張衛(wèi)平，吳銀亞，張超杰△，陳旭峰

1 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（無錫市太湖醫(yī)院）肛腸科 江蘇無錫 214100

2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（無錫市太湖醫(yī)院）消化內(nèi)科 江蘇無錫 214100

突發(fā)無痛性大量便血是肛腸科、消化內(nèi)科的常見急診，我們?cè)谠簝?nèi)急會(huì)診中發(fā)現(xiàn)該情況常見于長(zhǎng)期臥床的患者，且患者多伴有復(fù)雜、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，若突發(fā)大量便血，重者可危及生命，臨床處理較為棘手。本研究收集我院2010年1月至2020年12月診治的45例突發(fā)無痛性大量便血的臥床患者的臨床資料，作一回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本研究中，患者納入標(biāo)準(zhǔn)為便血量大于400 mL，臥床時(shí)間為7 d及以上，患者經(jīng)我科或消化內(nèi)科急（會(huì)）診處理，明確為直腸出血（出血部位距肛緣距離為2～12 cm），并排除局部手術(shù)相關(guān)出血。經(jīng)查閱病歷資料，2010年1月至2020年12月在我院接受診治且符合本研究納入條件的突發(fā)無痛性大量便血的臥床患者共45例，患者住院科室分布：神經(jīng)外科9例，老年科7例，ICU7例，骨科5例，胸外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科各3例，心內(nèi)科、普通外科各2例，內(nèi)分泌科1例。病因分布：糞性潰瘍26例，急性出血性直腸潰瘍綜合征（acute hemorrhagic rectal ulcer syndrome，AHRUS）15例，異物損傷2例，直腸憩室1例，直腸癌1例。其中，男性18例，女性27例；年齡41～92歲，平均年齡為（67.4±13.2）歲；臥床時(shí)間7～40 d，中位臥床時(shí)間為11（9，17）d；使用抗凝、抗血小板藥物（低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷）的有20例。

1.2 便血的臨床處理方法

患者檢查均在床邊進(jìn)行，包括直腸指診、肛門鏡檢查、電子結(jié)腸鏡檢查等。若出血部位位于直腸中下段，經(jīng)肛門鏡擴(kuò)肛后一般可明確，不能明確者行床邊電子結(jié)腸鏡檢查?；顒?dòng)性出血者，局麻下經(jīng)肛門予以縫合結(jié)扎；滲血者予以電刀電凝止血、蛇毒血凝酶灌腸或凡士林紗布填塞壓迫止血等。若出血部位相對(duì)較高，可在電子結(jié)腸鏡下行電凝止血、鈦夾夾閉等。

在糞性潰瘍患者中，12例采用電子結(jié)腸鏡下鈦夾夾閉止血，8例經(jīng)肛門縫合結(jié)扎止血，6例采用凡士林紗布填塞壓迫止血（或先行電子結(jié)腸鏡下電凝后壓迫止血）。在AHRUS患者中，5例采用電子結(jié)腸鏡下鈦夾夾閉止血，5例經(jīng)肛門縫合結(jié)扎止血，5例無明顯搏動(dòng)性出血者采用凡士林紗布填塞壓迫止血。異物損傷患者采用經(jīng)肛門縫合結(jié)扎止血。直腸憩室、直腸癌患者采用蛇毒血凝酶灌腸、凡士林紗布填塞壓迫止血。

出血控制后積極治療原發(fā)病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示；計(jì)數(shù)資料采用（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

（1）26例糞性潰瘍患者住院科室分布：老年科6例，神經(jīng)外科、ICU各5例，骨科3例，胸外科2例，消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、普通外科各1例?；颊吣挲g41～92歲，平均年齡為（68.3±14.6）歲。臥床時(shí)間7～40 d，中位臥床時(shí)間為12.0（9.0，19.3）d。使用抗凝、抗血小板藥物的有12例。其中，19例多發(fā)潰瘍，7例單發(fā)潰瘍。經(jīng)處理，26例出血完全控制，但有6例因多器官功能衰竭死亡。

（2）15例AHRUS患者住院科室分布：神經(jīng)外科4例，ICU、骨科、呼吸內(nèi)科各2例，老年科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、普通外科、內(nèi)分泌科各1例?；颊吣挲g42～79歲，平均年齡為（65.7±11.5）歲。臥床時(shí)間7～22 d，中位臥床時(shí)間為10（8，17）d。使用抗凝、抗血小板藥物的有7例。其中，6例多發(fā)潰瘍、9例單發(fā)潰瘍。經(jīng)處理，15例出血完全控制，但有9例因多器官功能衰竭死亡。

（3）2例異物損傷患者出血原因考慮分別為開塞露操作不當(dāng)（胸外科住院患者）、灌腸操作（神經(jīng)內(nèi)科住院患者，使用抗凝、抗血小板藥物）。經(jīng)處理，出血得以控制。

（4）1例直腸憩室患者為消化內(nèi)科住院患者，經(jīng)處理，出血得以控制。

（5）1例直腸癌患者為神經(jīng)內(nèi)科住院患者，經(jīng)處理，出血情況好轉(zhuǎn)，后由于直腸癌基礎(chǔ)疾病，患者家屬放棄進(jìn)一步治療，患者死亡。

2.2 附2例病例資料

（1）病例1：糞性潰瘍患者，女性，88歲，于老年科住院，出血量約600 mL，臥床時(shí)間為40 d，未使用抗凝、抗血小板藥物，止血方法是電子結(jié)腸鏡下電凝后予凡士林紗布填塞壓迫止血，電子結(jié)腸鏡下處理前后局部所見如圖1。

圖1 糞性潰瘍患者行電子結(jié)腸鏡下電凝前后

（2）病例2：AHRUS患者，女性，54歲，于神經(jīng)外科住院，出血量約500 mL，臥床時(shí)間為14 d，未使用抗凝、抗血小板藥物，止血方法是電子結(jié)腸鏡下鈦夾夾閉止血，電子結(jié)腸鏡下處理前后局部所見如圖2。

圖2 AHRUS患者行電子結(jié)腸鏡下鈦夾夾閉前后

3 討論

直腸出血是常見的臨床危急癥之一，但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)的流行病學(xué)資料。盡管大部分患者的出血會(huì)自行停止，并且預(yù)后良好[1-2]，但若發(fā)生于長(zhǎng)期臥床且基礎(chǔ)疾病較多的患者，病情則相對(duì)危重。在下消化道出血中，結(jié)直腸出血一般被認(rèn)為多見于腫瘤、缺血性腸炎、結(jié)腸憩室、血管畸形等[1]。在本研究中，臥床患者直腸出血的好發(fā)原因?yàn)榧S性潰瘍、AHRUS及異物損傷，且患者住院科室以神經(jīng)外科、老年科、ICU、骨科為多，我們認(rèn)為創(chuàng)傷應(yīng)激、便秘、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等是臥床患者直腸大量出血的重要誘因，其起初癥狀可能是少量便血，臨床上常常重視不足，誤認(rèn)為是痔出血，待大量出血時(shí)常伴有休克，情況緊急。

糞性潰瘍由于大量團(tuán)塊狀糞便積于直腸，長(zhǎng)時(shí)間不能排出，直腸壁壓力過大導(dǎo)致腸壁缺血形成，糞便嵌頓解除后壓力突然減小，短時(shí)間內(nèi)可大量出血。另外，此類患者發(fā)生糞便嵌頓后常常由于直腸充溢性失禁[3]，有少量稀便不自主排出，護(hù)理及治療過程中誤認(rèn)為有排糞，延誤了便秘的適時(shí)治療，導(dǎo)致直腸壓力越來越大，甚至導(dǎo)致直腸大量出血。對(duì)于臥床患者，由于高齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、活動(dòng)量減少等因素，直腸糞便嵌頓常有發(fā)生[4]。本研究結(jié)果顯示，糞性潰瘍病例占比最高（57.8%，26/45）。臥床患者若多日無排糞，輔助排糞后突發(fā)大量便血，應(yīng)考慮到該病的可能，可進(jìn)一步清除嵌頓糞便，予局部填塞壓迫、經(jīng)肛門縫合結(jié)扎或電子結(jié)腸鏡下進(jìn)行止血等處理。

AHRUS是存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者因直腸潰瘍導(dǎo)致的突發(fā)性、無痛性下消化道大出血，相對(duì)少見，但病情往往嚴(yán)重。有多位學(xué)者對(duì)該病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析[5-7]，發(fā)現(xiàn)該病多見于老年女性、長(zhǎng)期臥床患者，且患者多存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄒ彩菦Q定預(yù)后的主要因素），多合并低白蛋白血癥，內(nèi)鏡下多見潰瘍位于直腸末端，表現(xiàn)為淺的不規(guī)則或圓形潰瘍。有研究顯示，該病在亞洲人群中的發(fā)病率有增長(zhǎng)趨勢(shì)[8]，但國(guó)內(nèi)臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。AHRUS患者常由于營(yíng)養(yǎng)不良、經(jīng)口攝入不足、動(dòng)脈粥樣硬化、使用抗凝藥物等導(dǎo)致直腸潰瘍脆弱、難治[9]，治療上以局部針對(duì)性治療為主[5-6,10-11]，如電子結(jié)腸鏡下進(jìn)行鈦夾夾閉、電凝或局部填塞壓迫、縫合結(jié)扎等。需要注意的是，該病病灶周圍多無明顯器質(zhì)性病變，且接近齒狀線內(nèi)痔區(qū)域，電子結(jié)腸鏡檢查易漏診。對(duì)于存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的臥床患者，突發(fā)無痛性便血需要考慮該病的可能，并及早予以干預(yù)，同時(shí)積極控制原發(fā)病[7,11]。

開塞露操作不當(dāng)或灌腸操作，有損傷肛管、直腸黏膜而引發(fā)出血的可能，屬異物損傷導(dǎo)致的直腸出血[12-13]，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)2例此類患者。對(duì)于異物損傷，采用局部縫合結(jié)扎止血一般可有效控制。在臨床中，高齡患者、長(zhǎng)期臥床患者腹肌肌力減退及盆底松弛，直腸黏膜脫垂、直腸前壁緊貼于肛管上部，當(dāng)開塞露包裝瓶、灌腸管直接置入肛內(nèi)時(shí)，其頭端有直抵直腸前壁的可能，對(duì)于此類患者，應(yīng)密切關(guān)注前述操作后患者是否有局部出血，并及時(shí)予以處理。憩室病、腫瘤是老年人群大量便血的好發(fā)原因[14]，我們的研究中直腸憩室、直腸癌各有1例（患者年齡分別為69歲、81歲），予以蛇毒血凝酶灌腸、凡士林紗布填塞壓迫后出血得以控制、好轉(zhuǎn)。此外，目前關(guān)于結(jié)直腸憩室導(dǎo)致局部出血的研究相對(duì)較少[15-16]。我國(guó)面臨人口老齡化的發(fā)展現(xiàn)實(shí)，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，憩室病發(fā)病率或有上升趨勢(shì)。結(jié)直腸憩室出血的治療可先予以內(nèi)科治療及局部治療，出血多得以控制，反復(fù)出現(xiàn)的難治性憩室出血宜一般狀態(tài)糾正后進(jìn)行手術(shù)治療[1]。

本研究納入分析的樣本量較小，且所收集到的病例以神經(jīng)外科住院患者居多，這部分患者均接受了開顱手術(shù)（含2例長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)），對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果存在一定的影響，但對(duì)于突發(fā)無痛性大量便血患者，尤其老年臥床患者、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的臥床患者，仍要注意考慮糞性潰瘍、AHRUS的可能。臨床中應(yīng)對(duì)突發(fā)無痛性大量便血予以足夠重視，早期診斷、及時(shí)處理對(duì)患者的臨床轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。