劉冠虹，吉萬波，劉錦濤，姜宏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是一種漸進(jìn)性疾病，股骨頭塌陷是其主要病理進(jìn)程；未經(jīng)治療的患者，3年塌陷率為75%，4年塌陷率可達(dá)80%，大部分患者在3年內(nèi)最終需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1-2]。目前我國非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)生率較高，有效防治非創(chuàng)傷性股骨頭壞死已成為一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[3-4]。雖然目前的保髖治療方法較多，但最佳的非手術(shù)療法仍存在爭議[5]。

吳門醫(yī)派絡(luò)病理論認(rèn)為，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多因瘀致痹、因虛致痹，以“瘀”“虛”為特點(diǎn)，絡(luò)脈不通為其病理基礎(chǔ)，日久則肝腎虧虛。在這一理論指導(dǎo)下，我們采用具有益腎活血通絡(luò)功效的股密葆方治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證。為進(jìn)一步明確其臨床療效，我們進(jìn)行了此次研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2010年1月至2018年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科就診的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證患者進(jìn)行研究。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證候?yàn)槟I虛血瘀證[7]；③年齡18～65歲；④國際骨微循環(huán)研究學(xué)會(association research circulation osseous，ARCO)分期[8]為Ⅰ期或Ⅱ期或ⅢA期；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①試驗(yàn)期間仍需使用皮質(zhì)類固醇類藥物治療者；②合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③精神病患者；④哺乳期、妊娠期或準(zhǔn)備妊娠的女性。

2 方 法

2.1 治療方法口服股密葆方，每日1劑，水煎服，早晚各1次，3個月為1個療程，共治療4個療程。藥物組成包括黃芪30 g、丹參15 g、制何首烏10 g、肉蓯蓉片10 g、補(bǔ)骨脂10 g、牛膝10 g、杜仲10 g、鹽續(xù)斷10 g、牡蠣30 g?；颊咚兴幘赡暇┲嗅t(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供。

2.2 療效評價方法采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[9]和歐洲五維健康量表(EuroQol-5 dimension，EQ-5D)[10]進(jìn)行療效評價。EQ-5D從行動能力、自我照顧、日?；顒?、疼痛或不適、焦慮或抑郁共5個維度進(jìn)行評估，每個維度包含3個水平(沒有任何困難、有些困難、極度困難)；根據(jù)目前國際上應(yīng)用最廣泛的英國時間權(quán)衡法(time trade off，TTO)積分換算表，計(jì)算EQ-5D指數(shù)。治療及隨訪期間復(fù)查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位、蛙位X線片，記錄觀察時間及患髖ARCO分期，以ARCO分期超過ⅢA期為塌陷標(biāo)準(zhǔn)，作為觀察終點(diǎn)進(jìn)行生存分析。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析?；颊咧委熐凹爸委熼_始后2年時的Harris髖關(guān)節(jié)評分和EQ-5D指數(shù)的組間比較均采用t檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況共納入57例患者(61髖)，男33例、女24例；年齡28～63歲，中位數(shù)41歲；ARCOⅠ期7髖、Ⅱ期41髖、ⅢA期13髖。

3.2 股骨頭塌陷情況所有患者均觀察隨訪至治療開始后2年以上(治療開始后25～76個月，中位數(shù)43個月)。至觀察結(jié)束時，共有13髖發(fā)生塌陷(進(jìn)展至ⅢA期以上)，其中Ⅱ期8髖(19.51%)、ⅢA期5髖(38.46%)。股骨頭生存時間(64.51±3.61)個月，中位生存時間66個月(圖1)。

圖1 57例非創(chuàng)傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證患者股骨頭生存曲線

3.3 Harris髖關(guān)節(jié)評分和EQ-5D指數(shù)治療開始后2年時，患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分總分及其中的疼痛評分、關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)活動度評分均較治療前提高，關(guān)節(jié)畸形評分與治療前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EQ-5D指數(shù)也較治療前提高(表1)。

表1 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證患者治療前后的Harris髖關(guān)節(jié)評分和EQ-5D指數(shù)

4 討 論

Mont等[11]在研究股骨頭壞死自然進(jìn)展的文獻(xiàn)中指出，塌陷率為49%，平均塌陷時間49個月(2～143個月)。本組股骨頭塌陷時間(64.51±3.61)個月，可見股密葆方可延緩壞死股骨頭塌陷。本組患者治療開始后2年的Harris髖關(guān)節(jié)評分總分及其中的疼痛評分、關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)活動度評分均較治療前提高，提示股密葆方治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證，在緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面療效確切。由于Harris髖關(guān)節(jié)評分僅針對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評價，本研究增加了EQ-5D指數(shù)，用以評價患者的生存質(zhì)量。結(jié)果表明，治療開始后2年時患者的EQ-5D指數(shù)較治療前提高。另外，我們在觀察中發(fā)現(xiàn)，盡管患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但僅有少部分患者恢復(fù)先前工作，多數(shù)患者未繼續(xù)工作或選擇從事輕微體力勞動的工作。這可能與康復(fù)宣教工作欠缺有關(guān)。

《素問·痹論》曰：“痹在于脈則血凝而不流。”脈絡(luò)充盈通暢是氣血充盈流注，濡養(yǎng)臟腑四肢的前提；絡(luò)脈瘀阻則發(fā)為痹?！夺t(yī)林改錯》中有“痛久必有瘀血”的記載，并首立“痹有瘀血說”?！杜R證指南醫(yī)案》中也有“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“病久痛久則入血絡(luò)”等論述。絡(luò)脈主“行氣血而營陰陽”，是氣血運(yùn)行的通路。只有絡(luò)脈通暢，氣血才能如水流般灌溉臟腑，滋養(yǎng)臟腑百骸。痹久入絡(luò)，日久則耗損正氣，以致氣虛血行無力、津虧不運(yùn)或陽氣衰微失于溫煦，使絡(luò)脈阻滯為痹。因此，我們認(rèn)為在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)生、發(fā)展過程中，虛與瘀并存，在治療上應(yīng)通補(bǔ)兼施。股密葆方中黃芪長于補(bǔ)氣生血，丹參長于活血生新、祛瘀通絡(luò)，制何首烏、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、牛膝、杜仲、續(xù)斷能補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，煅牡蠣兼具補(bǔ)腎納氣、安神定志之效，諸藥合用，共奏活血通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨之功。

我們前期的研究表明，股密葆方可改善脂代謝，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)；促進(jìn)成骨細(xì)胞生成，抑制破骨細(xì)胞活性；改善壞死股骨頭的空間結(jié)構(gòu)，增加松質(zhì)骨彈性模量、極限應(yīng)力值，增強(qiáng)股骨頭生物力學(xué)性能；其含藥血清可通過上調(diào)Wnt/β-catenin信號通路，發(fā)揮逆轉(zhuǎn)高濃度地塞米松對成骨細(xì)胞增殖分化的抑制作用[12-15]。

本研究的結(jié)果顯示，采用股密葆方治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死腎虛血瘀證，可有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，延緩股骨頭塌陷。