孫奕萱，徐陸欣怡，何 雪，張 璐，崔 丹

糖尿病是中國常見的慢性病，控制不佳易增加并發(fā)癥的發(fā)生風險和進展速度，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。藥物治療是控制血糖的關(guān)鍵，不同藥物的作用類型及藥物效果有所差別，藥物的合理選擇與使用極其重要。尤溪縣自2017年成為了包括糖尿病在內(nèi)的四大慢性病管理中心，逐步實現(xiàn)了慢性病患者的規(guī)范化管理。為了解尤溪縣醫(yī)院臨床治療糖尿病的藥物應(yīng)用情況，本研究分析尤溪縣糖尿病患者的用藥結(jié)構(gòu)及藥品利用情況，探討降糖藥的合理選用和醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理利用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究從醫(yī)院HIS系統(tǒng)收集2016—2020年尤溪縣醫(yī)院和尤溪縣中醫(yī)院的藥品采購清單和門診處方，主要包括以下信息：①藥品采購信息：藥品商品名、藥品通用名、藥品劑型、藥品數(shù)量、藥品金額、藥品采購時間、藥品編碼等；②藥品處方信息：藥品商品名、藥品通用名、藥品劑型、藥品數(shù)量、處方金額、患者適應(yīng)證等。本次共收集兩醫(yī)院2016—2020年各類別糖尿病藥品的采購記錄3 647條、門診確診為2型糖尿病患者處方161 852張。

1.2 統(tǒng)計指標

1.2.1 慢性病處方合理性

本研究在參考世界衛(wèi)生組織/合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（WHO/INRUD）醫(yī)療機構(gòu)和國內(nèi)常用的合理用藥指標的基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況選擇尤溪縣慢性病門診合理用藥的指標。包括：①平均單張?zhí)幏降乃幤贩N數(shù)=用藥品種數(shù)/處方總張數(shù)；②平均單張?zhí)幏浇痤~=所有處方金額/總處方數(shù)；③前十名單張?zhí)幏浇痤~最低值（元）；④前十名單張?zhí)幏浇痤~最高值（元）。

1.2.2 糖尿病用藥頻度、限定日費用及排序比分析

用藥頻度（DDDs）=藥品年銷售總量/該藥的每日規(guī)定劑量（DDD值）。限定日費用（DDDc）=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值。DDDs越小，患者的經(jīng)濟負擔較小。排序比=藥品采購金額排序/DDDs排序。比值接近1，表明同步性良好；比值＜1，表明藥品價位偏高；比值＞1，則表明價位偏低。

1.2.3 糖尿病用藥方案分析

藥物分類參考《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》，分析雙胍類、磺脲類、GLP-1受體激動劑（GLP-1-RA）、α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4）、格列奈類、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、噻唑烷二酮藥物（TZD）和胰島素九類糖尿病用藥。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究采用Stata 14.0運用頻數(shù)分析方法統(tǒng)計處方中每種用藥方案的應(yīng)用頻次，以及單張?zhí)幏狡骄痤~、最低值與最高值，運用Excel 2019軟件計算尤溪縣兩醫(yī)院糖尿病用藥的DDDs、DDDc和排序比。

2 結(jié)果

2.1 尤溪縣慢性病處方合理性分析

本次研究結(jié)果顯示，尤溪縣醫(yī)院糖尿病平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.31種，符合WHO的規(guī)定。2016—2020年，糖尿病處方平均費用在180.53元，糖尿病處方金額最高在1 950.4~2 755.63元，處方金額最低在0.03~0.16元。

2.2 尤溪縣2016—2020年糖尿病藥物DDDs、采 購金額及排序情況

2.2.1 糖尿病藥物DDDs分析

尤溪縣五年來用藥頻度前十位的用藥以胰島素、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑制劑和雙胍類為主，年均DDDs占比為89.97%，胰島素的使用頻度在所有藥品中始終位于前三，年均DDDs增長率為10%。α-葡萄糖苷酶抑制劑中阿卡波糖在2016年與磺脲類、雙胍類藥品相比使用頻度并不高。但是自2017年開始使用頻度一直位于榜首，年均DDDs增長率為393.54%?；请孱愃幬镏懈窳旋R特、格列美脲和格列吡嗪的DDDs占比從2016年的41.4%下降到2020年的11.5%。2018年GLP-1-RA首次出現(xiàn)在尤溪縣醫(yī)院的采購清單中，而SGLT-2i則于2019年開始被尤溪縣兩個醫(yī)院采購，在這兩類藥品出現(xiàn)之前，DPP-4使用頻度一直排名在最后。見表1和表2。

表1 2016—2020年尤溪縣醫(yī)院糖尿病藥物DDDs、采購金額及排序比

表2 2016—2020年尤溪縣醫(yī)院各大類糖尿病藥物DDDs和采購金額

2.2.2 糖尿病藥物采購金額情況

從采購金額來看，胰島素采購金額最大，采購金額占比均在50%左右，可能與本研究未將胰島素品種細化分析有關(guān)。口服降糖藥中，屬于α-葡萄糖苷酶抑制劑的阿卡波糖采購金額五年來位居第一，采購金額占比均在20%左右。二甲雙胍采購金額5年來基本維持在第8位，磺脲類藥物采購金額五年來一直位于第三，其中格列吡嗪、格列美脲采購金額排序五年來基本保持在第5位左右。

2.2.3 糖尿病藥物排序比情況

口服降糖藥的采購金額排序與DDDs排序比值介于0.33~3.5，格列齊特和二甲雙胍的比值在2左右，阿卡波糖的2016年比值為0.33，而自2017年開始排序比一直不變，格列吡嗪排序比5年來均＜1。

2.3 尤溪縣2016-2020年糖尿病用藥限定日費用情況

本研究中降糖藥的DDDc 值為0.11~10.23元，胰島素的DDDc值較口服降糖藥略高。結(jié)合表1和表3可以看出，用藥頻度前6位的口服降糖藥，限定日費用基本均在2元以下，其中，二甲雙胍以及磺脲類藥物中的格列齊特、格列美脲限定日費用較低，均在1元之下。用藥頻度位于末尾的幾類藥品中，DPP-4類藥品西格列汀、SGLT-2i類藥品達格列凈與恩格列凈的年均限定日費用在7元左右。2018年開始出現(xiàn)在尤溪縣醫(yī)院采購名單的GLP-1-RA類藥品利拉魯肽，年均限定日費用在33.18元，而2020年出現(xiàn)在尤溪縣醫(yī)院的GLP-1-RA類藥品艾塞那肽的限定日費用為371.46元。見表3。

表3 2016—2020年尤溪縣醫(yī)院糖尿病藥物限定日費用分析

2.4 尤溪縣2016—2020年糖尿病用藥方案分析

2016—2020年，尤溪縣兩家醫(yī)院用藥方案共有147種用藥組合。根據(jù)處方用藥方案頻數(shù)統(tǒng)計，胰島素一直是尤溪縣兩家醫(yī)院糖尿病治療方案的首選，使用比例為27.18%；磺脲類藥物單用、AGI類藥物單用或二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)用在尤溪縣糖尿病用藥方案中同樣占據(jù)主要位置，且常年保持穩(wěn)定。見表4。

表4 2016—2020年尤溪縣醫(yī)院糖尿病前十位用藥方案頻數(shù)統(tǒng)計及排序

3 討論

3.1 尤溪縣糖尿病門診處方符合合理用藥指標

平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)該項指標設(shè)置的目的是考察醫(yī)療機構(gòu)門診藥品基本使用情況、聯(lián)用情況及受疾病譜和疾病模式的影響。WHO規(guī)定亞非國家合理用藥標準是每張?zhí)幏?.3~3.8種，而根據(jù)發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理使用標準是平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6~2.8種。因此，尤溪縣醫(yī)院糖尿病患者門診處方均符合WHO規(guī)定。

處方平均費用用于衡量藥費開銷，反映藥品的可負擔性。2016—2020年糖尿病處方平均費用均低于上海二級醫(yī)療機構(gòu)的糖尿病處方平均費用[8]，考慮近幾年的物價水平和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，該處方費用水平較為合理。

從DDDs來看，本研究中尤溪縣糖尿病用藥與《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》（下稱糖尿病指南）提出的建議基本相符。本研究發(fā)現(xiàn)，α-糖苷酶抑制劑使用率逐漸上升，2017—2020年DDDs在所有糖尿病用藥中占比達50%以上，且逐年上升，這一結(jié)果與日本相關(guān)研究相似[11]，也與國內(nèi)宋捷（2020）[11]發(fā)現(xiàn)α-糖苷酶抑制劑成為繼二甲雙胍、磺脲類藥物之后的第三大主流用藥相符。

3.2 整體用藥結(jié)構(gòu)平穩(wěn)，但用藥方案有待進一步優(yōu)化

尤溪縣2016—2020年糖尿病用藥方案與國內(nèi)糖尿病指南，以及國際糖尿病聯(lián)合會2017年關(guān)于2型糖尿病管理的臨床實踐建議保持一致，但在某些藥物的使用上仍待進一步優(yōu)化。磺脲類藥物使用不當會導致低血糖、體重增加等不良反應(yīng)[6]，宋捷（2020）[11]研究發(fā)現(xiàn)美國磺脲類藥物使用率從38.8%下降到30.8%，同樣也證明磺脲類藥物的使用有待進一步考慮。盡管磺脲類藥物近幾年在尤溪縣使用頻度上有所下降，但仍是其糖尿病用藥的主流方案之一。

目前，國外糖尿病指南如2021年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準和2019年EASD糖尿病管理指南在藥物聯(lián)用方案中更推薦DPP-4i、GLP-1 RA、SGLT2i，而尤溪縣對這幾類藥物的使用才剛開始，未來在糖尿病藥物使用方面應(yīng)根據(jù)患者的本身病程和合并癥情況更合理地選用藥物。

3.3 糖尿病新型藥物費用較高，三明市綜合醫(yī)改仍需繼續(xù)推進

三明市綜合醫(yī)改自2016年進入治未病大健康階段，針對醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥各方面都有更進一步的措施，如2015年免費用藥政策、2016年第三次藥品聯(lián)合限價采購措施和2017的慢性病管理中心成立等，在本研究中，尤溪縣用藥頻度排名靠前的口服降糖藥品的限定日費用均處于中下水平，說明尤溪縣臨床使用頻繁的藥品，費用相對不高。但一些新型糖尿病用藥，如GLP-1-RA、SGLT2i等，其限定日費用仍然較高，針對三明綜合醫(yī)改，應(yīng)該推出更多的保障措施來促進降糖藥的合理選用和醫(yī)藥衛(wèi)生資源更合理利用。