龐瑞芝，李帥娜

一、問題的提出

當前，全球面臨著氣候變化、新型傳染病、耐藥性的微生物、慢性病以及人口老齡化等諸多挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升衛(wèi)生體系效率對任何一個國家衛(wèi)生體系的可持續(xù)發(fā)展都至關重要，因為致力于對所有人提供可獲得醫(yī)療服務的任何進步都不僅僅需要更多資金，而是需要這些資金所帶來的價值。新冠肺炎疫情凸顯了重大疾病防控體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制的不足，控制疫情的過程也體現(xiàn)出醫(yī)療資源的有限性與醫(yī)療資源合理配置的重要性。國家衛(wèi)生體系的首要功能就是要保證公眾健康，但是醫(yī)療資源往往是有限的，因此如何有效配置醫(yī)療資源來實現(xiàn)人民健康水平最大化成為各國關注的重點。

作為醫(yī)療資源配置的核心機制，分級診療體系發(fā)揮著優(yōu)化資源配置的重要作用。2009年中共中央、國務院出臺關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見初衷就是致力于緩解“看病難、看病貴”問題，并明確指出，要逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診的目標。但是“新醫(yī)改”實施十多年來，醫(yī)療體系的資源配置結構性失衡和低效率并沒有改善，“看病貴”問題也依然存在?！靶箩t(yī)改”以來，一方面，隨著政府不斷加大對醫(yī)療領域的財政投入，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在全社會醫(yī)療費用中的占比不斷下降，由2009年的37.5%下降至2019 年的28.36%，如圖1 所示，這與社會衛(wèi)生支出占比、政府衛(wèi)生支出明顯的上升趨勢形成了鮮明的對比；另一方面，雖然個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比有所下降，但人均總體醫(yī)療費用仍在持續(xù)快速增長：2009—2019 年人均醫(yī)療總費用從1 314.3 元增長至4 702.8 元，名義增長3.58 倍，遠高于同期人均GDP增長的2.71倍，如圖2所示。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化等給維護和促進健康帶來一系列新的挑戰(zhàn)，醫(yī)療服務供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出。作為醫(yī)療資源配置的核心機制，分級診療體系的建立被寄予厚望，但是我國目前的分級診療體系建設并不成功，沒有發(fā)揮出引導醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的關鍵作用。分級診療體系中醫(yī)療資源配置問題仍然比較突出。醫(yī)療資源配置失衡會導致我國醫(yī)療系統(tǒng)運行效率低，因此分級診療體系中醫(yī)療資源配置失衡已經成為我國民生領域亟待解決的重大現(xiàn)實問題。然而，已有研究更多地關注我國醫(yī)療資源配置的地區(qū)失衡、城鄉(xiāng)失衡問題，研究分級診療體系資源配置失衡的直接相關文獻很少。國外文獻多數將其與醫(yī)療衛(wèi)生體系建設結合起來，或是研究轉診、首診，包括轉診的影響因素、醫(yī)療費用支付方式、全科醫(yī)生的轉診行為等。國內關于分級診療體系的研究主要包括分級診療的內涵、發(fā)展模式和存在問題、分級診療實施效果評價與應對策略等定性研究，鮮有研究涉及分級診療體系中醫(yī)療機構效率、區(qū)域及城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及利用。

圖1 1985—2019年我國衛(wèi)生總費用構成變化

圖2 1985—2019年我國衛(wèi)生費用與經濟增速變化

當前，國內外有關醫(yī)療資源配置結構性失衡及分級診療體系的研究有三個特征：一是關于醫(yī)療資源配置的研究主要集中于區(qū)域性失衡，包括地區(qū)間和城鄉(xiāng)間失衡，而圍繞我國醫(yī)療資源配置結構性失衡的關注相對較少；二是關于分級診療體系的研究大多局限于定性研究，對我國分級診療體系中資源配置失衡問題缺乏深入而系統(tǒng)的理論與實證性研究；三是分級診療體系是最大程度降低醫(yī)療成本的基礎，而基于分級診療體系資源配置失衡視角考察“看病貴”的系統(tǒng)研究幾乎沒有。因此，本文將圍繞以下問題進行探討：與科學合理的分級診療體系相比，我國分級診療體系的特征及其資源配置特點是什么？分級診療體系資源配置的結構性失衡是否加劇了“看病貴”？如果是，那么具體的影響機制包括哪些？分級診療體系資源配置的結構性失衡對“看病貴”的影響是否會因地理區(qū)位的不同而不同？探究這些問題是剖析分級診療政策為何難以真正落實以及如何緩解困擾公眾的“看病貴”問題的基礎。

本文擬從以下幾方面對現(xiàn)有研究進行拓展。第一，研究視角上的拓展?；诜旨壴\療體系資源配置失衡視角考察“看病貴”。分級診療制度是國際上各國和地區(qū)廣泛通行的優(yōu)化資源配置、降低醫(yī)療成本的醫(yī)療制度，但是我國分級診療體系實施效果不佳，是否對“看病貴”問題起到相反的作用值得研究。第二，研究內容上的拓展。一方面，從理論上系統(tǒng)闡釋了我國分級診療體系與資源配置的特點，為清晰地識別我國分級診療體系的發(fā)展現(xiàn)狀與特征奠定了基礎；另一方面，從要素規(guī)模效應、交易成本效應兩個角度系統(tǒng)闡釋了分級診療體系醫(yī)療資源配置結構性失衡導致“看病貴”的內在機制。

二、理論分析

（一）我國當前分級診療體系及資源配置：相互割裂與“倒金字塔”配置

公立醫(yī)療機構主導體制下醫(yī)療資源配置的核心手段是行政等級制度。同一區(qū)域的醫(yī)療機構，分為一級、二級和三級，其中每級又分甲、乙、丙級，對應不同的行政級別。級別越高，政府分配的資源越多，財政投入越多，占地越大，設備越高端，政府確定的醫(yī)生工資水平越高。因此，城市醫(yī)院、縣域醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構之間以及同一城市內部的不同等級醫(yī)院之間的可支配資源和發(fā)展空間存在明顯差異。這帶來的結果是，我國醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)“倒金字塔”結構，如圖3所示，即出現(xiàn)分級診療體系的醫(yī)療資源配置結構性失衡。這主要體現(xiàn)在人力、物力和財力等方面?！?020 年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數據顯示，2019年末，醫(yī)院機構數（34 354個）是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數的0.04倍，但是醫(yī)療資源配置卻遠高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。從衛(wèi)生技術人員來看，醫(yī)院衛(wèi)生人員數（778.2 萬人）是基層醫(yī)療機構的近2 倍，且2010—2019年醫(yī)院衛(wèi)生人員數量年均增長率（3.3%）遠高于基層（1.3%）。從床位數來看，醫(yī)院床位數（686.7萬張）是基層醫(yī)療機構的4.2 倍，且2010—2019 年醫(yī)院床位數年均增長率（3.8%）遠高于基層醫(yī)療機構（1.7%）。從財政撥款來看，雖然2010—2019 年基層醫(yī)療機構獲得的財政撥款增長率（4.23%）高于醫(yī)院（2.88%），但是基層醫(yī)療機構獲得的財政撥款額與醫(yī)院獲得的財政撥款額差距仍然較大。2019 年，基層醫(yī)療機構獲得的財政撥款為2 150.37億元，遠低于醫(yī)院獲得的財政撥款（3 082.39億元）。這種資源配置結構與呈“金字塔”結構的醫(yī)療服務需求呈現(xiàn)明顯不匹配，也正是這種醫(yī)療服務供求的結構性失衡導致我國醫(yī)療資源配置效率低。

圖3 我國分級診療體系運行機制與資源配置

（二）分級診療體系資源配置失衡影響“看病貴”的機制分析

1. 分級診療體系資源配置失衡的要素規(guī)模效應

我國分級診療體系資源配置失衡的主要表現(xiàn)之一在于過多醫(yī)療資源集中在高等級醫(yī)院。這體現(xiàn)在高等級醫(yī)院（三甲醫(yī)院）擁有最密集的?？漆t(yī)生、最先進的醫(yī)療技術、最復雜的儀器設備、最多的醫(yī)療床位和最大量的科研基金支持等方面。換言之，過多醫(yī)療資源集中在高等級醫(yī)院會導致其普遍具有醫(yī)療服務要素規(guī)模優(yōu)勢以及高端醫(yī)療資源密集優(yōu)勢。有研究指出，醫(yī)療機構供給能力增加會創(chuàng)造相應的醫(yī)療服務需求，這種因為醫(yī)療生產要素的規(guī)模擴張所導致的醫(yī)療服務需求擴張的現(xiàn)象被稱為“羅默法則”，即要素的規(guī)模擴張效應。其內在邏輯是，在醫(yī)療領域，醫(yī)生具有雙重身份，既是醫(yī)療服務的提供者，又是患者的代理人。患者就診行為是患者委托醫(yī)生替自己做診療疾病的決策，是基于委托代理關系的醫(yī)療服務消費行為。然而，作為代理人的醫(yī)生，其診療決策并非基于患者（委托人）利益最大化原則，這就是委托代理問題所蘊含的道德風險。比如，醫(yī)生在自身利益動機驅動下會開“大處方、大檢查”，即產生供方誘導的需求。隨著政府財政投入逐漸下降，各級醫(yī)療機構的運營資金無法保障。為提高運營收入，各級醫(yī)療機構需要通過拓展醫(yī)療服務空間與提升服務能力來獲得運營收入和資金。這會導致各級醫(yī)療機構間的競爭加劇，出現(xiàn)爭奪病患、擴張床位、無序競爭的局面。這不僅表現(xiàn)在同等級醫(yī)院之間對患者的競爭，而且也表現(xiàn)在高等級醫(yī)院與同一區(qū)域內基層醫(yī)療機構之間對基礎病、常見病門診患者的競爭。除此之外，這在某種程度上也會扭曲高等級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間原本該有的業(yè)務分工合作關系。競爭程度加劇會產生較大的供方道德風險，即誘導需方產生不必要的醫(yī)療服務需求。供方誘導需求的出現(xiàn)會直接推升醫(yī)療服務的總社會成本，讓看病越來越貴。

2. 分級診療體系資源配置失衡的交易成本效應

根據上文的機制分析可知，分級診療體系下的醫(yī)療資源配置失衡與醫(yī)療服務費用推升所表現(xiàn)的“看病貴”之間存在著密切的內在聯(lián)系?；诖?，下文將通過構建固定效應模型，實證檢驗分級診療體系下的醫(yī)療資源配置失衡是否會導致“看病貴”。

圖4 分級診療體系資源配置失衡影響“看病貴”的機制

三、數據與計量模型

（一）模型構建

為準確判斷我國分級診療體系的資源配置失衡是否導致“看病貴”，根據Hausman 的檢驗結果，本文建立如下雙向固定效應模型：

cos=+βmis+γX+δ+η+ε（1）

其中，cos代表省份主體在年“看病貴”的程度，mis代表省份在年的分級診療體系資源配置失衡，表示常數項，代表控制變量，δ表示省份固定效應，η表示年份固定效應，ε表示隨機誤差項。

（二）變量選擇與指標計算

1. 被解釋變量

“看病貴”是本文的被解釋變量?！翱床≠F”問題由來已久，也廣為人知，現(xiàn)有研究中對“看病貴”的定義與量化主要有兩類。一類是絕對概念，如醫(yī)療費用明顯上升；另一類是相對概念，如醫(yī)療費用上升的速度超過了GDP 上升的速度。顯然，單純地將“看病貴”視為絕對概念，而忽略了收入因素，并不能準確反映“看病貴”問題。此外，“看病貴”不僅是個人問題，更是重大社會民生問題。因此，本文在已有研究基礎上，將“看病貴”從相對視角下兩個層面進行明確定義，即醫(yī)療費用的增長速度超過了個人收入（或國家財富）的增長速度。為了剔除人口增長帶來的醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增長的可能性，醫(yī)療費用均采用人均指標。具體來看，在個人層面，采用人均個人醫(yī)療費用支出增長率與人均可支配收入增長率的比值（）來衡量“看病貴”，其中人均個人醫(yī)療費用支出以加權的農村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用支出之和表示，人均可支配收入以加權的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與農村人均可支配收入之和表示，權重系數為農村和城鎮(zhèn)人口所占比例。在國家層面，采用人均醫(yī)療總費用增長率與人均GDP 增長率的比值（）表示“看病貴”?？紤]到價格因素，本文中的醫(yī)療費用均以2010年為基期的醫(yī)療保健類價格指數做平減處理，人均可支配收入與人均GDP均以2010年為基期的GDP指數做平減處理。

2. 解釋變量

3. 控制變量

結合Ho等的研究，本文的控制變量包括經濟發(fā)展水平、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、人口老齡化、醫(yī)療保險覆蓋率和技術進步等。經濟發(fā)展水平（）以實際人均GDP 衡量，即以2010 年為基期的人均GDP 指數進行調整；“以藥養(yǎng)醫(yī)”變量（）采用住院和門診費用中的藥費占比來量化；人口老齡化（）以各省、自治區(qū)和直轄市65歲以上人口比率表示；醫(yī)療保險覆蓋率（）采用城鎮(zhèn)年末參保人數占比指標；醫(yī)療衛(wèi)生技術進步是影響醫(yī)療費用的最主要因素，但研究并無統(tǒng)一的結論，基于數據可得性，以各省、自治區(qū)和直轄市醫(yī)院孕產婦死亡人數（）為代表。

表1 2010—2019年各省、自治區(qū)和直轄市醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員質量調整系數

（二）數據來源與描述性統(tǒng)計

本文以中國30個省、自治區(qū)和直轄市（不包括西藏自治區(qū)和中國香港、澳門、臺灣地區(qū)）為研究對象，考慮到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的可得數據始于2010年，選取2010—2019年的數據。數據主要來源于《中國統(tǒng)計年鑒》《中國勞動統(tǒng)計年鑒》《中國財政統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生與健康統(tǒng)計年鑒》等統(tǒng)計年鑒。變量的描述性統(tǒng)計結果見表2，從“看病貴”指標的均值來看，無論是個人層面還是國家層面，醫(yī)療費用的增長速度均超過了收入的增長速度，說明我國存在著“看病貴”問題。從醫(yī)療資源配置失衡指標的均值來看，財力資源和物力資源配置失衡值大于人力資源配置失衡值，表明整體上財力、物力資源配置失衡的程度更高，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院之間的財力和物力資源配置差距非常大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的物力和財力資源短缺現(xiàn)象明顯。

表2 變量的統(tǒng)計性描述結果

四、實證結果分析與討論

（一）基準回歸

根據式（1）以及上文所述，本部分將通過雙向固定效應模型實證檢驗分級診療體系的資源配置失衡對個人、國家層面“看病貴”的具體影響。個人層面“看病貴”模型、國家層面“看病貴”模型的估計結果見表3。

表3 基準回歸模型結果：雙向固定效應

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院之間的人力資源配置失衡（）顯著加劇了個人層面、國家層面的“看病貴”問題，影響系數分別為0.833 和0.113，均通過了5%水平的顯著性檢驗?；颊呔歪t(yī)過程中面臨信息不對稱，一是患者對于醫(yī)學知識了解有限，無法準確判斷自身疾病的嚴重程度，致使無法選擇相應等級的醫(yī)療衛(wèi)生機構，存在典型的“醫(yī)—患委托代理”問題；二是患者無法全面了解每家醫(yī)療機構的服務能力，對就診機構的選擇很大程度上依賴有限的信息和直覺。此時，患者并不是嚴格的“經濟人”，為重獲健康，一般愿意支付更高的費用，因而患者通常選擇具備高水平衛(wèi)生技術人員的醫(yī)院。醫(yī)院的高級醫(yī)師越多，醫(yī)院的“虹吸”效應越大，所以即使是本該由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構問診的常見病、多發(fā)病，患者也通常到高等級醫(yī)院進行“越級診療”。在普通病診療方面，醫(yī)院的診治費用要遠高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，導致初級診療服務需求被提升至疑難雜癥需求，必然會增加醫(yī)療費用，導致“看病貴”。

其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院之間的物力資源配置失衡（）是導致“看病貴”的重要因素之一。個人層面和國家層面“看病貴”的結果均佐證了上述觀點，影響系數分別為0.208和0.980，且均通過了顯著性水平檢驗。根據國務院辦公廳出臺的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療服務功能定位以及分級診療的要求，患者就醫(yī)應堅持“小病在基層、大病進醫(yī)院、康復回基層”的原則。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位數占比越高，意味著基層醫(yī)療服務體系不斷強化，越有助于分級診療的實施，但是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的物力資源短板現(xiàn)象仍然存在?！?019 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據顯示，占總數94.7%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位數僅占18.5%，而占醫(yī)療機構總數3.4%的醫(yī)院的床位數占比高達78.0%。慢性病患者占用醫(yī)院醫(yī)療資源不愿去基層醫(yī)療衛(wèi)生機構康復，不僅增加了自身的醫(yī)療費用，而且可能會擠占疑難雜癥以及重癥患者的醫(yī)療資源，整體推升了國民的醫(yī)療費用，加劇“看病貴”問題。

最后，個人層面和國家層面“看病貴”的結果表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院之間的財力資源配置失衡（）的確加劇了個人和國家層面“看病貴”問題，影響系數分別為1.022和0.890。在財政補助方面，醫(yī)院有絕對的優(yōu)勢，《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，2015—2019 年醫(yī)院財政補助占比由43.5%上升為45.8%，遠高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財政補助占比（2015 年為32.3%，2019 年為31.9%）。醫(yī)院財政補助越多，醫(yī)療基礎設施越完善，越有利于提升其醫(yī)療服務能力，“虹吸效應”越明顯。除此之外，隨著醫(yī)療行業(yè)的市場化，為保證醫(yī)院能夠有足夠預算收入以便支撐其持續(xù)運轉，醫(yī)院的行為逐漸具有“經濟人”傾向，即憑借已有的優(yōu)勢條件，進行“越位治療”?！?019 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據顯示，占總數94.7%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的診療人次數占總診療人次數的比例為52.0%，占醫(yī)療機構總數3.4%的醫(yī)院提供的診療人次數占比達44.0%。與2018 年比較，醫(yī)院診療增加2.6 億人次，遠大于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療的增加幅度（1.2 億人次）。這必然會導致人均個人醫(yī)療支出和人均醫(yī)療總費用的提高。一方面，相對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務價格，大醫(yī)院提供醫(yī)療服務的費用更高，集中于大醫(yī)院就診自然會增加醫(yī)療費用；另一方面，輕重癥病醫(yī)療服務市場失衡會造成我國醫(yī)療資源利用的無效率，降低醫(yī)療行業(yè)的生產率，提高交易成本，最終會提高醫(yī)療服務成本，致使“看病貴”問題一直存在。

（二）異質性分析：基于地理區(qū)位視角

2016年國家衛(wèi)生健康委員會官網發(fā)布的《關于推進分級診療試點工作的通知》中提到4個“榜樣”，分別是上海市、廈門市、江蘇省和杭州市，均位于我國東部地區(qū)。地區(qū)經濟發(fā)展水平的不同會導致醫(yī)療技術水平、患者的觀念與意識、分級診療體系的推進程度等方面具有差異。鑒于此，本文借助雙向固定效應模型來檢驗省份的地理區(qū)位如何影響上文的結論?？紤]到整個國家層面醫(yī)療費用中的社會衛(wèi)生支出和政府衛(wèi)生支出部分的來源最終仍然是個人，本文在異質性分析中只考慮個人層面的“看病貴”問題。將30個省、自治區(qū)和直轄市按傳統(tǒng)的東、中、西部三個地區(qū)進行劃分，分析結果見表4。

由表4 結果可知，分級診療體系資源配置失衡導致“看病貴”的現(xiàn)象在東部地區(qū)最凸顯，在中西部地區(qū)并不完全顯著。在東部地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院間的人力資源配置失衡（）、物力資源配置失衡（）、財力資源配置失衡（）均顯著加劇了個人層面的“看病貴”問題，影響系數分別為0.833、0.222和0.192。中部地區(qū)人力資源配置失衡（）、物力資源配置失衡（）、財力資源配置失衡（）均對“看病貴”呈正向影響，但并未通過顯著性檢驗。在西部地區(qū)，衛(wèi)生技術人員配置失衡水平（）每提高1%，個人層面的“看病貴”顯著加劇1.112%；床位配置失衡（）程度越大，個人層面的“看病貴”問題越嚴重，影響系數為0.347，并且通過了1%水平下的顯著性檢驗。財力資源配置失衡（）對個人層面的“看病貴”的影響系數為正，但是并未通過顯著性檢驗。這也佐證了中國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置具有區(qū)域差異性的觀點。

表4 分級診療體系資源配置失衡對個人層面“看病貴”的影響：異質性分析

在中部地區(qū)，分級診療體系中資源配置失衡對個人層面的“看病貴”有正向影響，但不顯著，主要在于資源配置結構性失衡程度相對較弱。從資源配置失衡的結果來看，2009—2019 年中部地區(qū)醫(yī)院診療人次占比由30.7%上升至41.1%，低于東部地區(qū)（45.6%）和西部地區(qū)（43.9%），也低于全國平均水平（44.1%）。在西部地區(qū)，分級診療體系中醫(yī)療資源配置不均衡確實加劇了“看病貴”問題，但是原因與東部地區(qū)不完全相同。與東中部地區(qū)相比，西部地區(qū)經濟發(fā)展較為落后，人均可支配收入較少，患者更傾向于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。然而，醫(yī)療機構之間人力、物力、財力資源配置失衡，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構難以獲得優(yōu)質醫(yī)療資源，弱化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。新冠肺炎疫情也凸顯了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源匱乏、服務能力不足的問題。雖然西部地區(qū)的患者會首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力不足以支撐對患者的治療，患者被迫前往高等級醫(yī)院就診。相對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務價格，大醫(yī)院提供醫(yī)療服務的費用更高，集中于大醫(yī)院就診自然會增加醫(yī)療費用。財力資源配置失衡提升人均醫(yī)療總費用效應不顯著的原因可能是財政補助收入的增加減緩了財力資源的失衡程度。2018 年，西部地區(qū)陜西、甘肅、貴州、云南等多個省、自治區(qū)和直轄市獲得的提升醫(yī)療能力補助資金均超過1 億元，遠多于其他省、自治區(qū)和直轄市。2019 年，財政部下發(fā)68.8 億元資金給全國公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，用于加強公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，其中西部地區(qū)占比為63.46%。

（三）穩(wěn)健性檢驗

為了避免失衡指數計算的人力資源、物力資源和財力資源失衡程度存在測算誤差，下文通過替換核心解釋變量來檢驗分級診療體系資源配置失衡對“看病貴”的影響。此處采用泰爾指數測算分級診療體系中資源配置失衡水平，該指數由信息理論中的“熵”概念發(fā)展而來，被廣泛應用于測算差距。其中，人力資源指標仍進行質量調整。

表5 分級診療體系資源配置失衡對“看病貴”的影響：穩(wěn)健性檢驗

五、結論與政策建議

本文首先從理論層面闡釋了我國分級診療體系中三級醫(yī)療機構在業(yè)務上相互割裂，醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)“倒金字塔”結構；其次，從要素規(guī)模效應、交易成本效應兩方面闡釋分級診療體系資源配置失衡影響“看病貴”的機制；最后，從基于質量調整系數的人力資源配置失衡、物力資源配置失衡、財力資源配置失衡三方面構建量化我國分級診療體系資源配置失衡指標，實證檢驗了分級診療體系的資源配置失衡是否會導致“看病貴”。研究發(fā)現(xiàn)：第一，分級診療體系下的資源配置失衡的確加劇了“看病貴”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院間的衛(wèi)生技術人員配置失衡、床位配置失衡和財政補助失衡均顯著加劇了個人層面和國家層面的“看病貴”問題。這說明存在結構性資源配置失衡的分級診療體系無法緩解“看病貴”問題。第二，分級診療體系下的資源配置失衡對“看病貴”的影響具有差異性，東西部地區(qū)尤為凸顯，中部地區(qū)影響不顯著。一個可能的原因是，東西部地區(qū)分級診療體系資源配置失衡程度更高。基于以上研究結論，本文認為應從以下幾方面入手推進醫(yī)療資源優(yōu)化配置，從而緩解“看病貴”難題。

第一，加大對基層醫(yī)療機構資源分配的傾斜力度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推進合理有序的分級診療體系落地，切實緩解“看病貴”難題。首先，繼續(xù)為基層醫(yī)療機構人員創(chuàng)造“留得住”的環(huán)境。一方面，提高基層全科醫(yī)生的薪資待遇，完善全科醫(yī)生的職稱評審機制、健全績效考核機制，如根據全科醫(yī)生的工作性質與內容，按階段及時調整職稱評審依據與環(huán)節(jié)；另一方面，重視全科醫(yī)生的個人職業(yè)發(fā)展需求。根據全科醫(yī)生的個人需求，為其提供增強自身競爭力的學習機會，如外出培訓、攻讀學位以及交流進修等，不斷提高其知識與技術水平。其次，繼續(xù)深化完善基層醫(yī)療機構的基礎設施建設。政府應根據分級診療體系中關于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的定位和職責，加大財政扶持力度，繼續(xù)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設和發(fā)展提供必要的支撐。

第二，透過體制機制的創(chuàng)新緩解分級診療體系下的人力、物力和財力配置失衡，實現(xiàn)“金字塔”配置。首先，完善醫(yī)護人員的人事管理制度。一方面，醫(yī)護人員薪資待遇、職稱評審機制不再直接與醫(yī)療機構等級掛鉤，使衛(wèi)生技術人員不再受體制的束縛。推進實施等級醫(yī)院的醫(yī)生在基層醫(yī)療機構輪崗的制度，促進醫(yī)療資源的“下沉”，真正落實多點執(zhí)業(yè)、推動醫(yī)療人才自由流動；另一方面，加大基層醫(yī)療機構在用人選擇、收入分配等方面的自主權，充分調動醫(yī)療人員的積極性。其次，建立區(qū)域衛(wèi)生資源配置新機制。將區(qū)域資源配置與醫(yī)療服務機構服務能力、覆蓋人口數量、覆蓋人口的健康素養(yǎng)水平等指標相掛鉤，改變只依據醫(yī)療機構等級配置物力、財力等醫(yī)療資源的制度。

第三，以構建一體化的服務鏈為核心，推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，緩解分級診療體系下的人力、物力、財力配置失衡。在財政支持方面，充分發(fā)揮政府在公共衛(wèi)生服務支出方面的作用，逐漸取消收支兩條線。在績效考核機制方面，建立與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展相適應的績效考核機制，通過制定相適應的評價指標體系，如基層雙向轉診相關指標、醫(yī)療資源下沉指標等，監(jiān)測醫(yī)聯(lián)體的實施效果，真正實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。在平臺建設方面，重視數字化、信息化建設，創(chuàng)建醫(yī)療信息共享機制，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內就診信息實時采集與共享，暢通“雙向轉診”通道。