施妙妙，何 爽

(1.南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南通 226000；2.南通大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南通 226001)

患者女，59歲，活動后胸悶、胸痛伴心悸、氣促1年，近期癥狀反復出現(xiàn)并逐漸加重，外院考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病并予相應藥物治療后效果不佳；既往高血壓病史2年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。查體未見明顯異常。實驗室檢查：肌鈣蛋白I<0.012 μg/L，余未見異常。超聲心動圖：左心房內(nèi)徑40 mm，二尖瓣環(huán)處E/A=0.50，診斷為左心房增大、左心室舒張功能減退。冠狀動脈造影：右冠狀動脈未見狹窄，其近端和右冠狀動脈竇內(nèi)分別發(fā)出分支血管，紆曲走行至肺動脈(圖1A)；左冠狀動脈主干、左前降支和左回旋支均未見狹窄，無血流異常；診斷為右冠狀動脈-肺動脈瘺(coronary-pulmonary artery fistula, CPAF)，即右冠狀動脈竇內(nèi)異常血管-肺動脈瘺、右冠狀動脈近端分支-肺動脈瘺。將BMW導絲(0.014inch，Abbott)送至右冠狀動脈遠端，以Echelon微導管超選至右冠狀動脈竇異常血管，以2枚彈簧圈(Orbit Galaxy，6.0 mm×15 cm，5.0 mm×15 cm)栓塞CPAF后，復查造影示其完全閉塞(圖1B)；右冠狀動脈近端異常分支血管嚴重紆曲，嘗試送入導絲失敗。1個月后再行冠狀動脈造影，封堵的CPAF未見殘余分流；在Runthrough導絲(Terumo)配合下，以Finecross微導管(Terumo)超選右冠狀動脈近端異常血管，以2枚Orbit Galaxy(5.0 mm×15 cm，4.0 mm×10 cm)彈簧圈予以栓塞，造影示右冠狀動脈近端分支-肺動脈瘺及右冠狀動脈竇內(nèi)異常血管-肺動脈瘺完全閉塞(圖1C)。術后患者恢復良好，隨訪至今無并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 右冠狀動脈-肺動脈瘺 A.右冠狀動脈造影圖(左箭指右竇內(nèi)異常血管-肺動脈瘺、右箭指右冠狀動脈近端分支-肺動脈瘺)； B.栓塞右冠狀動脈竇內(nèi)異常血管-肺動脈瘺后復查造影圖； C.栓塞右冠狀動脈近端分支-肺動脈瘺后復查造影圖

討論CPAF為罕見冠狀動脈畸形，發(fā)病率約0.32%～0.68%，多無臨床癥狀，如竊血嚴重、血流動力學改變明顯，可出現(xiàn)心肌缺血、心力衰竭、心內(nèi)膜炎或肺動脈高壓等表現(xiàn)。介入封堵是治療CPAF的主要方法。本例CPAF由多支血管供血，走行紆曲，不適合放置多枚封堵傘或封堵器；其一位于右冠狀動脈近端，如用覆膜支架可致右冠狀動脈閉塞?？山饷搹椈扇Φ捻槕院涂煽匦跃^好，可針對走行極其紆曲的血管實現(xiàn)并精準填塞瘺口。本例以Orbit Galaxy可解脫彈簧圈封堵CPAF效果較好，且未見并發(fā)癥。