袁榮霞，趙純，謝正虎，江繼君

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

尺橈骨遠端雙骨折是兒童常見損傷，其發(fā)生率僅次于兒童肱骨髁上骨折，多表現(xiàn)為橫斷形骨折，且骨折端向背側(cè)或橈側(cè)重疊移位[1]。兒童尺橈骨遠端雙骨折的治療方法較多，然而內(nèi)固定手術(shù)治療需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，手法治療存在復位困難等問題。為了探討兒童尺橈骨遠端雙骨折的最佳療法，我們分別采用折頂手法復位夾板外固定與手法閉合復位克氏針聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童尺橈骨遠端雙骨折，并對2種療法的臨床療效進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患兒共192例，均為2016年6月至2020年6月在四川省骨科醫(yī)院門診或住院治療的患兒。男170例，女22例。年齡1～15歲，中位數(shù)10歲。左側(cè)86例，右側(cè)106例。受傷至治療時間12 h至6 d，中位數(shù)1 d。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①閉合性損傷；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中尺橈骨干雙骨折的診斷標準[2]；③骨折位于尺橈骨遠端2～3 cm；④橫斷形骨折，骨折端有重疊移位；⑤年齡1～15歲；⑥骨折時間<7 d；⑦患兒或其監(jiān)護人知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①病理性骨折者；②合并顱腦損傷或外傷性腹腔臟器破裂出血者；③合并其他部位骨折者；④合并其他影響關節(jié)功能恢復疾病者；⑤合并嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患兒隨機分為外固定組和內(nèi)固定組，外固定組采用折頂手法復位夾板外固定治療，內(nèi)固定組采用手法閉合復位克氏針聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。

2.2 治療方法

2.2.1外固定組 治療前評估患兒的病情及疼痛耐受程度，對骨折移位程度嚴重或疼痛耐受度較低者在麻醉狀態(tài)下行手法復位，其余患兒均在無麻醉狀態(tài)下復位。①將患兒前臂置于旋前位。兩助手分別握持患肢腕部及肘部，術(shù)者兩手拇指指腹分別置于骨折遠、近端，作對向擠壓，糾正側(cè)方移位。術(shù)者用兩手拇指指腹將骨折遠端推向近端，囑助手握持患肢腕部向上端提骨折遠端，根據(jù)骨折移位方向使骨折斷端向掌側(cè)或背側(cè)加大成角；術(shù)者兩手拇指感覺骨折遠、近端骨皮質(zhì)對頂后，囑兩助手適度用力進行對抗牽引，術(shù)者同時用其余手指環(huán)抱反折骨折端，糾正重疊移位。②將患兒前臂置于中立位。助手維持復位狀態(tài)，術(shù)者兩手拇指置于尺橈骨背側(cè)中間位置、其余手指置于掌側(cè)，兩手適度用力將尺骨與橈骨間隙分開至最大限度，恢復前臂骨間膜的緊張度。維持復位狀態(tài)，先用棉墊包繞前臂，再根據(jù)骨折類型放置壓墊，最后用夾板固定[3]。前臂中立位，屈肘90°，用三角巾懸掛6周。第1至第2周：抬高患肢，局部常規(guī)冰敷，密切觀察患肢末端血液循環(huán)情況；指導患兒輕度屈伸指間關節(jié)，并練習分指、并指動作。第3至第6周：指導患兒增加手指屈伸活動度，并練習握拳、抬手、聳肩等動作。囑患兒家屬定期帶患兒來院復查，根據(jù)骨折愈合情況練習腕關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動。

2.2.2內(nèi)固定組 采用全身麻醉，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者在助手輔助下，通過旋轉(zhuǎn)、折頂?shù)仁址ㄩ]合復位骨折端，在C形臂X線機透視狀態(tài)下觀察復位效果。維持復位狀態(tài)，于患肢腕關節(jié)橈背側(cè)經(jīng)皮置入1～2枚直徑為1.5 mm的克氏針固定橈骨骨折端，透視確定橈骨骨折端復位及固定情況良好后，將克氏針針尾折彎留于皮外。于尺骨近端外側(cè)切一長約0.5 cm的切口，選取合適直徑的彈性髓內(nèi)釘固定尺骨骨折端，透視確定尺骨骨折端復位及固定情況良好后，將彈性髓內(nèi)釘釘尾剪斷埋于皮下。術(shù)后前臂中立位，屈肘90°，用石膏外固定3～4周。術(shù)后6～8周根據(jù)橈骨骨折愈合情況，拔除克氏針。術(shù)后 6～10個月，根據(jù)尺骨骨折愈合情況，拔除彈性髓內(nèi)釘。術(shù)后功能鍛煉時間及方法與外固定組相同。

2.3 療效評價方法記錄并比較2組患兒的骨折愈合時間。采用Anderson前臂骨折療效評價標準[4]評價臨床療效：優(yōu)，骨折愈合，肘或腕關節(jié)屈伸功能丟失<10%，前臂旋轉(zhuǎn)功能丟失<25%；良，骨折愈合，肘或腕關節(jié)屈伸功能丟失<20%，前臂旋轉(zhuǎn)功能丟失<50%；可，骨折愈合，肘或腕關節(jié)屈伸功能丟失>30%，前臂旋轉(zhuǎn)功能丟失>50%；差，骨折畸形愈合或不愈合，前臂運動功能喪失。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。2組患兒性別的比較采用χ2檢驗，年齡、骨折愈合時間的組間比較采用t檢驗，臨床療效的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果外固定組96例，內(nèi)固定組96例。2組患兒基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組尺橈骨遠端雙骨折患兒基線資料

3.2 療效評價結(jié)果所有患兒均獲隨訪，隨訪時間 3～4個月，中位數(shù)3.5個月。外固定組骨折愈合時間(30.40±2.10)d，內(nèi)固定組骨折愈合時間(31.92±2.25)d；2組患兒骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.824，P=0.172)。末次隨訪時，2組患兒臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.698，P=0.089)，見表2。典型病例X線片見圖1、圖2。

圖1 兒童尺橈骨遠端雙骨折折頂手法復位夾板外固定治療前后X線片

圖2 兒童尺橈骨遠端雙骨折手法閉合復位克氏針聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

表2 2組尺橈骨遠端雙骨折患兒臨床療效 單位：例

4 討 論

兒童尺橈骨遠端雙骨折的治療，主要目的是恢復骨折部位的正常解剖結(jié)構(gòu)、改善前臂的運動功能[5]。目前兒童尺橈骨遠端雙骨折尚無統(tǒng)一的治療方法，手術(shù)治療雖然可以獲得良好復位效果，但存在手術(shù)風險，且需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物；非手術(shù)治療雖然創(chuàng)傷較小，但不容易維持復位效果[6]。

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童尺橈骨骨折，可通過小切口置入內(nèi)固定物，不容易損傷骨折端骨膜；而且彈性髓內(nèi)釘具有“三點支撐”的特點，固定強度高，可以防止骨折端移位[7]。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后，應根據(jù)骨折端骨痂生長情況進行合理功能鍛煉，促進患肢功能恢復[8-9]；但應注意避免過早進行鍛煉造成骨折再移位、過晚進行鍛煉造成肌肉萎縮或組織粘連[10-11]。

手法復位夾板外固定治療兒童前臂骨折，一般情況下無需麻醉，在門診即可完成治療，且治療費用低于手術(shù)治療，有利于臨床推廣應用[12]。然而手法復位夾板外固定對術(shù)者的手法技術(shù)要求較高，且復位后需要患兒多次來院進行X線檢查，觀察骨折端復位及骨折愈合情況。我們通過前期研究發(fā)現(xiàn)，采用折頂手法復位兒童尺橈骨雙骨折時，可將折頂角度加大至70°左右，并爭取一次性復位成功，避免反復復位造成不必要的損傷[13]。此外，手法復位治療兒童尺橈骨雙骨折，還應注意捏擠分骨，恢復前臂骨間膜的緊張度，防止骨折再移位[14-15]。

兒童尺橈骨遠端雙骨折的治療目標，除了良好復位，還應注意恢復前臂的旋轉(zhuǎn)功能[16]。在手法復位夾板固定后，應注意觀察患肢末端血液循環(huán)情況，及時調(diào)整夾板固定的松緊度[17]。前臂雙骨折若有成角畸形，容易影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，因此夾板固定期間應每隔1周左右入院復查1次，了解骨折移位情況，并根據(jù)移位程度采取相應措施[18-19]。骨折再移位的原因較多，早期移位與肢體腫脹消退后未及時調(diào)整夾板固定松緊度、壓墊放置位置不正確、患兒手部動作不當?shù)扔嘘P，中期移位與患兒手部活動量增加、在骨折端有移位趨勢時未進行糾正等有關，后期移位與患兒治療依從性降低、手部活動范圍增加等有關[20-21]。為了防止骨折再移位，應注意根據(jù)骨折類型合理放置壓墊，并靈活調(diào)整壓墊的位置；還應注意加強健康教育，指導患兒家屬密切觀察夾板固定情況、使其掌握正確功能鍛煉方法，避免患兒手部過早進行旋轉(zhuǎn)等動作[22-26]。

本研究結(jié)果顯示，折頂手法復位夾板外固定與手法閉合復位克氏針聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童尺橈骨遠端雙骨折，均有助于骨折早期愈合，且兩者的臨床療效相當。