楊海云，鄧強(qiáng)，朱寶，汪婧，喬小萬(wàn)，張凱東

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

齒狀突加冠綜合征(crowned dens syndrome，CDS)表現(xiàn)為急性頸部疼痛伴活動(dòng)受限，偶有發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白和(或)紅細(xì)胞沉降率升高。CDS在CT片上主要表現(xiàn)為樞椎齒狀突周圍沉積一層鈣鹽，以后側(cè)多見(jiàn)，似齒狀突上加有一頂“皇冠”，故以此命名。CDS最先由Bouvet等[1]在1985年提出，在急性頸痛患者中該病的患病率約為2.0%，且大多數(shù)為老年女性[2]。2021年1月我們收治了1例CDS患者，現(xiàn)將其診治過(guò)程報(bào)告如下。

患者，女，66歲，因頸部僵硬疼痛不適伴活動(dòng)受限1周、加重3 d在甘肅省中醫(yī)院就診，急診以“頸椎病待查”收住入院。患者自訴就診1周前鋪床時(shí)突感頸部僵硬疼痛不適、活動(dòng)受限，自行涂抹紅花油后頸部癥狀稍緩解，未經(jīng)系統(tǒng)治療，就診前3 d上述癥狀明顯加重。臨床表現(xiàn)為頸部僵硬疼痛不適，頸椎前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)時(shí)加重，后背部怕冷，無(wú)汗出，偶有心悸氣短，全身疲乏，食少，睡眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈浮緊；但無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、吞咽困難、呼吸困難、肢體麻木等表現(xiàn)。既往病史：高血壓病史10年，自服琥珀酸美托洛爾緩釋片(每日1次，晨服，每次47.5 mg)、硝苯地平緩釋片(每日早、晚各服半片，每片20 mg)，血壓控制尚可；慢性阻塞性肺疾病史1年，吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(每日1次，每次1吸)；無(wú)糖尿病、高脂血癥、腦梗死、腦出血、慢性萎縮性胃炎、痛風(fēng)等病史；無(wú)病毒性肝炎、結(jié)核病、傷寒、猩紅熱等傳染病史及食物、藥物、花粉過(guò)敏史；無(wú)吸煙、喝酒等不良嗜好及家族遺傳病史；1981年于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，1997年于蘭州市中醫(yī)院行膽結(jié)石切除術(shù)，2018年于甘肅省中醫(yī)院行經(jīng)皮穿刺腰椎椎體成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

入院后積極完善相關(guān)檢查，生命體征為體溫37.7 ℃、脈搏93次·min-1、呼吸16次·min-1、血壓165/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。?？茩z查：神清，精神差，查體合作，頸部僵硬，頸部壓痛陽(yáng)性；雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，椎間孔擠壓試驗(yàn)、分離試驗(yàn)及前屈旋頸試驗(yàn)因體位因素未查，四肢肌力未見(jiàn)明顯異常，四肢腱反射正常，雙側(cè)霍夫曼征、巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征均為陰性；生理反射存在，四肢淺感覺(jué)未見(jiàn)異常，頸部疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分7分。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：紅細(xì)胞沉降率28 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白4.89 mg·L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.61×109個(gè)·L-1，血尿酸218 umol·L-1，總蛋白61 g·L-1，血漿纖維蛋白原7.35 g·L-1，血漿D-二聚體0.66 mg·L-1，其余指標(biāo)均在正常值范圍。影像學(xué)檢查：頸椎X線檢查顯示寰齒關(guān)節(jié)左右間隙對(duì)稱，寰樞關(guān)節(jié)左右間隙對(duì)稱[圖1(1)、圖1(2)]；頸椎MRI顯示頸椎序列如常，生理曲度變直，C3～C7椎體骨質(zhì)增生，在T2WI上頸椎諸椎間盤(pán)信號(hào)減低，C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤(pán)突出，脊髓水成像顯示硬膜囊受壓，C3～C5椎管狹窄，脊髓信號(hào)無(wú)明顯異常改變，軟組織無(wú)異常信號(hào)影[圖1(3)]；頸椎CT片顯示寰樞關(guān)節(jié)在位，齒狀突后緣條形高密度影，頸椎椎體邊緣骨質(zhì)增生[圖1(4)、圖1(5)]。西醫(yī)診斷為CDS；中醫(yī)診斷為項(xiàng)痹病，氣血虧虛、風(fēng)寒痹阻證。

圖1 齒狀突加冠綜合征患者影像學(xué)圖片

治療方法為祛風(fēng)解表、舒筋止痛，方用葛根湯加減，藥物組成包括葛根30 g、桂枝15 g、白芍15 g、蜜麻黃10 g、雞血藤15 g、甘草片5 g、大棗5枚、生姜3片，每日1劑，水煎服，早晚分服。同時(shí)配合熥敷合劑外敷，藥物組成為伸筋草30 g、透骨草30 g、制川烏30 g、制草烏30 g、五加皮20 g、紅花30 g、威靈仙20 g，將上述藥物裝入藥袋后放入砂鍋或瓷盆中，加水將藥袋淹沒(méi)后，加入黃酒40 mL、食醋200 mL，煎煮30 min，取出藥袋，擠干殘留藥汁，將毛巾疊6～8層墊于患處后，將藥袋置于毛巾上熱敷，以溫?zé)崾孢m為度。每次熱敷30～40 min，每日2次。治療6 d后，患者自訴頸部僵硬疼痛不適明顯減輕，活動(dòng)自如，怕冷不明顯，仍有心悸氣短、全身疲乏、食少、舌淡紅、苔白、脈細(xì)弱等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)恢復(fù)正常，疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分3分。將內(nèi)服藥改為八珍湯加減以補(bǔ)氣養(yǎng)血，藥物組成為當(dāng)歸15 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地黃20 g、黃芪15 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、黨參10 g、片姜黃10 g、雞血藤10 g、地龍10 g、甘草片5 g，水煎服，早晚分服，共15劑。1個(gè)月后隨診，患者自訴未出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛、僵硬，其他不適癥狀也消失。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.3×109個(gè)·L-1，紅細(xì)胞沉降率8 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白3.02 mg·L-1。

討 論

CDS的發(fā)病機(jī)制主要是由于鈣鹽沉積在樞椎齒狀突周圍，形成類似頸椎后縱韌帶骨化癥，但其發(fā)病原因尚不明確。目前CDS的發(fā)病原因主要為：①焦磷酸鈣晶體沉積。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，造成CDS發(fā)生的最主要原因是二水焦磷酸鈣沉積。Godfrin-Valnet等[3]研究認(rèn)為，約80%的十字韌帶微晶沉積與焦磷酸鈣沉積癥有關(guān)。Tang等[4]研究認(rèn)為，齒狀突周圍的微晶沉積引起的局部無(wú)菌性炎癥可刺激C1或C2神經(jīng)根，引起頸部疼痛。②年齡、性別因素。Oka等[5-6]的研究結(jié)果顯示，CDS的主要發(fā)病人群為老年女性，且年齡的增加與CDS的患病率呈正相關(guān)。③由其他疾病引起。Sano等[7]研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者齒狀突微晶沉積高于其他疾病患者，認(rèn)為腦血管疾病與CDS發(fā)生存在一定的相關(guān)性。Zhang等[8]認(rèn)為，糖尿病患者的高血糖狀態(tài)可能會(huì)誘發(fā)CDS。Uh等[9]提出，齒狀突周圍的微晶沉積是由全身炎癥性疾病誘發(fā)的。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于CDS的報(bào)道較少[10-22]。由于許多疾病都可引起頸部疼痛，且CDS臨床較為少見(jiàn)，該病容易被誤診、漏診，臨床上應(yīng)注意與以下疾病相鑒別：①頸椎病。頸椎病主要表現(xiàn)為頸部疼痛、頭暈、雙上肢麻木及腳踩棉花感等，有長(zhǎng)期低頭伏案史，頸肩部壓痛陽(yáng)性[23]。②頸椎脫位。頸椎脫位主要表現(xiàn)為頸部疼痛、肌肉痙攣，頭頸呈強(qiáng)迫性前傾，脫位處壓痛明顯，急性發(fā)病且多為老年人，可伴有直接或間接外傷史[24]。③腦膜炎。腦膜炎與CDS的臨床表現(xiàn)非常接近，均有頸項(xiàng)部疼痛、僵硬、發(fā)熱等表現(xiàn)，極易混淆，可借助CT檢查進(jìn)行鑒別。④痛風(fēng)。CDS患者疼痛發(fā)作急驟、劇烈，類似于痛風(fēng)，可根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)、家族史、既往史及飲食習(xí)慣相鑒別，必要時(shí)行關(guān)節(jié)液穿刺，如發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體可診斷為痛風(fēng)。

目前CDS的治療以口服西藥為主，常用藥物有：①非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥是目前治療CDS最有效的藥物，其癥狀多在用藥后幾天或幾周內(nèi)明顯緩解[5，25]。②皮質(zhì)類固醇藥物。此類藥與非甾體抗炎藥共同作用可治療CDS引起的急性疼痛。Takahashi等[26]研究發(fā)現(xiàn)，相比于非甾體抗炎藥，皮質(zhì)類固醇藥物可明顯降低血清C反應(yīng)蛋白含量和頸部疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分，但長(zhǎng)期大量運(yùn)用該藥會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)小劑量運(yùn)用。③秋水仙堿。對(duì)于單用非甾體抗炎藥與皮質(zhì)類固醇藥物或二者聯(lián)合應(yīng)用治療效果不佳者及頑固性CDS患者，可考慮使用秋水仙堿[27]。

CDS屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”的范疇?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”提示了外邪為痹病的重要致病條件?！稘?jì)生方》云：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！敝赋鲶w虛為痹病的主要內(nèi)在因素。CDS患者表現(xiàn)為頸部僵硬、疼痛，此為外邪侵襲經(jīng)脈，不通則痛，其部位屬太陽(yáng)經(jīng)脈循行所過(guò)之處。《傷寒論》曰：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗，惡風(fēng)者，葛根湯主之。”因急則治其標(biāo)，故先予以葛根湯加減。方中葛根可助桂枝解肌祛風(fēng)，疏通經(jīng)脈、祛除經(jīng)脈邪氣，生津液、滋潤(rùn)經(jīng)脈；桂枝發(fā)汗解表、散寒止痛、通陽(yáng)化氣；雞血藤入絡(luò)通經(jīng)，可活血止痛、舒筋通絡(luò)；白芍具有活血、通經(jīng)的作用；蜜麻黃、生姜具有辛溫解表的功效；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)解表、舒筋止痛的功效。同時(shí)配合熥敷合劑外敷，可以起到活血化瘀、舒筋通絡(luò)的作用。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！苯罟堑纳L(zhǎng)發(fā)育及其功能有賴于氣血滋養(yǎng)，其治療應(yīng)重視調(diào)理氣血。該患者為老年女性，臟腑功能減退，氣血生化乏源。因緩則治其本，故治療6 d后將內(nèi)服藥改為八珍湯加減，以益氣養(yǎng)血。補(bǔ)氣之法尤應(yīng)重視補(bǔ)益中氣，故以四君子湯(白術(shù)、茯苓、黨參、甘草)健脾益氣，加黃芪以增補(bǔ)氣之力；四物湯(白芍、當(dāng)歸、熟地黃、川芎)可調(diào)和五臟以生血，以達(dá)“氣旺則百骸資之以生，血旺則百骸資之以養(yǎng)”之效。另加片姜黃可增活血化瘀之力以除痹痛；雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)。此外，蟲(chóng)類藥攻竄善行，故加地龍以通絡(luò)。可見(jiàn)，采用中醫(yī)藥治療該病，只要辨證準(zhǔn)確，確可取得滿意療效，但中醫(yī)藥治療該病的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。