羅振宇

2005年3月，37歲的伊萊恩去醫(yī)院做鼻竇手術(shù)。這是一個(gè)小手術(shù)，主刀醫(yī)生有30多年的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，麻醉師也有16年的工作經(jīng)驗(yàn)，事先沒(méi)人覺(jué)得這會(huì)出什么問(wèn)題。

可問(wèn)題還真出現(xiàn)了——麻醉中伊萊恩突然停止了呼吸，主刀醫(yī)生趕緊給伊萊恩戴所謂的“喉罩”，從喉嚨中插入氧氣管，可怎么插也插不進(jìn)去。試了幾次，伊萊恩的情況越來(lái)越危急。這時(shí)可以切開(kāi)氣管，從脖子把氧氣管接進(jìn)去。護(hù)士跟主刀醫(yī)生說(shuō)，切氣管的設(shè)備都已準(zhǔn)備好了。

主刀醫(yī)生不甘心，說(shuō)：“讓我再試試?！?/p>

他又試了幾次，還是不成功。這時(shí)抬頭一看，壞了，時(shí)間已過(guò)了20分鐘。再切開(kāi)伊萊恩的氣管，已經(jīng)來(lái)不及了，缺氧時(shí)間太長(zhǎng)，伊萊恩的大腦已遭破壞，成了植物人。

這是一個(gè)事故，我們?cè)僦v另一個(gè)事故。1978年12月，美國(guó)聯(lián)合航空公司173號(hào)航班從紐約起飛，要在波特蘭市降落。

降落前，在放起落架時(shí)，突然傳出一聲巨響，發(fā)生劇烈震動(dòng)，指示燈顯示，前起落架沒(méi)放下。機(jī)長(zhǎng)反應(yīng)很快，馬上把飛機(jī)拉起來(lái)，一邊在機(jī)場(chǎng)上空盤(pán)旋，一邊想辦法。機(jī)械師提醒他說(shuō)，飛機(jī)只剩5%的油。機(jī)長(zhǎng)很有經(jīng)驗(yàn)，說(shuō)5%的油至少還能飛15分鐘，當(dāng)務(wù)之急是搞清楚起落架究竟放下沒(méi)有。對(duì)機(jī)長(zhǎng)這樣的老手來(lái)說(shuō)，起落架沒(méi)放下，他照樣能安全降落，但他不想冒險(xiǎn)。

飛機(jī)不斷盤(pán)旋，機(jī)長(zhǎng)不斷想辦法，正琢磨著，一看表：壞了，15分鐘時(shí)間到了。結(jié)果飛機(jī)墜毀，好在機(jī)長(zhǎng)技術(shù)高超，實(shí)施了迫降，只有10人遇難，但這也是一次重大空難。這兩樁意外事件發(fā)生在不同領(lǐng)域，但有很多共同點(diǎn)，比如都是老手翻車，都屬于低概率事件。

兩樁事件有一個(gè)最大的不同點(diǎn)，航空業(yè)有強(qiáng)制規(guī)定，所有飛機(jī)上必須備上兩個(gè)黑匣子，它會(huì)將全部操作過(guò)程記錄下來(lái)，而手術(shù)室則沒(méi)有這個(gè)規(guī)定。

通過(guò)對(duì)173號(hào)航班的黑匣子進(jìn)行分析，專家們發(fā)現(xiàn)一個(gè)重大問(wèn)題：人在緊急狀態(tài)下，會(huì)感到時(shí)間變慢，操作者覺(jué)得時(shí)間足夠，可事實(shí)上時(shí)間已經(jīng)耗盡。

這不是操作者的問(wèn)題，這是人性的缺陷，訓(xùn)練恐怕也解決不了。航空公司為此專門(mén)設(shè)計(jì)了一個(gè)“四步提醒制度”。

如果套用到第一個(gè)手術(shù)室的案例中，即：

第一步是提醒，護(hù)士對(duì)主刀醫(yī)生說(shuō)：“有沒(méi)有別的解決方案？”

第二步是提警報(bào)，“病人狀況惡化，也許該實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)”。

第三步是挑戰(zhàn)，“再不切開(kāi)氣管，病人會(huì)死亡”。

第四步是嚴(yán)重警告，“我要叫急救隊(duì)來(lái)切開(kāi)氣管了”。

既然直覺(jué)不可靠，那就只能依靠工具。

早期美國(guó)航空學(xué)校學(xué)員的死亡率一般能達(dá)到25%，可如今全球每年因空難死亡的人不過(guò)三四百，每百萬(wàn)人中只占0.23%。

航空業(yè)為什么能有效地降低事故率？因?yàn)橥ㄟ^(guò)黑匣子，他們總結(jié)出大量經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并通過(guò)幾千條規(guī)程貫徹到具體操作中。自1978年的173號(hào)航班后，再?zèng)]有民航客機(jī)因機(jī)長(zhǎng)忘了油料耗盡而墜毀，這就是進(jìn)步。

當(dāng)然，能不能將醫(yī)療和航空簡(jiǎn)單類比，我回答不了這些專業(yè)問(wèn)題。我想提醒的只是，黑匣子對(duì)現(xiàn)代人來(lái)說(shuō)非常重要，我們應(yīng)該擁有黑匣子思維。

事實(shí)證明，沒(méi)有參照系，不經(jīng)試錯(cuò)，我們就不可能取得任何進(jìn)步。

檢討錯(cuò)誤、反省自己，這是理性給予人類的最好禮物，作為人，我們應(yīng)該珍惜每一次錯(cuò)誤，并通過(guò)清晰的參照系，不斷修正自己的行為。

（田龍華摘自《領(lǐng)導(dǎo)文萃》2022年第5期）