王寧寧 陳明月 顧元馨

(遼寧省鞍山市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，鞍山市 114000，電子郵箱：zxygzyx@163.com)

宮外孕是婦產(chǎn)科較為常見的急腹癥，主要是指受精卵未在子宮內(nèi)著床，有90%以上的宮外孕為輸卵管內(nèi)妊娠[1]。腹腔鏡手術(shù)是一種恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)過程中的CO2氣腹可使腹內(nèi)壓增高和出現(xiàn)高碳酸血癥，進而導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[2]。宮外孕接受腔鏡術(shù)治療的患者往往表現(xiàn)出焦慮、恐懼、緊張等情緒，嚴重影響患者睡眠質(zhì)量[3]。常規(guī)護理雖然能夠降低患者的心理壓力，但是效果不理想。Peplau是在精神心理和行為科學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的護理人際關(guān)系理論[4]。聚焦解決模式的構(gòu)建源于臨床心理咨詢和護理，該模型能夠有效改善個體的負面情緒，提高個體主動參與性和配合度[5]。本文觀察Peplau人際關(guān)系理論下聚焦解決模式干預(yù)對宮外孕術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)、睡眠質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年8月在我院就診的宮外孕患者156例作為研究對象，納入標準：(1)均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于宮外孕的診斷標準[6]；(2)經(jīng)B超等檢查確診為宮外孕的患者；宮腔內(nèi)無孕囊但附件區(qū)出現(xiàn)異位妊娠包塊的患者；(3)均進行宮外孕腹腔鏡手術(shù)治療；(4)患者及其家屬均知情，簽署知情通知書。排除標準：(1)伴有嚴重的糖尿病、高血壓及腎、肝、肺等臟器功能障礙患者、精神異常的患者；(2)伴有子宮、卵巢、輸卵管先天性發(fā)育異常的患者；(3)伴有盆腔感染性、子宮病變等疾病的患者；(4)近期服用過影響內(nèi)分泌和機體代謝的藥物。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，各78例。對照組年齡23～45(32.30±8.75)歲；文化程度：大專及以上13例，高中17例，初中21例，小學(xué)27例；停經(jīng)31～51(38.95±7.45)d；盆腔包塊直徑2.4～4.0(3.04±0.60)cm。研究組年齡24～46(33.25±8.70)歲；文化程度：大專及以上16例，高中18例，初中16例，小學(xué)28例；停經(jīng)32～52(39.90±7.40)d；盆腔包塊直徑2.3～3.9(2.95±0.61)cm。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)護理模式。護理人員與患者建立良好的護患關(guān)系，重視與患者之間的溝通與交流，了解患者心理感受；向患者宣傳關(guān)于宮外孕術(shù)后相關(guān)知識，糾正患者不正確的態(tài)度和觀點，積極疏導(dǎo)患者焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)。

1.2.2 研究組：在對照組的基礎(chǔ)上給予Peplau人際關(guān)系理論下聚焦解決模式的干預(yù)。主要包括認識期、確認期、進展期、解決期四個部分。(1)建立研究小組。研究小組由2名責任組長和1名護士長組成，小組成員均為主管護師及以上職稱，工作時間10年及以上者。護士長對2名責任組長培訓(xùn)有關(guān)宮外孕術(shù)后相關(guān)知識、宮外孕術(shù)后患者心理問題以及聚焦解決模式相關(guān)知識，保證每位成員都能正確運用該模式對患者進行心理護理。培訓(xùn)結(jié)束后，由護士長考核每位小組成員關(guān)于宮外孕術(shù)后相關(guān)理論知識及護理操作技能，并對每位患者進行跟蹤訪談，分析實施過程中出現(xiàn)的問題并及時糾正。(2)認識期及問題描述。護理人員幫助患者了解和認識關(guān)于宮外孕術(shù)后的問題，護患初次接觸時，護理人員需要和患者達成共識，隨后采用焦慮量表對患者進行心理評估，引導(dǎo)患者講述內(nèi)心感受，了解患者在解決問題時所做出的努力，為患者尋求解決問題的方法，幫助患者增強自信心。如可采用“我愿意聽你陳述你心里的感受，你能和我講一下嗎？”“你都是用什么方法來緩解心理上的擔心、痛苦？”與患者進行交流。(3)確認期及構(gòu)建目標。根據(jù)患者描述的問題，幫助患者建立可行性的目標，讓患者樹立自信心，減少患者失望感和無助感，找到歸屬感。如可采用“你現(xiàn)在最想做的事情是什么？期望達到什么狀態(tài)”“若1分為很痛苦，10分為很幸福，對于你現(xiàn)在的狀態(tài)，你感覺你可能在那個位置？”“你想通過什么方式來緩解心理焦慮，能夠減輕自己的生活壓力？”與患者進行交流。(4)進展期及探查例外。明確目標后，與患者設(shè)定干預(yù)目標，幫助患者實現(xiàn)目標，并從正面引導(dǎo)患者，讓其了解焦慮狀況對于疾病的恢復(fù)以及自身健康均有不良影響。護理策略：“除了難過外，這次的意外事件你是否有一些新的生活感悟？例如發(fā)現(xiàn)丈夫?qū)ψ约旱闹С?、照顧，父母、朋友對自己的關(guān)愛?！?5)解決期及反饋實施。每兩天評估1次，若患者有進步，肯定患者的努力，護理人員每天與患者進行溝通，分析患者的變化并進行反饋，同時總結(jié)經(jīng)驗。護理策略：“今天覺得怎么樣？有沒有覺得好一點？”“聽了你的講述，我們感受到了你的自信，很高興看到你的變化，這讓我們護理人員感覺很欣慰”。最后對患者進行刻度化提問，若患者在原來基礎(chǔ)上有所進步就給予肯定，及時進行反饋、評價及總結(jié)經(jīng)驗，進而提高患者的認知水平，以正確的態(tài)度對待宮外孕，幫助患者樹立自信心。兩組患者均干預(yù)4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 應(yīng)激指標檢測：(1)護理前及護理4周后，抽取兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，置于抗凝管中，待血液凝固后，以3 000 r/min離心15 min分離出血清，置于-20℃環(huán)境中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)、皮質(zhì)醇水平，試劑盒分別購自上海韻泰信息科技有限公司、上海梵態(tài)生物科技有限公司、上海滬震實業(yè)有限公司(批號：YT11163、FT-P31054R、HZ-0641)。(2)護理前及護理4周后，觀察兩組患者平均動脈壓、舒張壓、心率變化。采用全自動無創(chuàng)血壓測量儀(上海軟隆科技發(fā)展有限公司，型號：BW-NIBP1106型)測量患者早6：00和晚6：00的血壓并計算平均動脈壓，采用心率監(jiān)測器(北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責任公司，型號：DHD-6000)測量患者早6：00和晚6：00心率。血壓和心率均取當天兩次測量的平均值。

1.3.2 睡眠、心理狀況及疼痛情況評估：(1)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[7]對患者睡眠質(zhì)量進行評估，該量表包括睡眠情況、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠藥物、入睡情況5項內(nèi)容，每項總分為3分，量表總分為15分，分數(shù)越高說明患者睡眠質(zhì)量越差。(2)采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)[8]及漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA)[9]評估患者的抑郁、焦慮狀況。HAMA量表為5級評分，總分>29分為嚴重焦慮；21～29分為有明顯焦慮；14～20分為肯定有焦慮；7～13分為可能有焦慮；總分<7分為沒有焦慮癥狀。HAMD量表總分<7分為正常；7～17分為可能有抑郁癥；18～24分為肯定有抑郁癥；總分>24分為嚴重抑郁癥。(3)采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[10]評估患者疼痛情況，患者根據(jù)主觀感受，在0～10 cm的標尺指出相對應(yīng)的數(shù)字，0分為無痛；10分為劇烈疼痛，分數(shù)越高表明患者疼痛癥狀越嚴重。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括腹脹、傷口感染、皮下氣腫、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護理前后應(yīng)激反應(yīng)指標的比較 干預(yù)前，兩組患者AngⅡ、TSH、皮質(zhì)醇水平，以及心率、平均動脈壓、舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者TSH、AngⅡ、皮質(zhì)醇水平，以及心率、平均動脈壓、舒張壓均低于干預(yù)前，且研究組上述指標優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者護理前后應(yīng)激反應(yīng)指標比較(x±s)

表2 兩組患者護理前后心率、平均動脈壓、舒張壓指標比較(x±s)

2.2 兩組患者護理前后PSQI評分的比較 干預(yù)前，兩組患者PSQI各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后，兩組患者PSQI各項評分低于干預(yù)前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理前后PSQI評分的比較(x±s，分)

組別n睡眠藥物干預(yù)前干預(yù)后t值P值入睡情況干預(yù)前干預(yù)后t值P值對照組782.44±0.671.68±0.249.4310.0012.78±0.211.92±0.578.7660.001研究組782.53±0.581.38±0.2915.6600.0012.68±0.221.28±0.3415.0000.001 t值0.8977.0390.9118.516P值0.3710.0010.3640.001

2.3 兩組患者護理前后HAMA、HAMD、疼痛VAS評分的比較 干預(yù)前，兩組患者HAMA、HAMD、疼痛VAS評分的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后，兩組患者HAMA、HAMD、疼痛VAS評分均低于干預(yù)前，且研究組患者評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理前后HAMA、HAMD、疼痛VAS評分比較(x±s，分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對照組患者發(fā)生腹脹3例(3.85%)，傷口感染2例(2.56%)，皮下氣腫2例(2.56%)，尿潴留2例(2.56%)，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.54%(9/78)；研究組發(fā)生腹脹、尿潴留各1例(1.28%)，無傷口感染及皮下氣腫患者，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.56%(2/78)，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.792，P=0.029)。

3 討 論

近年來，宮外孕的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。宮外孕對女性來說是一次嚴重的打擊，嚴重影響患者心理及生理健康，患者不了解腹腔鏡手術(shù)，擔心術(shù)后會影響生育功能，從而出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒[11-12]。因此，采取有針對性的護理干預(yù)措施，對于患者術(shù)后的康復(fù)非常重要。

Peplau人際關(guān)系理論的關(guān)鍵是要求護理人員時刻關(guān)注治療過程中護患雙方的感受，包括患者感受、護患關(guān)系、護士感受，有助于提高護理質(zhì)量[13]。聚焦解決模式的構(gòu)建是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的，是一種新型的臨床心理干預(yù)模式，該模式是以尋求問題解決方式為核心的臨床技術(shù)[14]。該模式主要強調(diào)非理性思維和創(chuàng)造性在達成目標中的重要性，從個體的正向方面找出解決問題的關(guān)鍵，從而進一步挖掘個體能力、優(yōu)勢和力量[15]。

手術(shù)創(chuàng)傷可使患者機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進而調(diào)節(jié)組織器官功能[16]。研究表明，機體應(yīng)激反應(yīng)早期的主要表現(xiàn)為血清TSH水平急劇升高[17]。而皮質(zhì)醇主要由腎上腺皮質(zhì)分泌，術(shù)后患者血濃度升高，其水平的高低與手術(shù)創(chuàng)傷的大小有一定的關(guān)系，皮質(zhì)醇、AngⅡ水平的高低能夠反映應(yīng)激反應(yīng)的強度[18-19]。本文研究結(jié)果顯示，Peplau人際關(guān)系理論下聚焦解決模式的構(gòu)建能夠降低宮外孕術(shù)后患者AngⅡ、TSH、皮質(zhì)醇水平，進而有效降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，基于Peplau人際關(guān)系理論下聚焦解決模式的構(gòu)建，護理人員每天與患者進行心理溝通，分析患者的心理變化并進行反饋，能夠降低患者心率、平均動脈壓、舒張壓水平，從而改善患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。

宮外孕術(shù)后患者常常會出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮等不良情緒，嚴重影響患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致患者內(nèi)分泌混亂，進而導(dǎo)致傷口愈合延遲，影響機體康復(fù)[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等負性情緒會導(dǎo)致患者入睡障礙，嚴重者可導(dǎo)致使用睡眠相關(guān)藥物量增加[21]。良好的護理措施有助于促進患者恢復(fù)，減輕宮外孕術(shù)后患者的心理壓力，其在維護患者身心健康中具有重要的作用[22]。有研究指出，通過有效的心理干預(yù)能夠改善患者抑郁、焦慮情緒，有利于提高患者睡眠質(zhì)量，緩解疼痛，增強患者的自信心，引導(dǎo)患者主動尋找解決問題的方法[23]。本文研究結(jié)果表明，Peplau人際關(guān)系理論下聚焦解決模式的構(gòu)建能夠改善宮外孕術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量，從而增加患者睡眠時間，減少睡眠藥物的使用量，有效地消除患者術(shù)后的抑郁、焦慮等不良情緒。

目前，臨床上有關(guān)緩解疼痛的護理方法較多，Peplau人際關(guān)系理論可以促使護理人員不斷更新自己有關(guān)術(shù)后疼痛的知識，更新疼痛護理的工作理念，從而更好地對患者進行干預(yù)。有研究顯示，基于Peplau人際關(guān)系模式的家庭訪視可提高肺癌晚期疼痛患者的自我護理能力,緩解疼痛[24]。吳章友等[25]研究結(jié)果顯示，基于Peplau人際關(guān)系理論的干預(yù)能夠有效降低骨科術(shù)后患者疼痛水平，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Peplau人際關(guān)系理論下聚焦解決模式的構(gòu)建可以降低宮外孕術(shù)后患者的疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，基于Peplau人際關(guān)系理論下聚焦解決模式的構(gòu)建能夠有效降低宮外孕術(shù)后患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，改善患者的睡眠質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。