郭校錫，鄧建中，林義辦，李朝陽，張梓朗

佛山市第一人民醫(yī)院肛腸外科 廣東佛山 528000

便秘的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的排糞困難、排糞不盡感或排糞次數(shù)減少。其中排糞困難包括糞便量少、干結(jié)及排糞費(fèi)時(shí)費(fèi)力，甚至需要用手法輔助排糞。排糞次數(shù)減少指每周排糞次數(shù)少于3次或長期無便意。便秘可分為結(jié)腸慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型便秘及混合型便秘這3種類型[1]。STC是常見的便秘類型之一，外科手術(shù)目前被認(rèn)為是一種有效的STC治療方式，其中全結(jié)腸切除術(shù)是最為常見的STC外科治療方式。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，目前已被廣泛應(yīng)用于胃腸道手術(shù)。筆者所在的研究團(tuán)隊(duì)于2016年運(yùn)用傳統(tǒng)經(jīng)腹壁切口取標(biāo)本的腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)治療STC，取得了滿意的效果[2]。在此基礎(chǔ)上，筆者所在的研究團(tuán)隊(duì)拓展運(yùn)用經(jīng)自然腔道取標(biāo)本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)治療26例STC患者，同樣取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年9月于佛山市第一人民醫(yī)院肛腸外科運(yùn)用經(jīng)直腸取標(biāo)本的腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)治療的26例STC患者的臨床資料，其中男性8例，女性18例；年齡25～63歲，平均年齡（43.8±5.6）歲；BMI 20.5～27.6 kg/m2，平均BMI（24.5±3.8）kg/m2。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均對(duì)手術(shù)知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于STC的診斷。（2）術(shù)前結(jié)腸傳輸試驗(yàn)提示結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長。（3）經(jīng)過2年及以上正規(guī)系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能差或合并其他全身性疾病不能耐受全麻腹腔鏡手術(shù)。（2）排糞造影或盆底四重造影提示合并出口梗阻。（3）合并結(jié)直腸器質(zhì)性疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前 術(shù)前1天全流質(zhì)飲食，同時(shí)白天輸注1 500 mL液體，避免發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散稀釋液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 手術(shù)過程 （1）腹腔鏡下游離結(jié)直腸：以傳統(tǒng)5孔法建立氣腹，腹腔鏡下游離結(jié)直腸。首先從游離直腸開始，游離出腸系膜下動(dòng)靜脈，可于邊緣血管弓內(nèi)側(cè)分支切斷血管后沿Toldt間隙游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜，向下游離至骶骨岬水平，向上游離結(jié)腸脾曲，從左向右切斷胃結(jié)腸韌帶，內(nèi)側(cè)游離橫結(jié)腸系膜，沿途結(jié)扎切斷中結(jié)腸血管；此時(shí)調(diào)換術(shù)者的位置，游離結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸及回盲部，內(nèi)側(cè)結(jié)扎切斷右結(jié)腸血管及回結(jié)腸血管，此時(shí)全部結(jié)腸及部分直腸、回腸已被游離。距腹膜返折上方10 cm處直乙交界處及距回盲部10 cm處小腸裸化腸管，分別以直線切割吻合器60#閉合離斷腸管，移除標(biāo)本。（2）經(jīng)直腸取標(biāo)本：以大量碘伏稀釋液沖洗遠(yuǎn)端直腸后充分?jǐn)U肛，再次切開遠(yuǎn)端腸管殘端，伸入卵圓鉗，把切除的結(jié)腸放入盆腔，經(jīng)遠(yuǎn)端腸管殘端置入標(biāo)本（圖1、圖2），用卵圓鉗經(jīng)肛門拖出標(biāo)本，標(biāo)本拖出部分后剪開腸管，置入負(fù)壓吸引裝置直達(dá)盲腸末端，吸凈標(biāo)本內(nèi)氣體，以方便標(biāo)本的完整取出（圖3）。（3）消化道重建：隨后經(jīng)肛門置入圓形吻合器25#砧座，再以直線切割閉合器60#閉合直腸殘端。用剪刀剪開末段回腸殘端，全腔鏡下以2#普尼零線于殘端邊緣縫合荷包，包埋圓形吻合器砧座并綁緊荷包線，經(jīng)肛門穿出圓形吻合器穿刺針，對(duì)合砧座并激發(fā)完成回腸、直腸端端吻合（圖4）。沖洗干凈腹盆腔后，放置盆腔引流管，術(shù)畢，切除的腸管常規(guī)送病理檢查。

圖1 將標(biāo)本置入遠(yuǎn)端腸腔

圖2 將切除標(biāo)本置入直腸腔

圖3 從肛門拖出標(biāo)本

圖4 腹腔鏡下腸管吻合

1.3.3 術(shù)后 術(shù)后予禁食、腸外營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第1天下床活動(dòng)，每天觀察排氣情況及腹部體征，術(shù)后無明顯引流液后拔除引流管，排氣后恢復(fù)進(jìn)食流食、半流食，進(jìn)食后無不適，排糞功能基本恢復(fù)正常時(shí)予出院。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切除腸管長度、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

（2）術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的吻合口漏、腹腔感染、腹瀉及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）術(shù)后病理情況。

（4）手術(shù)前后胃腸道生活質(zhì)量評(píng)分比較：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用胃腸道生活質(zhì)量評(píng)分（0～144分）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好。

（5）手術(shù)前后Wexner便秘評(píng)分及癥狀自評(píng)量表評(píng)分比較：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用Wexner便秘評(píng)分（0～30分）及癥狀自評(píng)量表評(píng)分（patient assessment of constipation symptoms，PAC-SYM；0～48分）評(píng)價(jià)患者的便秘情況，分?jǐn)?shù)越高代表患者便秘情況越嚴(yán)重。

（6）術(shù)后Wexner肛門失禁評(píng)分、Bristol糞便性狀分級(jí)評(píng)分：術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)術(shù)后肛門失禁情況、糞便性狀及排糞次數(shù)。其中采用Wexner肛門失禁評(píng)分（0～20分）評(píng)價(jià)術(shù)后肛門失禁情況；采用Bristol糞便性狀分級(jí)評(píng)分（0～7分）評(píng)價(jià)患者糞便性狀，評(píng)分越高代表糞便越稀、糞便越難自控、越容易出現(xiàn)失禁表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

26例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查檢出11例（11/26，42.3%）患者合并結(jié)腸粘連成團(tuán)、松弛下垂及冗長彎曲等解剖學(xué)異常，需同時(shí)松解腸粘連及固定下垂臟器。無手術(shù)死亡病例，無中轉(zhuǎn)開腹及改腹壁切口取標(biāo)本情況。手術(shù)時(shí)間220～300 min，平均手術(shù)時(shí)間為（240±34）min；術(shù)中出血量30～150 mL，平均術(shù)中出血量為（56±12）mL；切除腸管長度25～50 cm，平均切除腸管長度（30±12）cm；術(shù)后首次排氣時(shí)間2.8～4.7 d，平均術(shù)后首次排氣時(shí)間為（3.6±1.2）d；術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間3.5～5.0 d，平均術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間為（4.1±1.3）d；術(shù)后住院時(shí)間6～9d，平均術(shù)后住院時(shí)間為（7.9±2.1）d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后1個(gè)月，所有患者未發(fā)生吻合口漏及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有11例（42.3%）患者發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，排糞次數(shù)超過10次/d，給予腸道益生菌等治療后排糞次數(shù)逐漸減少，無因腹瀉出現(xiàn)嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡情況。3例患者（11.5%）發(fā)生術(shù)后粘連性腸梗阻，經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)支持及生長抑素等保守治療后緩解。

2.3 術(shù)后病理情況

所有病例切除的腸管均常規(guī)送術(shù)后病理檢查，結(jié)果回報(bào)腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞明顯減少12例（圖5），發(fā)生比例為46.1%（12/26）；2例患者腸壁呈纖維化改變。

圖5 腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少的典型病理改變（蘇木精—伊紅染色，×40）

2.4 手術(shù)前后胃腸道生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月，患者的胃腸道生活質(zhì)量評(píng)分為（91.5±9.6）分，高于術(shù)前的（56.4±8.0）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.254，P＜0.05）。

2.5 手術(shù)前后Wexner便秘評(píng)分及癥狀自評(píng)量表評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月，患者的Wexner便秘評(píng)分及PAC-SYM評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后Wexner便秘評(píng)分及癥狀自評(píng)量表評(píng)分比較分，±s

表1 手術(shù)前后Wexner便秘評(píng)分及癥狀自評(píng)量表評(píng)分比較分，±s

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2.6 術(shù)后Wexner肛門失禁評(píng)分、Bristol糞便性狀分級(jí)評(píng)分及排糞次數(shù)

術(shù)后3個(gè)月，患者的Wexner肛門失禁評(píng)分、Bristol糞便性狀分級(jí)評(píng)分及排糞次數(shù)均少于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后Wexner肛門失禁評(píng)分、Bristol糞便性狀分級(jí)評(píng)分及排糞次數(shù) ±s

表2 術(shù)后Wexner肛門失禁評(píng)分、Bristol糞便性狀分級(jí)評(píng)分及排糞次數(shù) ±s

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3 討論

隨著飲食習(xí)慣的改變及生活壓力的增加，便秘的發(fā)生率逐漸增加，我國成人慢性便秘的發(fā)生率為3%～20%，其中15%～42%為STC[3]。目前STC病因尚未完全明確，比較確切的病因?yàn)樯窠?jīng)傳導(dǎo)及神經(jīng)節(jié)發(fā)育異常（腸壁神經(jīng)節(jié)缺失或減少）[4]。本研究中腸壁神經(jīng)節(jié)減少發(fā)生比例為46.1%（12/26），2例患者出現(xiàn)腸壁纖維化改變。除病理學(xué)異常外，STC患者往往同時(shí)合并腸道解剖結(jié)構(gòu)異常，這些異常改變可通過術(shù)前影像學(xué)檢查檢出[5]。本研究中術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查共檢出42.3%（11/26）患者合并腸道解剖結(jié)構(gòu)異常，主要表現(xiàn)為結(jié)腸粘連成團(tuán)、松弛下垂及冗長彎曲等，這些解剖異常無疑給STC的治療帶來了困難。

目前STC的治療方式包括保守治療及手術(shù)治療這兩大類，手術(shù)方式主要有全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)及回腸造口術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)等。有學(xué)者認(rèn)為部分結(jié)腸切除及結(jié)腸次全切除因保留過多結(jié)腸或回盲瓣有增加復(fù)發(fā)率的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。而全結(jié)腸切除術(shù)顯著縮短了腸腔內(nèi)容物的傳輸時(shí)間，可明顯改善患者的便秘癥狀，有效率高，復(fù)發(fā)率低，是臨床最常用的STC的治療方式[8]。全結(jié)腸切除術(shù)可減少復(fù)發(fā)，但術(shù)后有可能出現(xiàn)腹瀉、肛門失禁等并發(fā)癥，這多與腸內(nèi)容物通過過快、肛門難以自控稀爛便有關(guān)[9]。本研究中，患者術(shù)后1周均有便頻情況，多以水樣便及稀爛大便為主，偶有失禁，經(jīng)治療后患者術(shù)后3個(gè)月的排糞次數(shù)明顯減少，肛門失禁及糞便性狀亦改善；其中有11例（42.3%）患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，排糞超過10次/d，給予腸道益生菌等治療后排糞次數(shù)逐漸減少，無因腹瀉出現(xiàn)嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡情況。此外，全結(jié)腸切除還易發(fā)生粘連性腸梗阻，可能與術(shù)式本身分離腸段多、創(chuàng)面大有關(guān)。在本研究中，3例患者（11.5%）發(fā)生術(shù)后粘連性腸梗阻，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相近[10]，均經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)支持及生長抑素等保守治療后緩解，無二次手術(shù)情況。

NOSES是近年來興起的微創(chuàng)手術(shù)方式，可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時(shí)間。本研究中所有患者的平均術(shù)中出血量為（56±12）mL，平均術(shù)后首次排氣時(shí)間為（3.6±1.2）d，平均術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間為（4.1±1.3）d，平均術(shù)后住院時(shí)間為（7.9±2.1）d，在一定程度減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時(shí)間，體現(xiàn)了NOSES的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道NOSES的腹腔感染率僅為2.1%，其安全性得到證實(shí)[11-12]。本研究中無吻合口漏及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥病例，但需要注意的是，NOSES過程需要切開腸管殘端，此時(shí)極有可能出現(xiàn)腸內(nèi)容物溢出導(dǎo)致腹腔污染，尤其對(duì)于那些對(duì)導(dǎo)瀉藥敏感性下降的便秘患者，術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及術(shù)中充分的消毒沖洗及阻隔尤為重要；此外，在拖出標(biāo)本時(shí)盲腸因本身較寬大及積氣往往難以拖出，因此我們的經(jīng)驗(yàn)是在部分腸管被拖出后于體外剪開腸壁，置入負(fù)壓吸引裝置直達(dá)盲腸，邊拖出邊吸凈盲腸內(nèi)的氣體，這樣有利于標(biāo)本的順利拖出。因此，操作技巧及團(tuán)隊(duì)合作是重要的條件，開展此類手術(shù)建議積累一定數(shù)量的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)治療STC的療效確切，術(shù)后患者排糞情況得到改善，生活質(zhì)量提高，具有一定的臨床推廣價(jià)值，但前提是需積累一定數(shù)量的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。