yī)療機構(gòu)護理關(guān)懷服務質(zhì)量，本研究采用Kano模型評估364例接受精準扶貧的老年患者的護理關(guān)懷需求現(xiàn)狀，為改善醫(yī)療機構(gòu)護理關(guān)懷服務質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣的方法，于2020年3～11月抽取在瀘州市3家公立醫(yī)院住院并接受精準扶貧的老年患者作為調(diào)查對象。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)精準扶貧幫扶對象(入院證經(jīng)醫(yī)保辦公室審核)；(3)認知功能良好，有讀寫或聽說能力；(4)自愿參加調(diào)查。排除標準：(1)調(diào)查過程中不配合或中途退出者；(2)合并其他嚴重軀體疾病而無法完成調(diào)查者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具：(1)一般資料調(diào)查表。包括年齡、性別、存活子女數(shù)、婚姻狀況、文化程度、居住方式、宗教信仰、自評健康狀況、功能性共患病指數(shù)(Functional Comorbidity Index，F(xiàn)CI)[6]。采用FCI評估老年人常見疾病的患病情況，患一種病得1分，不患病為0分，指數(shù)越高說明患病種類越多[2]。(2)Barthel指數(shù)[7]。采用Barthel指數(shù)評估老年患者的日常生活活動能力(Activities of Daily Life,ADL)， 該量表包含進食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容，每項內(nèi)容根據(jù)自理程度進行評分，總分為0～100分，得分越高說明老年患者的ADL越好。得分≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為完全自理。(3)領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[8]。包括家庭內(nèi)支持、家庭外支持兩個維度，共12個條目，采用Likert 7級評分法，每個條目1～7分，總分12～84分，得分越高表示感受到的社會支持越多。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.835。(4)自我感受負擔量表(Self-Perceived Burden Scale,SPBS)。采用Cousineau等[9]研發(fā)的SPBS評估老年患者自我感受到的身體負擔、情感負擔和經(jīng)濟負擔，包括3個維度，共10個條目。該量表的評分指標為：分值<20分為無明顯自我感受負擔，20～29分為輕度自我感受負擔，30～39分為中度自我感受負擔，≥40分為重度自我感受負擔。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.814。(5)護士關(guān)懷行為需求Kano屬性問卷。以達朝錦等[10]漢化的護理關(guān)懷行為量表為基礎，采用Kano模型特定的正反向問題設置方法(見表1)，評估患者的護理關(guān)懷行為需求。護理關(guān)懷行為量表包括3個維度共24個條目，每個條目包括正反兩個問題，根據(jù)每個問題的回答結(jié)果，依據(jù)Kano模型需求屬性分類評估表(表2)，將服務需求劃分為必備型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求(A)、無差異型需求(I)、反向型需求(R)[11]。

表1 Kano問卷正反向問題設計表

表2 改進Kano模型需求屬性分析表

1.2.2 質(zhì)量控制：由經(jīng)過專業(yè)培訓的本科及以上學歷的醫(yī)學生作為調(diào)查人員，對患者進行一對一問卷調(diào)查。采用現(xiàn)場調(diào)查及自填問卷的形式，調(diào)查前按照知情同意的原則，征求調(diào)查對象的同意并簽署知情同意書。調(diào)查前由調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導語向調(diào)查對象介紹問卷調(diào)查的目的、意義及填寫方式后，發(fā)放問卷。無法自行填寫問卷者，經(jīng)其口述，由調(diào)查人員嚴格遵其意思代為填寫。問卷當場發(fā)放，當場收回，并嚴格檢查有無漏填，及時更正。本研究共發(fā)放問卷400份，收回有效問卷364份，有效回收率為91.0%。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0、EViews 8.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)或[M(P25，P75)]表示；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。采用Better-Worse系數(shù)[12]評估老年患者對于服務需求的“期待性”和“依賴性”。Better系數(shù)通過計算服務的滿意度系數(shù)(satisfaction index，SI)來表示，取值在[0,1]之間，值越接近1，表示對滿意度的提升作用越大；Worse系數(shù)通過計算服務的不滿意度系數(shù)(dissatisfaction index，DSI)來表示，取值在[-1,0]之間，值越接近-1，表示此需求的缺失所導致滿意度下降的狀況越嚴重[13-14]。具體計算公式如下所示：

根據(jù)重要度矩陣分析，通過Better-Worse系數(shù)來構(gòu)建要素系數(shù)的象限圖，以|DSI|和SI的平均值為原點劃分四象限，把落在相應象限的服務項目劃分到相應的需求分類中，見圖1。

圖1 Better-Worse系數(shù)重要度矩陣圖

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料 364例患者中，男性157例(43.1%)，女性207例(56.9%)；年齡(76.62±9.07)歲；161例(46.2%)自評健康狀況不佳；FCI為2(1,4)分；自理能力以輕度依賴為主，占51.1%(186/364)，領悟社會支持評分為(51.58±10.04)分，其他資料見表3。

表3 精準扶貧老年患者的一般資料情況(n=364)

續(xù)表3

2.2 精準扶貧老年患者的護理關(guān)懷行為需求情況 在Kano模型改進需求屬性劃分下，精準扶貧老年患者對24項服務中的21項具有一定程度的需求，其中包括7項必備型需求(M)、1項期望型需求(O)及13項魅力型需求(A)，其他項為無差異型需求；從Better-Worse系數(shù)看，支持和保障需求|DSI|值為(0.41±0.14)，SI值為(0.49±0.10)；尊重和聯(lián)系需求|DSI|值為(0.44±0.25)，SI值為(0.57±0.07)；知識與技能需求|DSI|值為(0.54±0.14)，SI值為(0.52±0.12)。見表4。

表4 精準扶貧老年患者的護理關(guān)懷行為需求Kano屬性(n=364)

支持和保障

尊重和聯(lián)系

知識與技能

2.3 精準扶貧老年患者的護理關(guān)懷行為需求的重要度矩陣分布情況 以精準扶貧老年患者的護理關(guān)懷行為需求的|DSI|為橫坐標，SI為縱坐標，以兩系數(shù)的平均值(|-0.448|，0.526)為原點進行分割，繪制重要度矩陣圖，結(jié)果顯示，8項服務為必備屬性，5項服務為期望屬性，9項服務為魅力屬性，2項為無差異屬性。見圖2。

圖2 精準扶貧老年患者的護理關(guān)懷行為需求重要度矩陣分布

3 討 論

3.1 精準扶貧老年患者護理關(guān)懷行為需求的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，從服務需求屬性的整體劃分來看，精準扶貧老年患者在24項服務中對其中21項服務具有一定的需求，有效需求率為87.5%，其中7項必備型需求(M)、1項期望型需求(O)及13項魅力型需求(A)，說明精準扶貧老年患者對護士關(guān)懷服務的需求具有普遍性，也說明精準扶貧患者對醫(yī)院護理關(guān)懷行為的依賴性。該結(jié)果可能與本研究中大部分患者(66.2%，241/364)的自評健康狀況不好及屬于輕、中、重度不能自理(86.3%，314/364)等因素有關(guān)，這與單欣剛等[15]對老年患者的研究結(jié)果相似。相較于普通老年人，精準扶貧老年人的社會經(jīng)濟與家庭支持體系更加薄弱，導致其在就醫(yī)時有著更加強烈的關(guān)懷需求[16]。因此，醫(yī)療機構(gòu)護理人員應該更加注意對此類人群的心理支持和關(guān)懷。

本研究中，從Better-Worse系數(shù)結(jié)果來看，24項服務中有15項服務呈現(xiàn)出SI>|DSI|，整體表現(xiàn)為對護理關(guān)懷行為需求的期待性高于依賴性，可能與本研究中精準扶貧老年患者的文化程度低，且均為農(nóng)村戶口有關(guān)，此類老年患者由于經(jīng)濟、文化和社會經(jīng)歷的不同，其服務需求往往具有“隱匿性”。從重要度矩陣分布來看，精準扶貧老年患者對護理關(guān)懷行為需求呈現(xiàn)出“高期待”和“高依賴”的特征。在24項護理關(guān)懷行為中，有9項服務劃分為魅力屬性，該需求充分滿足時能夠極大地提升患者的滿意度，體現(xiàn)了患者對于護理關(guān)懷行為的高期待性特征；8項服務劃分為必備屬性，是患者認為必須具備或理所當然的功能，體現(xiàn)了精準扶貧患者最為依賴的服務內(nèi)容，其滿足與否將對精準扶貧老年患者的護理關(guān)懷行為滿意度產(chǎn)生最為重要的影響，體現(xiàn)出患者的高依賴性特征。

3.2 患者對不同類別護士關(guān)懷服務需求屬性的特征分析 本研究結(jié)果顯示，在支持和保障的10項服務中，包括2項必備型需求(M)、6項魅力型需求(A)、2項無差異型需求，其中有7項服務SI值>|DSI|值，說明老年人對此類服務的期望性高于依賴性；在重要度矩陣劃分中，有2項分布在第一象限(期望屬性)，有3項分布在第二象限(魅力屬性)，有2項分布在第三象限(無差異屬性)，僅有3項分布在第四象限(必備屬性)，這提示支持和保障服務需求在整體上呈現(xiàn)出“低依賴、高期待”的需求屬性特征，提供此類服務可以較大地提升患者服務滿意度，其中服務1的“幫助患者產(chǎn)生積極性的改變”和服務3的“為患者實施個性化護理”兩項服務的SI值最高。因此，在臨床工作中，護理人員應為精準扶貧老年患者提供盡可能多的陪伴和疏導，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并為其制訂個性化的護理措施。

本研究結(jié)果顯示，在尊重和聯(lián)系需求服務的9個項目中，包括3項必備性需求(M)、1項期望型需求(O)、5項魅力型需求(A)，有7項服務SI值>|DSI|值；在重要度矩陣劃分中，有3項分布在第一象限(期望屬性)，有4項分布在第二象限(魅力屬性)，有2項分布在第四象限(必備屬性)，這提示此類服務呈現(xiàn)出“中依賴、高期待”的特征，提供此類服務有利于提升精準扶貧老年患者對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度，反映了在醫(yī)療護理資源充足的前提下，滿足患者的尊重和聯(lián)系需求能有效提高精準扶貧老年患者的滿意度。其中項目11的“鼓勵患者有問題時呼叫”及項目18的“對患者呼叫快速應答服務”的|DSI|值最高，項目17的“與患者交談服務”的SI值最高，這說明精準扶貧老年患者對于護士快速應答需求的依賴性高，對于護士的關(guān)心、溝通有著強烈的期望，因此，在工作中護士應該提升患者的應答速度，增加與患者溝通的機會和時間，以此來提高患者的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，在知識與技能服務的5個項目中，包括2項必備性需求(M)、2項魅力型需求(A)、1項無差異型需求，SI值及|DSI|值均超過0.5，并且其|DSI|值高于其余兩類服務需求，說明精準扶貧老年患者對于護士知識與技能的依賴性最強;在重要度矩陣劃分中，有2項分布在第二象限(魅力屬性)，有3項分布在第四象限(必備屬性)，這提示此類服務整體呈現(xiàn)出“高依賴、高期待”的特征，此類服務對精準扶貧老年患者滿意度有重要影響，也提示護理人員需加強“三基三嚴”知識的培訓和學習，具備完善的知識和熟練的操作技術(shù)才能滿足患者的護理服務需求。

綜上所述，精準扶貧老年患者對護理關(guān)懷行為的需求整體呈現(xiàn)出高普遍性和高期待性的特征，提示醫(yī)療機構(gòu)應該為精準扶貧老年患者持續(xù)提供護理關(guān)懷服務，并不斷豐富魅力型服務質(zhì)量和內(nèi)容，以此提升精準扶貧老年患者的醫(yī)療護理滿意度，改善其生存質(zhì)量。