石 林 薛素梅 陳 霞
(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心理醫(yī)學中心,烏魯木齊市 830011,電子郵箱:5077621@qq.com)
【提要】 近年來日益尖銳的醫(yī)患矛盾導致我國醫(yī)療衛(wèi)生機構暴力事件頻發(fā),這對醫(yī)護人員身心健康構成巨大威脅,形成了惡劣的社會效應。基于行為經(jīng)濟學-助推理論這一視角,本研究試圖運用耗損厭惡論、羊群理論、信息負擔理論、啟發(fā)式偏向理論對醫(yī)療衛(wèi)生機構暴力成因加以解釋,結合偏好逆轉理論、對目前情況的偏誤觀點、視域融合理論、減少啟發(fā)式偏向理論探討防范與降低醫(yī)療衛(wèi)生機構暴力的可行性對策。
世界衛(wèi)生組織將發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機構的暴力定義為,醫(yī)護人員在工作場所遭受侮辱、脅迫、攻擊,進而導致身心健康及幸福受到損害的行為[1]。有調查顯示,我國50%~80%的醫(yī)護人員有遭受工作場所暴力的經(jīng)歷[2-3],工作場所暴力除對醫(yī)護人員身心健康造成嚴重威脅外,還促使了針對醫(yī)療衛(wèi)生機構及從業(yè)人員負面輿論導向的形成,對醫(yī)療機構的社會效益造成嚴重的負面影響。行為經(jīng)濟學-助推理論是在經(jīng)濟學范疇中引入了心理干預相關理論,國內有學者將該理論應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域,主要以研究突發(fā)性暴力事件現(xiàn)狀調查、危險因素分析為主,針對防范、干預措施與手段少有涉及[4]。本文立足行為經(jīng)濟學-助推理論這一獨特視角,其意義在于彌補傳統(tǒng)研究對工作場所暴力解釋不足,通過揭示工作場所的暴力特征及發(fā)生原因,為衛(wèi)生行政部門提出科學、客觀的決策提供參考依據(jù)。
傳統(tǒng)經(jīng)濟學假設認為醫(yī)患雙方是理性的,但現(xiàn)實中雙方為獲得最大利益,相互不信任。為探索感情、情緒等非理性行為對雙方的影響,學者們將心理學的重要結論融入其中,產(chǎn)生了行為經(jīng)濟理論[5]。理查德·塞勒認為人們對問題的理解及意志力是非常有限的,在進行抉擇時存在較大程度的不理性,為引導人們在非理性選擇下作出明智行為,塞勒提出了“助推”思想,其助推體系采用“選擇設計”方式,通過列舉行為清單,為人們無法作出理智判斷時給予正確指引[6]。在醫(yī)患互動過程中,由于信息不對稱,患者處于相對劣勢,當治療效果與心理預期產(chǎn)生較大落差,或對醫(yī)療質量不滿時,患方往往會作出不理智的行為,導致工作場所暴力行為的發(fā)生。研究行為經(jīng)濟學-助推理論的意義在于以嶄新的視角為工作場所暴力研究提供方法,并提出具有現(xiàn)實意義的防控策略。
從近10年發(fā)表的文獻來看,發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機構的暴力以行為暴力、心理暴力多見。余艷等[7]對哈爾濱護理人員的調查顯示,61.2%的護理人員遭受過以肢體行為為主的工作場所暴力,64.15%的護理人員認為其無法避免工作場所暴力;樊立華等[8]的調查顯示,90%的患者在候診時會產(chǎn)生焦躁等可能會引發(fā)工作場所暴力的危險情緒;趙鑫等[9]認為,工作場所暴力導致大量醫(yī)護人員流失,8.9%的醫(yī)護人員因遭受暴力無法正常投入工作;唐曉群等[10]發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員遭受的工作場所暴力與科室有關,與年齡、學歷、工齡無關。
醫(yī)療衛(wèi)生機構暴力成因較為復雜,研究表明,導致醫(yī)療衛(wèi)生機構暴力發(fā)生的因素主要來源于以下四個方面:患者實際療效與心理預期存在較大差距、各類信息媒體歪曲事實的報道、醫(yī)患信息不對稱、診斷不合理。本研究嘗試運用助推理論中的耗損厭惡論、羊群理論、信息負擔理論、啟發(fā)式偏向理論對其成因加以分析、解釋。
3.1 利用耗損厭惡論論述患方心理預期與實際醫(yī)療結局差距引發(fā)工作場所暴力的起因 耗損厭惡是指相對于獲益,人們對耗費的資源與損失更無法接受,研究表明,人們因耗損受到的創(chuàng)傷是同等程度收益帶來快樂的2倍[11]。人們的快樂、幸福是建立于健康基礎上的,對于常人而言,患病是一種損失,并且所有人都會對這樣的損失形成厭惡的心理,一旦患病則希望迅速走出疾病的陰影,從而寄托于高效徹底的治療方案,不惜花費重金解除疾病帶來的痛苦體驗,患者通常認為自己在巨大經(jīng)濟支出后應當享有健康康復的權利,卻忽略了醫(yī)學的局限性,即隨著疾病發(fā)展,甚至直至終末狀態(tài),大多數(shù)疾病無法徹底治愈,導致當治療效果沒有達到心理預期時,患者會認為自身遭受了較大的經(jīng)濟、健康損失,無法接受疾病沒有治愈或病情加劇的現(xiàn)實,并將此歸結于醫(yī)生救治不當,對醫(yī)生產(chǎn)生誤解,萌發(fā)傷害醫(yī)護人員的念頭,為工作場所暴力成因構成隱患。
3.2 借鑒羊群理論分析患者暴力慣性的成因 部分媒體在報道醫(yī)患糾紛時并沒有深入了解,在不明真相的情況下任意歪曲事件事實,將責任與矛盾轉嫁至醫(yī)院及醫(yī)生,致使醫(yī)生被冠以唯利是圖、醫(yī)德低下的貶義標簽,導致醫(yī)患矛盾加劇,醫(yī)生社會聲譽受損[2]。當患者在醫(yī)療過程中遭遇挫折時,會以新聞輿論為行為導向,通過暴力行為發(fā)泄內心的不滿。此類現(xiàn)象可參照行為經(jīng)濟學-助推理論中的羊群理論加以解釋。羊群理論主要指民眾易受外界影響,產(chǎn)生向外界看齊的思想,出現(xiàn)行為與外界接近的從眾行為。研究顯示,當某患者運用暴力方式在醫(yī)患糾紛中獲得的收益高于依照法律途徑獲得的收益,那么該名患者將優(yōu)先選擇暴力手段[12]。當其他患者遭遇醫(yī)患糾紛時,他們將以此為參照,通過暴力行為獲得利益。當這種行為逐漸形成一種趨勢時,施暴者會認為暴力行為以較低的違法成本獲得了較高的收益,進而導致法不責眾心理的形成,暴力慣性隨之產(chǎn)生。
3.3 根據(jù)信息負擔理論分析信息不對稱促使工作場所暴力形成的本質 諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者赫伯特·亞歷山大·西蒙認為完全信息狀態(tài)與顯示實際是不相符的,進而提出過量信息將對注意力帶來貧乏性影響,即“貧乏注意力”觀點[2]。行為經(jīng)濟學-助推理論認為,人們在有限的注意力下無法接受環(huán)境中的海量信息。診療流程中,醫(yī)方與患方存在較大的信息不對稱性,既包含醫(yī)學信息的不對稱也包含非醫(yī)學信息的不對稱[13]?;挤綄︶t(yī)學信息是短時期需求,故無法投入過多的精力與時間,因此對醫(yī)學的了解有限,在面對各類專業(yè)術語、方案、檢查的選擇時往往無所適從。一方面,當患者面臨重大醫(yī)療決策選擇時,認知不足將大大延長了決策時間。由于診療服務具有時效性及高風險特性,遲遲無法選擇醫(yī)療決策將導致病情處于不可挽回的局面。另一方面,當患者面臨諸多方案無法作出選擇時,往往會參考醫(yī)生的診療建議,并將其作為最優(yōu)選擇。但醫(yī)生在診療過程中占據(jù)信息主導優(yōu)勢,且醫(yī)生需借助儀器才能了解患者健康狀況,因此在診療過程中極易產(chǎn)生過度檢查等需求誘導[14],導致患者出現(xiàn)不滿情緒,進而轉化為暴力行為。
3.4 運用啟發(fā)式偏向理論解釋因漏診、誤診引起工作場所暴力發(fā)生的原因 行為經(jīng)濟學-助推理論認為,人在面臨決策時除根據(jù)固定的流程、準則、制度外,還依賴于經(jīng)驗、直覺等并非完全理性的啟發(fā)式方法,在這種方式下,所做出的判斷往往存在偏差,也稱之為啟發(fā)式偏向[15],其包括代表性偏向、可得性偏向等維度。醫(yī)護人員大多以自身專業(yè)知識等理性思維為患者提供醫(yī)療服務,但疾病具有多樣性與無法推測性,因此醫(yī)護人員在提供醫(yī)療服務過程中會不可避免地出現(xiàn)啟發(fā)式偏向。代表性偏向是指疾病的臨床癥狀具有高度的代表性,但病因不同。診療過程中醫(yī)護人員容易采用對比法將臨床表現(xiàn)高度相近的不同病因的疾病作為同一醫(yī)療事件,如患者以腹痛、尿急、血尿為主訴時,主診醫(yī)師單純地憑借查體結果判斷為急性膀胱炎,經(jīng)治療后并未好轉,后確診為泌尿系結石,行碎石術治療獲得好轉??傻眯云蚴侵赣捎谂R床醫(yī)護人員的臨床知識或經(jīng)驗欠缺,通常會根據(jù)自身熟悉、了解的臨床癥狀進行診斷,導致漏診、誤診。這些不好的就診體驗會導致患者對醫(yī)生技術的不信任,促使思維與行動由理性向非理性轉變,從而作出過度的應激反應。
4.1 運用偏好逆轉理論降低健康損失,間接降低工作場所暴力 心理學家利希滕斯坦認為,個人偏好的選擇過程與其定價存在不一致的情況,人們就醫(yī)時通常以預期康復程度和醫(yī)療服務費用支出為選擇點,大部分情況下,患者更重視疾病療效,這是因為疾病會對健康造成巨大威脅已形成共識,故第一選擇為療效,醫(yī)療費用次之[16]。在這一過程中存在偏好逆轉,即患者在自身健康狀況良好的情況下,通常會選擇花費較少的醫(yī)療費用來獲得或消除可能存在的健康安全隱患。故建議:(1)醫(yī)療衛(wèi)生機構通過成立醫(yī)療隊,巡回入社區(qū),開展健康咨詢、宣傳、講座,以提高民眾對健康的認知,讓人們愿意以低廉的價格(疾病篩查、健康體檢)獲得更大的健康收益,及時發(fā)現(xiàn)并阻斷疾病進展,降低耗損厭惡體驗。(2)結合偏好逆轉心理,更改醫(yī)保名稱也會對人們的就醫(yī)行為產(chǎn)生影響[15],譬如將“基本醫(yī)療保險”命名為“自由醫(yī)療保險”,為本年度未使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的個人提供一定額度的自由醫(yī)?;穑驅⒃撟杂苫饎潛苤辽鐓^(qū)衛(wèi)生機構,根據(jù)人們的健康情況對社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)?;鹗褂眯蔬M行監(jiān)督、評價,以此提高人們健康水平,從而直接增加民眾健康獲得體驗感、減少疾病負擔。(3)運用偏好逆轉理論優(yōu)化醫(yī)患溝通,如告知患者手術成功率為75%,而不是告知其失敗概率為25%。
4.2 采用對目前情況的偏誤觀點,呼吁媒體秉承實事求是的態(tài)度 信息媒體作為公眾獲取訊息的重要途徑之一,其關于醫(yī)療衛(wèi)生機構暴力的宣傳、報道將會影響公眾對此的認知,促使醫(yī)患關系價值觀的形成。對目前情況的偏誤是指民眾通常更加青睞于過高地評估當前狀況,而過低地評估當前情況對未來造成的嚴重影響[15]。運用這一觀點,提出策略,規(guī)范傳媒行為。目前情況的偏誤致使傳媒常常對孤立性事件的發(fā)生概率產(chǎn)生過低的評估,對連貫性事件的發(fā)生概率產(chǎn)生過高的評估。例如,為博公眾眼球,當媒體多次持續(xù)報道虛假信息,卻沒有受到相應處罰的情況下,其就會認為報道虛假信息受到處罰的概率非常小,在該認知的驅動下,媒體會鋌而走險,繼續(xù)報道不實信息。社會倡導輿論自由,但并不提倡制造虛假信息,應當大力整治媒體傳播違背事實、有失信息公平的現(xiàn)象。此外,行政部門應當以完善相關法律政策、法規(guī)制度為管理抓手,以行業(yè)內通報、處以罰金的形式大力打擊為吸引公眾注意力而散布虛假不良醫(yī)患事件的行為,促使媒體傳播社會正能量,以實事求是、客觀公正的態(tài)度評價醫(yī)療衛(wèi)生機構暴力事件。
4.3 利用視域融合理論改善醫(yī)患溝通,降低信息負擔 解釋學專家海德格爾認為,醫(yī)患因疾病而彼此聚焦在一起,醫(yī)生以“觀察、循證”的專業(yè)信息行為,在自己視域中逐漸構建起對疾病臨床特征的認知;患者以對疾病的體驗、感受來解釋病情的發(fā)展與轉歸[16]。由于二者對于信息的觀察與疾病體驗在視域上存在較大差異,故雙方需要從不同層面建立合理溝通,降低視域差異,形成視域融合,即醫(yī)生溝通行為從聚焦疾病向關注患者的視域轉變:醫(yī)生將患者融入自己的視域中進行解讀、溝通,通過認真傾聽患者對自我患病過程的敘述,并恰當?shù)赜枰郧楦行畔⒎答仯尰颊吒惺艿将@得了尊重,通過雙方信息交換更新了視域;醫(yī)生更新了對疾病的認知,其視域更為廣泛;患者則通過與醫(yī)生視域融合,對健康、生命的認識更為理性,以此減少工作場所暴力發(fā)生的危險因素。
4.4 以心境賬單助推醫(yī)保制度革新 行為經(jīng)濟學-助推理論認為,人們會根據(jù)自身經(jīng)濟行為,在思想意識中形成多種互斥性很強的心境賬單,并根據(jù)自身生活習慣,將資金記錄到不同賬單進行管理,同時會根據(jù)不同心境賬單做出相應計劃[5]。在患病情況下,人們會根據(jù)疾病對應的心境賬單,確定本次治療費用的上下限,當實際費用小于心境賬單下限時,患者會存在“得利”心理。當患者繳納最低醫(yī)療費用辦理住院,并隨著多次累積繳費高于心境賬單上限時,患者會產(chǎn)生痛苦的就醫(yī)體驗。故建議在增加報銷比例的同時,根據(jù)不同病種制定不同價格,并一次性向醫(yī)療衛(wèi)生機構支付該病種對應的費用,如疾病診斷相關分組付費,在減少患者繳費頻次的同時提高患者就醫(yī)體驗。
4.5 加強業(yè)務學習,提升診療能力,減少啟發(fā)式偏向 醫(yī)護人員在診療的全過程中,通常結合自身臨床實踐經(jīng)驗與醫(yī)學理論進行診斷,故醫(yī)護人員擁有過硬的專業(yè)技能十分重要。為避免醫(yī)護人員在進行重要診療決策時對經(jīng)驗的過度依賴而導致不合理的啟發(fā)式偏向,醫(yī)療衛(wèi)生機構應當出臺相應制度加以約束,同時增加醫(yī)療服務標準、流程、質量的培訓頻次,以精準醫(yī)療的管理理念為醫(yī)護人員打造優(yōu)質學習、進修平臺。在醫(yī)療實踐中,醫(yī)護人員應嚴格按照循證醫(yī)學的科學規(guī)律對自身醫(yī)療行為加以審視,確保醫(yī)療服務流程符合診療指南,降低啟發(fā)式偏向的發(fā)生。此外還應減少廣撒網(wǎng)式的影像學、實驗室檢查,避免提供過度的診療服務,以提高患者對醫(yī)護人員及醫(yī)療機構的偏好程度。