梁雅慧 馬小雨 高李 任永變

一、病例摘要

患者女，26歲，因“停經(jīng)32+2周，要求住院觀察”于2020年11月24日來我院?；颊咴性缙谝颉跋日琢鳟a(chǎn)”口服保胎藥物治療2周，孕中期無不適。孕期產(chǎn)前檢查示：B超+NT、無創(chuàng)DNA、系統(tǒng)B超未見明顯異常，糖耐量實驗未做。住院前未口服相關(guān)降壓藥物，孕前血壓波動于160/90-100mmHg，孕期血壓波動于170-180/100-110mmHg，期間行眼底檢查無異常。1月前產(chǎn)檢測血壓200/110mmHg后以“原發(fā)性高血壓”之主訴于我院住院1周，期間給予降壓、解痙、促胎肺成熟等對癥治療，血壓波動于108-208/98-127mmHg，在院期間患者訴無不適，血壓降至正常范圍時感頭暈不適明顯，入院時尿蛋白（+），24小時尿蛋白定量749.7mg/24h、尿微量白蛋白253.38mg/L，經(jīng)解痙、促胎肺成熟治療3天后，腎血流B超示：左腎積水（左腎腎盂分離約1.8cm），血流未見異常，心臟B超示：靜息狀態(tài)下，室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能降低，收縮功能正常;彩色血流未見明顯異常，心電圖示：竇性心律，左心室高血壓、左心房負(fù)荷加重;眼科會診后考慮：高血壓視網(wǎng)膜病變（輕度），再次行24小時尿蛋白定量579.5mg/24h、尿微量白蛋白234.63mg/L，患者及家屬要求出院。出院后患者繼續(xù)監(jiān)測血壓，口服降壓藥物。4天前測得24小時尿蛋白定量1909.66mg/24h、尿微量白蛋白456.31mg/L。今來我院，要求住院觀察。入院時測血壓180/117mmHg，尿常規(guī)示：尿蛋白（2+），產(chǎn)科B超示：單胎頭位，活胎，雙頂徑7.7cm，股骨長5.9cm，腹圍28.5cm，羊水指數(shù)15.0cm，胎盤功能Ⅰ級，宮底部胎盤。頸動脈血管B超示：左側(cè)椎動脈起始段斑塊形成。患者訴無明顯自覺癥狀，考慮患者血壓較前升高，遂繼續(xù)給予降壓、解痙、促胎肺成熟等對癥治療，待促胎肺成熟后盡快終止妊娠。經(jīng)積極治療后，患者要求出院后上級醫(yī)院就診。3月后電話隨訪，患者訴孕34周就診于上級醫(yī)院，給予降壓、解痙、促胎肺成熟等對癥治療后孕35周已行剖宮產(chǎn)術(shù)，現(xiàn)有1子體健，術(shù)后至今未規(guī)律監(jiān)測血壓，血壓波動于160/100-110mmHg，口服硝苯地平1片，1次/日，1月后自行停藥。

患者12歲無意測血壓180-200/110-120mmHg，發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，隨后在西安唐都醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院住院檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎動脈輕度狹窄，予以擴張手術(shù)及口服美托洛爾一年后血壓降至160-180/90-100mmHg，因無不適癥狀，遂予一年后停藥，不影響日常生活工作。

二、討論

妊娠期高血壓疾病是全球孕產(chǎn)婦死亡相對重要的原因之一，其對孕產(chǎn)婦的孕期及產(chǎn)后有較大的影響，同時也對新生兒造成一定不良的妊娠結(jié)局。通過與第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》及林琳等研究對比，因該病人于幼時已出現(xiàn)高血壓，孕前患者血壓維持于160/90-100mmHg，未口服降壓藥物，孕期血壓維持于170-180/100-110mmHg，且已出現(xiàn)蛋白尿，故屬于慢性高血壓并發(fā)子癇前期。

妊娠期高血壓疾病病人的降壓標(biāo)準(zhǔn)是一個相對重要的問題，根據(jù)汪文月等得出降壓標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)有無靶器官受損。根據(jù)王小蘭等研究得出未嚴(yán)格控制血壓是不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險因素，對于非重度慢性高血壓患者，血壓控制在不超過130/80mmHg會明顯降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。2021年《妊娠期血壓管理中國專家共識》指出，當(dāng)慢性高血壓患者妊娠期的診室血壓≥140/90 mmHg，應(yīng)啟動降壓治療，降壓目標(biāo)值為診室血壓不低于110-130/80-85 mmHg;慢性高血壓患者的首選降壓藥物為拉貝洛爾和（或）硝苯地平控釋片。

關(guān)于對慢性高血壓終止妊娠的時機，《妊娠期血壓管理中國專家共識》指出，若慢性高血壓合并妊娠患者血壓嚴(yán)格控制，無明顯母兒并發(fā)癥的情況下，建議妊娠至37周以后;若慢性高血壓并發(fā)子癇前期患者出現(xiàn)了血壓升高至難以控制，遠(yuǎn)超出妊娠前基礎(chǔ)血壓，或出現(xiàn)了子癇、胎兒窘迫的不良妊娠結(jié)局，則應(yīng)迅速控制母體狀況維持一個平穩(wěn)的狀態(tài)后立即終止妊娠。該患者在我院及外院先后給予3次降壓、解痙、促胎肺成熟等對癥治療后，考慮患者自身血壓較高，雖患者自身無任何不適癥狀，但第一次入院期間輔助檢查結(jié)果顯示患者心腎功能均有病變，且高血壓視網(wǎng)膜病變輕度，不排除母兒現(xiàn)在存在隱匿性病變，孕35周終止妊娠。

妊娠期高血壓疾病患者一般于產(chǎn)后42天血壓恢復(fù)至正常，部分病人產(chǎn)后未恢復(fù)則會形成慢性高血壓，需要長期口服降壓藥物。陳玉嬌等研究中指出表明妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦產(chǎn)后血壓水平是否恢復(fù)主要受年齡≥35歲、有高血壓家族史、妊娠期間情緒狀況、妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度等因素影響，臨床需予以高度重視。對于該患者，電話回訪中得知患者術(shù)后口服一月降壓藥后自行停止，現(xiàn)血壓基本維持于妊娠前血壓，但不排除患者下次妊娠時再次并發(fā)子癇前期，應(yīng)建議該患者下次妊娠時，孕前、孕期、產(chǎn)后均應(yīng)高度重視，加強妊娠管理，以期降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生。

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