朱小麗，葛軍琴，夏海鷺，夏亞斌，姚銀春

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽 蕪湖 241001

近年來，隨著物質(zhì)文化生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)、作息規(guī)律也發(fā)生很大改變，肛腸疾病的患病率也呈逐年遞增趨勢［1］。結(jié)直腸癌的早期治療方式為根治性手術(shù)切除原發(fā)病灶，術(shù)后處理以腸造口為主。然而腸造口改變了正常的生理狀態(tài)，極大破壞患者自我形態(tài)，加之患者對疾病和腸造口知識的認知不足，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，增加腸造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，降低其生活質(zhì)量［2］。因此，臨床尋找有效的護理干預(yù)手段，以期提高患者對疾病的認知度，加強自我健康管理，對患者的生存預(yù)后和生活質(zhì)量改善均有積極影響。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人文關(guān)懷理念得到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注和重視，該理念注重通過護理手段幫助患者達到生理、精神、社會文化及靈性的健康［3］。情景體驗式訓(xùn)練是設(shè)定特定情境，通過演示實物、扮演角色等手段，讓受試者在特定場景下進行各項技術(shù)操作或事物處理，以提高受試者知識水平和能力的一種訓(xùn)練［4］。健康教育是結(jié)腸癌腸造口患者護理干預(yù)前的重要內(nèi)容之一，為增加健康教育的趣味性、參與性、互動性及實用性。近年來，筆者將人文關(guān)懷聯(lián)合情景體驗式健康教育應(yīng)用于結(jié)直腸癌造口患者63 例，探討其干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年1月至2019年12月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院就診的126 例結(jié)直腸癌腸造口患者，依照患者入院時間電腦生成隨機數(shù)字表，以1∶1 比例進行隨機分為對照組和觀察組，每組63 例。對照組中男36 例，女27 例；年齡25～69 歲，平均（54.87±7.87）歲；疾病分類：直腸癌40 例，結(jié)腸癌23 例；平均住院時間（15.43±3.01）天。觀察組中男38 例，女25 例；年齡24～70 歲，平均（55.02±7.59）歲；疾病分類：直腸癌42 例，結(jié)腸癌21 例；平均住院時間（15.36±2.89）天。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）接受腸造口手術(shù)者；2）臨床資料完整，能配合試驗要求開展試驗者；3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標準排除：1）合并精神系統(tǒng)疾病或認知功能障礙者；2）合并其他惡性腫瘤疾病者；3）合并血液系統(tǒng)疾病者；4）合并重要臟器器質(zhì)性病變者；5）合并凝血功能障礙者；6）預(yù)計生存期在3 個月以上者；7）臨床資料不完整，語言功能、聽力等障礙影響研究進展者。

1.4 干預(yù)措施對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，內(nèi)容涉及圍手術(shù)期基礎(chǔ)護理、常規(guī)健康教育、心理干預(yù)、造口常規(guī)護理、癥狀護理、藥物指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行人文關(guān)懷聯(lián)合情景體驗式健康教育。1）組建人文關(guān)懷健康教育小組：以護士長為組長，以工作經(jīng)驗豐富的主管護師為副組長，對全員進行人文關(guān)懷理念知識培訓(xùn)，注重整合醫(yī)療資源，將“以患者為中心”的護理服務(wù)理念貫徹于全程護理服務(wù)工作中，并為患者提供全過程、全面、多層次的醫(yī)療護理服務(wù)。2）整理宣教教程：由組長和副組長整理腸造口相關(guān)宣教教程，并以圖文、視頻及幻燈片（PPT）等形式展現(xiàn)，宣教內(nèi)容為造口周圍皮膚護理原則、造口周圍常見皮膚問題、預(yù)防性造口飲食指導(dǎo)、造口袋更換技巧、造口洗浴前后準備工作、注意事項及居家生活指導(dǎo)等。3）情景模擬訓(xùn)練：（1）心理理論干預(yù)：根據(jù)心理學(xué)理論充分理解患者不同時期的心理反應(yīng)，抱有同理心對待患者，理解患者的負性情緒，并根據(jù)患者不同心理狀態(tài)，選擇合適、恰當?shù)姆钦Z言和語言模式對其進行情景模擬式健康宣教。（2）讓病友們熱身交流10 min，并發(fā)放造口護理包給每位患者，營造人文關(guān)懷氛圍，并以親和、友愛的語氣和態(tài)度為患者詳細講解造口護理包的使用方法和具體內(nèi)容。（3）以PPT 形式為患者講解造口周圍皮膚護理知識、常見皮膚問題、飲食指導(dǎo)、注意事項，講解時間為15 min；以視頻形式為患者展示成功案例，以增加患者信心，提高其自我護理積極性；圖文并茂的講解造口生活指導(dǎo)，如穿衣、日?；顒?、社交管理等康復(fù)期日常生活技巧，以視頻形式展示造口護理包的解剖內(nèi)容、造口袋選擇、造口袋更換技巧、更換流程、洗浴前后準備工作，并以圖文形式展示造口周圍可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對管理方法，講解時間為30 min。（4）興趣活動和模擬訓(xùn)練：以宣教視頻所示內(nèi)容，對患者進行一對一指導(dǎo)，指導(dǎo)患者在腸造口模型上反復(fù)練習(xí)佩戴造口袋，并設(shè)定特定情景，如造口袋泄露、患者出現(xiàn)腹瀉等突發(fā)情況，考驗患者該如何處理，進行打分評估，并給予專業(yè)指導(dǎo)和意見，修正患者不正確做法和錯誤觀念，以強化患者的造口自我護理能力。

1.5 觀察指標

1.5.1 健康知識知曉度 采用腸造口健康知識調(diào)查表［5］對兩組患者進行健康知識度調(diào)查，內(nèi)容涉及造口評估（3個條目，共0～6分）、造口用具選擇（2 個條目，共0～4 分）、造口處理步驟（3 個條目，共0～6 分）及并發(fā)癥評估（2 個條目，共0～4分）共4 項內(nèi)容，10 個條目，依照患者知曉程度分為知曉、一般知曉及不知曉共3級，分別記為2、1、0分。本量表經(jīng)多位護理專家修改和評估，經(jīng)調(diào)查研究者逐條檢查，各項內(nèi)容的Cronbach’sa系數(shù)為0.76～0.81，具有良好信效度。共發(fā)放126分調(diào)查問卷，回收112份，不完整的14份問卷經(jīng)電話回訪補充完整，回收率100%。

1.5.2 自我效能表 應(yīng)用BEKKERS等［6］研發(fā)的造口患者自我效能量表（the stoma self-efficacy scale，SSES）對兩組患者的自我效能感進行評估，本量表涉及社交自我效能和造口照護自我效能共2 個維度，由28 個條目組成，還涉及保持活力效能、從事重體力活動效能、性生活滿意效能、性生活效能、飲食選擇效能及自我照護效能共6 個單獨條目，采用Linker 5 級評分法（1～5 分）評估調(diào)查對象對相應(yīng)條目的信心程度，分值在28～140分范圍內(nèi)，得分在65 分及以下提示為低水平自我效能，得分在66～102 分則提示在中等水平自我效能，得分在102 分以上提示在高水平自我效能。本量表中文版的自我效能總分和2 個維度的Cronbach’sa系數(shù)分別為0.97、0.97和0.89。

1.5.3 術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后造口感染、出血、狹窄及脫垂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料采用±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用構(gòu)成比、率表示，組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗或連續(xù)矯正χ2檢驗。統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗，差異顯著性水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 健康教育知識知曉度觀察組造口評估、造口用具選擇、造口處理步驟、并發(fā)癥評估等健康知識評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組健康教育知識知曉度比較（±s） 分

表1 兩組健康教育知識知曉度比較（±s） 分

組別觀察組對照組tP例數(shù)63 63造口評估5.12±0.56 3.98±0.68 10.272＜0.001造口用具選擇3.21±0.52 2.59±0.72 5.541＜0.001造口處理步驟5.25±0.42 4.32±0.66 9.436＜0.001并發(fā)癥評估3.55±0.41 2.89±0.62 7.048＜0.001

2.2 自我效能表評分干預(yù)后，兩組關(guān)于造口自理效能、保持活力效能、從事體力活動效能、性生活滿意效能、飲食選擇效能、自我照護效能評分及總分均顯著高于干預(yù)前（P＜0.05），觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我效能表評分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后自我效能表評分比較（±s） 分

注：a表示與同組干預(yù)前對比，P＜0.05

項目造口自理效能保持活力效能從事重體力活動效能性生活滿意效能性生活效能飲食選擇效能社交自我效能自我照護效能總分干預(yù)前觀察組（n=63）2.03±0.56 1.87±0.51 1.85±0.45 1.12±0.26 1.31±0.36 2.02±0.52 21.23±3.16 32.65±5.66 68.26±12.12對照組（n=63）2.06±0.58 1.89±0.49 1.83±0.46 1.16±0.28 1.33±0.34 2.06±0.53 21.25±3.21 32.81±5.71 68.56±12.05 t 0.295 0.224 0.247 0.831 0.321 0.428 0.035 0.158 0.139 P 0.768 0.823 0.806 0.408 0.749 0.670 0.972 0.875 0.889觀察組（n=63）3.78±0.98a 3.61±0.86a 3.45±0.79a 2.26±0.48a 2.49±0.42a 3.89±0.82a 34.26±5.66a 50.26±7.36a 103.26±18.26a干預(yù)后對照組（n=63）3.12±0.76a 3.02±0.67a 2.88±0.59a 1.82±0.32a 1.96±0.35a 3.18±0.75a 27.21±3.56a 41.36±6.25a 85.26±15.54a t 4.224 4.296 4.588 6.054 7.695 5.071 8.369 7.316 5.959 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%（4/63），其中造口感染1例，造口出血1例，造口狹窄1例，造口脫垂1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.98%（17/63），其中造口感染2 例，造口出血4 例，造口狹窄6 例，造口脫垂5 例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 人文關(guān)懷聯(lián)合情景體驗式健康教育能提高結(jié)直腸癌造口患者的健康知識掌握度和自我效能結(jié)直腸癌的患病率呈逐年遞增趨勢，腸造口患者數(shù)量也隨之增加。相關(guān)研究表明，提高腸造口患者的健康知識知曉度，有利于提高患者造口自我能力，促進其養(yǎng)成規(guī)律排便等健康行為［7-10］。而腸造口患者的健康知識知曉度與其年齡、閱歷、文化水平及婚姻狀況并無直接關(guān)聯(lián)，卻與健康教育的實施策略密切相關(guān)［11］。屈清榮等［12］報道，大部分術(shù)后造口患者的自我效能處于中低水平，自我效能低下可降低患者的康復(fù)信心、社交能力和自我照護能力，進而降低患者的生存質(zhì)量。而患者自我效能水平偏低的原因可能與社區(qū)資源利用、文化程度、應(yīng)對方式等有關(guān)，因此有效的健康教育利于患者的自我效能水平提高。近年來，護理管理模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會”模式轉(zhuǎn)變，更注重以患者的健康需求為中心，在護理全程中始終貫徹人文關(guān)懷，從患者生理、心理、社會及環(huán)境的全方位、多層次的需求出發(fā)，運用專業(yè)護理知識、護理技巧和高效干預(yù)措施進行干預(yù)，以減輕患者心理壓力，提高服務(wù)質(zhì)量［13］。

本研究將人文關(guān)懷理念結(jié)合情景體驗式的健康教育應(yīng)用于63 例結(jié)直腸患者的護理干預(yù)中。以尊重患者生存意義、生存價值、權(quán)利和需求為基礎(chǔ)，構(gòu)建人文關(guān)懷的住院氛圍。以親和、友愛的態(tài)度與患者建立信任關(guān)系，利于護理人員實施健康教育工作，消除患者的焦慮、抑郁等恐懼情緒，使其更加配合護理人員的工作，提高護理人員實施情景體驗式健康教育的工作質(zhì)量，利于患者對腸造口知識知曉度的提高。且情景體驗式健康教育通過設(shè)定特定情景模擬突發(fā)問題，不僅讓患者更深刻了解造口護理知識，還可提高其自信心，減少其自卑心理，利于其提高自我效能。

3.2 人文關(guān)懷聯(lián)合情景體驗式健康教育能減少結(jié)直腸癌造口患者的術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)文獻表明，由于腸造口自身疾病原因，加之手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)和造口護理專業(yè)護理水平參差不齊，致使腸造口早期并發(fā)癥的發(fā)生率可達16.3%～53.8%，不利于患者身心健康發(fā)展［14］。本研究實施人文關(guān)懷聯(lián)合情景體驗式健康教育后，提高了患者接納程度，利用人文關(guān)懷理念增強了患者的自我護理自信心，及時修正其錯誤做法和認知，有利于其造口自我護理能力的提高，減少結(jié)直腸癌造口患者的術(shù)后并發(fā)癥，此結(jié)果與向雙瓊等［15］和禹冰潔等［16］報道一致。

綜上所述，人文關(guān)懷聯(lián)合情景體驗式健康教育能提高結(jié)直腸癌造口患者的健康知識掌握度和自我效能水平，促進其養(yǎng)成健康行為習(xí)慣并提高其生存質(zhì)量，減少術(shù)后早期并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價值顯著，可積極推廣于康復(fù)護理領(lǐng)域。