一、問(wèn)題聚焦

抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用的各種抗生素、磺胺藥、異煙肼等化學(xué)藥物，即抗菌藥物包括抗生素和人工合成抗菌藥。 世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示， 中國(guó)住院患者抗菌藥物使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用兩種以上抗菌藥物的占58%?？咕幬锏慕o藥途徑主要有靜脈給藥、肌內(nèi)注射、口服3種，其中靜脈輸注抗菌藥物最常見(jiàn)。 護(hù)士是靜脈輸注抗菌藥物的具體實(shí)施者，而實(shí)施方法的正確與否會(huì)對(duì)藥效產(chǎn)生影響[1]。

預(yù)防性抗菌藥物靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1h 內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥[2];配置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)影響抗菌藥物的穩(wěn)定性及效價(jià)[3];輸注間隔時(shí)間不合理，會(huì)產(chǎn)生耐藥性[4];而合理使用抗菌藥物可有效降低術(shù)后感染，提高治愈率[5]

對(duì)照規(guī)范和文獻(xiàn)，回顧2021年上半年質(zhì)量督查情況發(fā)現(xiàn)靜脈輸注抗菌藥物的現(xiàn)存問(wèn)題有：預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間不規(guī)范;藥物配置過(guò)程中溶媒使用不當(dāng)，藥物損失，藥物稀釋后放置時(shí)間不合理;給患者輸注抗菌藥物過(guò)程中輸液速度單一或過(guò)快，給藥間隔時(shí)間不合理。

分析管理中存在的問(wèn)題：1.質(zhì)控體系存在缺陷，標(biāo)準(zhǔn)分散在不同的質(zhì)控組內(nèi)，無(wú)專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)抗菌藥物規(guī)范給藥管理小組。2.環(huán)節(jié)管理不夠完善，缺乏有效的分析及措施落實(shí)。3.醫(yī)護(hù)人員及信息系統(tǒng)對(duì)規(guī)范給藥的時(shí)間敏感性低。為規(guī)范抗菌藥物的給藥，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，護(hù)理部將“提高抗菌藥物給藥規(guī)范率”作為2021年質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

二、成立護(hù)理質(zhì)量管理改進(jìn)小組

護(hù)理部于2021年8月成立質(zhì)量改進(jìn)小組：組長(zhǎng)：薛麗娟，副組長(zhǎng)：鄒黎麗，組員：薛敏霞、羅琦、黃曉芳、湯慧紅、羅琴、冷燕俠、李波。

三、現(xiàn)狀與原因

護(hù)理部組織小組成員制定了抗菌藥物給藥規(guī)范缺陷項(xiàng)目查檢表，并于2021年8月23日-9月3日對(duì)全院26個(gè)臨床科室進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

得出抗菌藥物給藥規(guī)范率（%）為69.69%。

計(jì)算公式：抗菌藥物給藥規(guī)范率（%）=查檢合格條目數(shù)/查檢總條目數(shù)*100%

具體分析如下：

（一）確定改善重點(diǎn)：

1、術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的輸注時(shí)機(jī)不規(guī)范

2、抗菌藥物輸注間隔時(shí)間不規(guī)范

3、抗菌藥物配置不規(guī)范（未現(xiàn)配現(xiàn)用）

抗菌藥物規(guī)范給藥中存在的問(wèn)題改善前查檢匯總表

（二）目標(biāo)設(shè)定：

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值

=現(xiàn)況值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×圈能力

=69.69% +30.31%×84.38%×74.40%）

≥88.72%

至2022年1月，抗菌藥物給藥規(guī)范率≥88.72%

四、解析

質(zhì)量改善小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴對(duì)重點(diǎn)改善重點(diǎn)進(jìn)行原因分析，形成魚(yú)骨圖，并圈選出要因，具體見(jiàn)下圖：

綜合以上分析，得出給藥規(guī)范率低的要因?yàn)椋?/p>

1、缺乏統(tǒng)一管理機(jī)制

2、培訓(xùn)不到位，缺乏規(guī)范給藥相關(guān)知識(shí)

3、信息系統(tǒng)支持不完善

五、擬定對(duì)策-整合對(duì)策

1、完善質(zhì)控體系，實(shí)行統(tǒng)一管理

2、加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范配置輸注

3、優(yōu)化信息系統(tǒng)，建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)

六、對(duì)策實(shí)施方案

對(duì)策一：完善質(zhì)控體系，實(shí)行統(tǒng)一管理

要因：對(duì)全院抗菌藥物規(guī)范給藥缺乏統(tǒng)一的管理機(jī)制

實(shí)施辦法：

1.修訂抗菌藥物規(guī)范給藥相關(guān)流程規(guī)范

2.制定抗菌藥物規(guī)范給藥各個(gè)環(huán)節(jié)考核標(biāo)準(zhǔn)

3.將抗菌藥物規(guī)范給藥納入液體藥品質(zhì)控管理小組，季度匯總分析

4.將各科的給藥規(guī)范率與護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理考核掛鉤

5.由藥劑科管理部門(mén)制訂抗菌藥物配制手冊(cè)，方便護(hù)理人員掌握和應(yīng)用

對(duì)策二：加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范配置輸注

要因：培訓(xùn)不到位，缺乏規(guī)范給藥相關(guān)知識(shí)

1.對(duì)各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行抗菌藥物規(guī)范給藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核

2. 對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥知識(shí)培訓(xùn)及考核

3. 在靜脈藥物配制中心（PIVAS）完成抗菌藥物配置

對(duì)策三：優(yōu)化信息系統(tǒng)，建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)

要因：信息系統(tǒng)支持不完善

實(shí)施辦法：

1.信息系統(tǒng)升級(jí)，PDA掃碼設(shè)置對(duì)給藥間隔時(shí)間不符做攔截警告

2.建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)，利用信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)

3.優(yōu)化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)掃碼記錄配置時(shí)間

4.PIVAS系統(tǒng)與預(yù)約檢查系統(tǒng)對(duì)接，配置避開(kāi)檢查時(shí)段

七、檢查反饋（Check）

通過(guò)一系列的措施落實(shí)，對(duì)抗菌藥物給藥情況再次進(jìn)行查檢，最終得到的規(guī)范率為90.22% ，超過(guò)了預(yù)期目標(biāo)，成效顯著。

八、標(biāo)準(zhǔn)化

（1）質(zhì)控管理小組成立，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理

（2）將抗菌藥物配置規(guī)范率、抗菌藥物輸注規(guī)范率、術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物規(guī)范給藥率列入2022年護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（3）全院修訂了藥物配置和使用時(shí)間的規(guī)定，靜脈用藥配置流程、靜脈輸液流程

（4）將抗菌藥物規(guī)范給藥標(biāo)準(zhǔn)納入專(zhuān)項(xiàng)考核表中，定期考核匯總分析

（5）將藥物知識(shí)培訓(xùn)列入新職工崗前培訓(xùn)計(jì)劃

（6）信息系統(tǒng)配套升級(jí)

相比于有形成效，無(wú)形成果更是顯著。在PDCA循環(huán)管理運(yùn)用中，質(zhì)量改善小組成員通過(guò)各種質(zhì)量管理工具的運(yùn)用，使全院的抗菌藥物使用規(guī)范率有了明顯提高。當(dāng)然，在改善過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性抗菌藥物的給藥時(shí)間還與醫(yī)生有關(guān)聯(lián)，需聯(lián)合醫(yī)生一起進(jìn)行改進(jìn)，故將提高術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的規(guī)范使用作為下期改善的主題。

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